陈慧颖，王尊宪，窦鹏挥，高萱，宋德旭
微波消融治疗肺癌1例
陈慧颖，王尊宪，窦鹏挥，高萱，宋德旭
佳木斯大学附属第一医院肿瘤综合科，黑龙江佳木斯 154003
肺癌的发生率和病死率在全球范围内不断上升，对患者的生命健康和生活质量造成极大危害。手术切除仍是治疗肺癌的重要手段，但由于心肺功能差、高龄、合并症较多或对麻醉药物过敏等因素，部分患者无法完成手术治疗。随着医疗技术的进步，微波消融成为一种合适的治疗方法，且疗效显著。本文报道1例CT引导经皮微波消融治疗的肺癌患者，术后成功消融，并获得较长的无进展生存期。
肺癌；
电子计算机断层扫描仪；
微波消融
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是主要的死亡原因之一，肺癌患者的平均5年生存率不到20%[1]。肺癌的治疗在过去20年里经历了实质性的变化，从开放性手术切除、电视辅助胸腔镜手术、立体定向放射治疗到图像引导下热消融治疗。热消融治疗作为介入手术的一种，包括射频消融术（radiofrequency ablation，RFA)、微波消融术（microwave ablation，MWA）和冷冻消融术等，其中MWA是继手术、放化疗之后的一种新型治疗手段。
MWA系统有两种不同的输出频率，915MHz或2450MHz，由于后者升温更快、消融直径更大，在我国上市的6种不同MWA均使用2450MHz。MWA属于局部治疗，它采用CT等影像学技术定位，将消融针直接穿刺到肿瘤部位。微波主要指频率300MHz～300GHz、波长1mm～1m的高频电磁波，交替的微波辐射导致极性水分子的高速旋转，使肿瘤中心快速升温，高于60℃的温度使肿瘤细胞中的蛋白质产生不可逆性损害或凝固变性和坏死，肿瘤周围血管凝固，从而阻碍肿瘤的血供，抑制扩散和转移，达到“烧死”癌细胞的目的[2-4]。MWA是一种创伤小、费用低、耐受性良好的技术。
2020年9月4日，佳木斯大学附属第一医院肿瘤综合科收治一名57岁女性患者。该患者无吸烟史和临床症状。2年前体检时胸部CT提示：左下肺结节灶直径约1.2cm，未予治疗，期间定期检查胸部CT，结节缓慢增大。2020年8月18日复查胸部CT，提示结节灶较前明显增大。
入院后予完善相关检查，胸部CT提示：左肺下叶结节大小为2.0cm×1.5cm×1.4cm，形态不规则，边缘有毛刺及分叶征，有血管通过，增强扫描结节轻度强化，高度怀疑恶性，建议行CT引导下肺穿刺活检术，同时行细胞学检查。鉴于该患者多年前行剖宫产手术时曾有麻醉药物过敏史，故极度抗拒麻醉及手术治疗。经多学科会诊讨论后，患者于2020年9月9日接受CT引导下局部浸润麻醉穿刺活检取病理，同步行消融治疗。9月11日病理报告回报：结合免疫组织化学结果符合腺癌，局部伴黏液分泌。免疫组化结果：TTF-1（+），Napsin-A（+），CK7（+），CK20（-），CDX-2（-），CK5/6（浆+），P63（-），Ki67（约5%+）。术前、术中、术后CT图像见图1～3。
整个消融过程10min，期间患者生命体征稳定，无气胸、大咯血、胸腔积液等不良反应。术后4h患者即可下床活动；
术后24h CT显示“煎蛋征”，消融边界超出肿瘤边界5mm，达到完全消融。术后随访至今，胸部增强CT显示肺内无新发病灶，肺外无转移病灶，且患者无任何不适。
图1 术前CT扫描图像
图2 术中CT扫描图像
图3 术后CT扫描图像
近年来，非小细胞肺癌的诊治已发展到微创和精准的时代。虽然肿瘤消融在我国仅有20余年历史，但MWA作为一项较新的技术，可广泛用于治疗多种恶性肿瘤，其中包括肝癌、肺癌和转移性骨肿瘤等[5]。MWA在良、恶性实体肿瘤的治疗方面已达到国际领先水平，其具有创口小、操作简单、可多次治疗、可实时监测消融范围、疗效确切、痛苦小等优点[6]，受到国内外学者的青睐。陆续有学者将MWA用于非小细胞肺癌和肺转移的治疗[7-8]。
研究表明，MWA适用于一般状况差无法接受外科手术或抗拒手术的患者，与外科手术有着近乎相同的效果，且患者住院时间缩短，治疗费用低[9]。MWA在无进展生存期、总生存期和远处转移率等方面与外科切除无明显差异，且术后并发症较肺叶切除少[10]。Wang等[11]研究发现，Ⅰ期肺癌患者分别行MWA和外科切除，前者生存期为（32.74±0.94）个月、后者为（32.45±0.74）个月，MWA后1年和2年总生存率分别为97.82%、91.30%，外科切除则分别为97.65%、90.59%。可见MWA和外科切除术并无显著差别。
不仅如此，接受MWA治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌患者显示出与接受RFA治疗患者相似的结果，表明MWA可能是一种有效的肺癌微创治疗[12-13]。Vogl等[14]对激光消融、MWA和RFA治疗肺部肿瘤进行研究，结果表明在局部控制率和生存率等方面，MWA要优于RFA和激光消融。
MWA不仅具有RFA的所有优点，还具有其显著优势。二者在消融区域的形状、大小及达到所需消融体积的速度有所不同。由于微波场可均匀穿透组织且依赖性较小，MWA通常会产生更大范围和可预测的消融区域。相反，RFA因受到肺组织高电阻的阻碍会限制能量输送，消融引起的组织碳化和干燥也会增加组织阻抗，进一步阻碍消融区的扩大[15]。由于RFA加热过程长，热范围有限，一旦病灶在大血管旁，产生的热量很容易因“热沉效应”被血流带走，影响治疗效果。RFA需在患者大腿或臀部贴负极板，有可能引起皮肤灼伤；
且术中需在肿瘤组织中反复打开和收回电极，会因组织质地不同影响消融形态。此外，RFA要求患者体内不能有供心脏使用的仪器，MWA则可避免电生理的影响。MWA治疗具有缓解痉挛、镇痛、消炎等作用，还因热效应增加受热组织的血流量和淋巴循环，改善组织代谢，增加细胞内环磷酸腺苷，促进组织再生与修复[6]。概括来说，与RFA相比，MWA可缩短手术时间、降低散热效果、消融区域大、对组织阻抗的敏感性低及可同时使用多个天线。
Zerbini等[16]发现肝细胞癌患者RFA后会表达更多的CD56、CD8+T细胞亚群、自然杀伤细胞等，提示热消融治疗能够触发先天免疫以启动肿瘤特异性免疫。近年来，多项研究发现，除提高淋巴细胞数量外，MWA治疗还通过其他多种途径参与肿瘤的免疫反应调节，消融灭活产生的大量抗原，包括热休克蛋白、外泌体等，与灭活的留于体内形成的肿瘤细胞“疫苗”一起，在免疫效应启动环节发挥重要作用。此外，其他作用途径包括：①MWA治疗可提高红细胞的免疫功能。早在1981年就有研究者发现红细胞具有免疫功能，C3b作为常见的补体受体之一，90%分布在红细胞膜上，局部消融治疗后C3b表达明显升高，从而使人血管中免疫复合物清除率较治疗前显著升高；
②MWA治疗可减少机体免疫抑制。消融直接杀死恶性肿瘤，可减轻或清除肿瘤负荷，肿瘤细胞分泌的多种免疫抑制因子，如可溶性白细胞介素–2受体、转化生长因子β1、β2及血管内皮生长因子等在局部消融治疗后明显减少，进而改变肿瘤导致的免疫抑制状态；
③改善肿瘤局部微环境免疫作用系统，肿瘤血管通透性增加，促进药物和免疫细胞在肿瘤组织内的积累等。可见，MWA可激发机体抗肿瘤免疫功能，对机体正常组织损伤相对较小。
由于MWA的突出优势，其在肺部肿瘤消融治疗中得到广泛应用。孙强等[17]研究表明，接受长春瑞滨与顺铂化疗联合CT引导下经皮MWA治疗的非小细胞肺癌患者的总有效率和1年内生存率均高于单纯接受化疗的患者，且无进展生存期更长；
杨瑾等[18]研究也得出相似的结论。可见化疗与CT引导下经皮MWA联合可发挥互补作用，从而增强抗肿瘤效果。主要原因是MWA的高温环境可改变肿瘤细胞膜的通透性，使化疗药物更易于渗透进肿瘤细胞，有助于提高肿瘤细胞内的药物浓度，进而增强其抗肿瘤效果[19]。MWA治疗后会产生“远隔效应”，即针对肿瘤局部治疗（消融、放疗等）时，非治疗区域之外的病灶亦缩小。有实验观察到同一患者不同部位的癌结节，位于中间位置的癌结节消融后，另外未治疗的癌结节出现先增大后退缩的现象，且内部免疫细胞浸润数增加，并与接受治疗的结节内浸润的免疫细胞表型相同。虽然这种现象较为少见，但它对癌症的影响可能是显著的，亦引发对MWA联合免疫治疗的探索。目前已有研究提出，MWA与放疗、靶向治疗、免疫治疗等联合可大大提高临床疗效。
综上所述，MWA治疗肺癌安全性高，且具有较高的敏感性和特异性。它是一种有效的治疗手段，并有可能作为非手术肺癌患者治疗的主要替代方法。但未来还需要进一步明确MWA的治疗方案，开展更多随机、对照、前瞻性研究的工作。
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R734.2
A
10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.032
窦鹏挥，电子信箱：doupenghui001@163.com
（2022–09–15）
（2023–01–16）
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