尚叶 李赛姣 杨菁
冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)作为IVF-ET的衍生技术，在降低多胎妊娠率、预防卵巢过度刺激综合征等方面发挥着重要作用[1-2]。FET的妊娠结局与胚胎质量及子宫内膜容受性密切相关[3-4]，良好的子宫环境对成功妊娠至关重要。然而，FET周期胚胎移植手术过程中的手术步骤，如阴道擦洗、钳夹宫颈、移植管触及宫底等，这些操作都会不可避免地引起子宫异常收缩，子宫内膜异常收缩将导致胚胎着床失败或异位妊娠等不良妊娠结局。因此，抑制子宫异常收缩，提高子宫内膜容受性，可以改善FET患者的妊娠结局。研究发现，间苯三酚可以抑制子宫内膜由宫底向宫颈的负向蠕动波，应用间苯三酚改善妊娠结局是一种可行的方法[5]。间苯三酚是一种亲肌性的解痉药，在妇产科领域得到了广泛应用，在解除平滑肌痉挛的同时不会产生抗胆碱样作用[6]，但间苯三酚在生殖领域的应用仍然十分有限。因此，本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月于武汉大学人民医院生殖中心行FET治疗患者的临床资料，以研究间苯三酚治疗对FET患者妊娠结局的影响，为间苯三酚在FET中的应用提供依据。
1.研究对象：采用回顾性队列研究分析2017年1月—2018年12月在武汉大学人民医院生殖中心行FET治疗的患者的临床资料。共纳入1 305例符合标准的FET周期患者。根据胚胎移植后是否行间苯三酚治疗分为两组：对照组860例和间苯三酚治疗组445例。纳入标准：(1)年龄为20～38岁；
(2)体重指数(BMI)为19～28 kg/m2；
(3)FET周期，移植1～2枚胚胎，其中至少一枚为优质胚胎(优质卵裂期胚胎：受精第3天卵裂球数目>6细胞，双原核受精，碎片指数<20%；
优质囊胚指按Gardner评分标准[7]复苏后评分≥3 BB的囊胚)；
(4)移植当日子宫内膜回声均匀且厚度≥8 mm。排除标准：(1)患有子宫异常疾病，包括子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、粘膜下子宫肌瘤和瘢痕子宫；
(2)患者夫妇任何一方的染色体核型异常；
(3)生殖系统结核；
(4)多囊卵巢综合征。
2.FET内膜准备方案：采用自然周期、人工周期、促排周期或GnRH-a(Gonadotropin-releasing hormone analogue)人工周期方案准备子宫内膜。
(1)自然周期。该方案用于月经规律且有自然排卵者。于月经周期D 10开始，B超对子宫内膜及卵泡情况进行监测，并结合血或尿LH值确定排卵日，近排卵日测定血清E2水平，根据血清E2值决定是否需要添加戊酸雌二醇(补佳乐片，拜耳医药，德国)；
排卵后给予20～40 mg黄体酮(孕酮，浙江仙琚制药)肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。
(2)人工周期。月经周期D3起每日服用补佳乐片3 mg，D 8增加至6 mg，于D 10根据B超监测子宫内膜及血清E2水平调整补佳乐剂量。当子宫内膜厚度≥8 mm且具有典型的“三线”内膜时，给予40 mg黄体酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎。
(3)促排周期。于月经周期D3～D4开始使用来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞医药)2.5 mg/d，连用3～5 d，注射用尿促性素(HMG，上海丽珠制药)75 U隔日肌肉注射，月经周期D 11开始B超监测卵泡情况；
排卵后给予20～40 mg黄体酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。
(4)GnRH-a人工周期。一般用于反复着床失败，不明原因不孕或者自然周期冻胚移植未孕患者。于月经周期D2给予3.75 mg长效GnRH-a(达菲林，博福-益普生，法国)，注射后第28天给予补佳乐3 mg/次，每日3次。7～10 d后根据B超监测子宫内膜厚度情况调整补佳乐剂量，当子宫内膜厚度≥8 mm时，给予40 mg黄体酮肌肉注射，注射3 d或者5 d后行卵裂期或者囊胚期胚胎移植。
3.间苯三酚治疗方法：观察组患者在胚胎移植当日移植术后1 h内给予与间苯三酚注射液(南京恒生制药)，80 mg溶于250 mL葡萄糖注射液中行静脉滴注，1 h内匀速滴完，之后每日给予同等剂量至移植后第三天。对照组不给予间苯三酚治疗。
4.妊娠诊断：妊娠诊断标准与先前研究相同[8]，即胚胎移植后10～12 d抽取外周血检测β-HCG，若β-HCG>10 U则记为生化妊娠；
移植后28～30 d行阴道超声检查，B超下见孕囊记为临床妊娠，如孕囊在子宫腔以外的位置则记为异位妊娠；
≤12周的妊娠丢失记为早期自然流产。生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，胚胎着床率=B超观察到的孕囊数/移植胚胎数×100%，早期流产率=孕12周内妊娠丢失周期数/临床妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。
1.两组患者一般资料比较：对照组共纳入860例FET周期患者，间苯三酚治疗组共纳入445例FET周期患者，比较两组患者的年龄、不孕原因构成比、内膜厚度，差异均无统计学意义。见表1。
表1 两组患者一般资料比较[例(%)]
2.两组患者胚胎移植情况比较：两组患者内膜准备方案、移植胚胎数及移植胚胎类型比较，差异均无统计学意义。见表2。
表2 两组患者胚胎移植情况比较[例(%)]
3.两组患者妊娠结局比较：比较两组患者妊娠结局，间苯三酚治疗组患者早期自然流产率(7.4%)低于对照组患者(13.2%)，差异具体统计学意义(P<0.05)。间苯三酚治疗组患者生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎着床率均高于对照组患者，异位妊娠率低于对照组患者，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者妊娠结局比较
按移植胚胎类型对两组分别进行分析可见，卵裂球期胚胎移植患者中，对照组共524例FET患者，间苯三酚治疗组共283例FET患者。间苯三酚治疗组患者早期自然流产率为7.3%，对照组患者早期自然流产率为15.2%，差异具有统计学意义。两组患者生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎着床率和异位妊娠率无显著差异。囊胚期胚胎移植患者中，对照组共336例FET患者，间苯三酚治疗组共162例FET患者。间苯三酚治疗组生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎着床率均高于对照组，早期自然流产率、异位妊娠率低于对照组，但差异均无统计学意义。见表4。
表4 两组患者卵裂期和胚囊期胚胎移植妊娠结局比较
在胚胎移植术中，阴道擦洗、钳夹宫颈、移植管触及宫底等操作将不可避免地引起子宫收缩增加，导致子宫内膜血流灌注减少，抑制子宫异常收缩成为改善患者妊娠结局的重要因素。目前，临床上用于调节子宫收缩的药物包括孕酮、缩宫素受体拮抗剂、β肾上腺素受体拮抗剂、前列腺素合成抑制剂、抗副交感神经制剂等[9-14]。间苯三酚能够选择性作用于痉挛状态的平滑肌，在足以产生解痉效果的剂量下，不影响子宫的正常生理性收缩[6]，在妇产科领域得到了广泛应用，可以应用于保胎、消除宫颈水肿、促进产程进展、缩短产程、妇科手术、缓解痛经及产后疼痛等[15]。近年来，间苯三酚在IVF中的应用得到广泛关注。
2013年Xu等人首次报道了间苯三酚在IVF周期中的应用，研究发现胚胎移植时宫底至宫颈的异常子宫内膜蠕动波会使IVF周期临床妊娠率降低，而应用间苯三酚可以有效抑制子宫异常收缩[5]。黎淑贞等人研究发现，在FET周期胚胎移植前3 min静脉推注间苯三酚80 mg，在移植1个优质胚胎的情况下，间苯三酚可以显著改善胚胎种植率和临床妊娠率[16]。池艳等在FET周期胚胎移植前一日开始至移植后3 d给予间苯三酚40 mg肌肉注射，每日2次，研究发现间苯三酚可显著改善FET患者生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎着床率及活产率[17]。在本研究中，观察组患者在冻胚移植术后1 h内给予80 mg间苯三酚，连续行3 d间苯三酚治疗，结果提示间苯三酚治疗能够显著降低FET患者早期自然流产率。本研究中两组患者临床妊娠率和胚胎着床率没有显著差异，可能是因为观察组纳入的样本量较小。此外，其他研究没有发现间苯三酚对患者流产率的改善[16-18]，很可能与间苯三酚的用药剂量和用药方案有关。虽然各项研究的结果有所差异，但目前的研究均提示间苯三酚治疗能够显著改善FET患者的妊娠结局。
本研究的重要发现是间苯三酚治疗能够显著降低患者尤其是移植卵裂期胚胎患者的早期流产率。耿旭景等人的研究也发现，在鲜胚移植周期使用间苯三酚可以显著降低患者流产率[19]。这些结果提示，在胚胎移植术后进行间苯三酚治疗，抑制子宫异常收缩，提高子宫内膜容受性，有利于胚胎成功着床，降低患者早期自然流产率。使用间苯三酚抑制子宫收缩可以作为改善患者流产率的治疗方法，但间苯三酚的用药时机和用药方案有待进一步研究。间苯三酚安全性高、无毒副作用、无致癌性，对胎儿无致畸作用和致突变作用[6,20]，美国食品药品监督管理局将其归属为孕期B类药，在本研究中，观察组患者在治疗期间均无不适，且出生胎儿均无明显出生缺陷，进一步证实间苯三酚的安全性。
综上所述，间苯三酚作为一种安全、有效的平滑肌解痉药，FET周期进行间苯三酚治疗可以显著降低患者早期自然流产率。但是本研究样本量较为有限，在患者FET周期未能对子宫内膜蠕动波进行监测，对于FET内膜准备方案也未统一，在今后仍需大样本多中心的前瞻性随机对照研究对间苯三酚的治疗效果进行进一步研究。而且对于间苯三酚的给药方案也需要进一步研究，以探究最佳的给药方式、给药剂量与给药时机，以推进间苯三酚在生殖领域的广泛应用。
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