胡睿东，王 逍，刘忠华
（成都新华医院普通外科 四川 成都 610000）
胆道结石是胆道系统疾病中最常见的临床病症之一，胆道结石主要包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石3 个内部结石，其中原发性肝胆管结石最为常见，大多与胆道寄生虫感染、胆管感染、营养不良等有直接关系，结石形成的原因较为复杂，其主要原因是胆汁沉淀堆积及胆固醇代谢饱和[1]。原发性肝胆管结石主要临床表现为胆绞痛，多发于中、右上腹且呈不间断或间歇式的反复放射疼痛，右肩胛处或肩部是其主要放射痛位置，部分患者还会伴有呕吐现象，常见并发症有胆道出血、急性化脓性胆管炎、胆源性肝硬化等，其病因较多且原发性、结石分布相对较广、易复发。由于高龄原发性肝胆管结石患者心肺功能较差，传统手术难度及手术风险大幅上升[2-3]。经皮经肝胆管镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）作为一项外科高科技新技术，可有效去除各种肝胆管结石，对胆道的损伤较小，且不需切除肝脏，安全系数较高[4]。但目前对于是否应一期给予高龄原发性肝胆管结石患者P T C S 仍无明确定论。本研究旨在比较一期PTCS 与二期PTCS 在高龄原发性肝胆管结石治疗中的的应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性选取2009年4 月—2021年9 月期间成都新华医院普通外科收治的高龄原发性肝胆管结石患者50 例为研究对象，按照手术方法分为对照组与观察组各25 例。对 照 组 男13 例，女1 2例；
年 龄7 2～90 岁，平 均（79.64±5.83）岁；
病程1～6年，平均（4.05±0.97）年；
其中有1 9例为肝内外胆管结石，6例为胆总管结石；
胆 总 管 平 均 直 径（15.01±2.76）mm，结 石 平均 直 径 为（12.35±2.69）mm。观 察 组 男15 例，女10 例；
年 龄70 ～89 岁，平 均（78.89±6.02）岁；
病 程1 ～6 年， 平 均（3.96±1.08） 年；
其 中 有2 0例为肝内外胆管结石，5例为胆总管结石；
胆总管平均直径（14.98±3.03）mm，结石平均直径为（12.64±2.38）mm。本研究两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
纳入标准：①符合《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019 版)》[5]诊断标准，均经腹部CT 或MRT 检查确诊为原发性肝胆管结石；
②手术指征明确者；
③非急性期患者；
④临床资料齐全者。排除标准：①合并其他肝脏疾病者；
②手术耐受性较差者；
③有认知障碍、精神疾病者；
④有腹部手术史者。
1.2 方法
观察组患者采用一期PTCS 治疗，（1）器械：①PTC-B 穿刺针，引导丝，胆道探条，引流管（0.7 ～1.2 mm），超声装置穿刺探头，电子胆道镜（CHF-BP260），取石钳、取石网篮、一次性胆道扩张球囊导管，造影剂；
②碎石设备：液电碎石仪（JC－ESWL－B），DLZ-1 型等离子体冲击波碎石器；
（2）患者准备：术前对患者进行碘过敏反应试验及凝血四项检查，术前6 h 保持空腹状态，地西泮（安定）和盐酸布桂嗪（强痛定）要在经皮经胆管引流前并采用肌内注射方式进行注射，随后进行麻醉；
（3）经皮经肝胆管镜通路的建立：①穿刺部位的确定以患者结石部位和胆管扩张情况为基础，首选胆管明显扩张或结石较多的病灶区。患者取仰卧位，将消毒巾铺设好，超声定位后对患者进行全麻，皮肤组织切口在4 ～5 mm 为宜，在超声引导下对术前确定好的目标胆管刺入穿刺针，造影剂要在胆管内有胆汁流出后方可注入，插入导丝并留置引流管，术后向患者注射抗生素，1 周后用探条将窦道扩张至18 ～20 F；
（4）经皮经胆管引流：2 ～3 周后以胆道镜能够顺利出入作为通道建立成功的标准，胆道镜第一次插入时要先将导丝插入进去，然后将引流管拔出，胆道镜由窦道进入。在操作经皮经胆管引流时要先直接观察，再造影观察，以确保病灶区实际情况观察得更清晰。直径≥10 mm 的结石采用液电碎石进行破碎，直径≥20 mm 的巨大结石采用等离子体冲击波碎石器进行破碎，若胆管较为狭窄则用胆道球囊进行扩张，结石无法1 次取净的需术后1 个月经胆管窦道或视情况另建窦道进行取石；
（5）术后处理：引流管在结石完全取净后3 d 进行持续夹闭，夹闭时长为3 d，若患者腹痛症状逐渐减轻，血常规复查结果正常、肝功能逐步恢复、超声复查未见残留的结石后，可对胆道引流管进行拔除，并对窦道进行完全封闭；
（6）术后治疗：术后6 h 患者饮食要以流质食物为主，并常规给予熊去胆氧酸（生产厂家：osan Pharma GmbH(德国)，生产批号：H20181059，规格：250 mg*25 粒），少量水送服，1粒/次，1 次/d，服用周期1 年。对照组采用二期PTCS治疗，手术操作与观察组相同，首先行经皮经肝胆管引流，经窦道引流7 d 后再行二期扩张瘘道及PTCS。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者的临床指标。包括术中出血量、手术时长、术后下床时间、住院时长。（2）于术后3 个月对两组患者进行随访，并对两组患者的结石清除效果进行对比。①完全清除：胆道造影及CT 未见沙粒样透亮影及高密度阴影；
②基本清除：胆道造影及CT 主要胆道部位未见透亮影及阴影，但Ⅲ及以上胆管可见少量阴影；
③部分清除：胆道造影及CT 可见少量沙粒样透亮影及低密度阴影。结石清除率=（完全清除+基本清除）例数/本组总例数×100%。（3）于术后3 个月对两组患者的术后并发症发生情况进行跟踪随访，并对两组患者的并发症发生情况进行记录。
1.4 统计学方法
使用EpiData 软件录入高龄原发性肝胆管结石患者的临床资料，使用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；
计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床指标对比
观察组患者的术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组手术时长、术后下床时间、住院时长短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组高龄原发性肝胆管结石患者临床指标比较（ ± s）
表1 两组高龄原发性肝胆管结石患者临床指标比较（ ± s）
组别 例数 术中出血量/mL 手术时长/min 术后下床时间/h 住院时长/d观察组 25 59.73±9.52 73.16±7.35 10.65±3.22 7.66±2.17对照组 25 55.24±10.36 79.02±8.14 15.76±6.83 12.58±3.75 t 1.596 2.672 3.384 5.678 P 0.117 0.010 0.001 0.001
2.2 两组患者结石清除效果对比
观察组患者的结石清除率（96.00%）高于对照组（88.00%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 术后两组高龄原发性肝胆管结石患者结石清除效果比较[n(%)]
2.3 两组患者并发症发生情况对比
观察组患者的并发症发生率（8.00%）低于对照组（36.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 术后两组高龄原发性肝胆管结石患者并发症发生情况比较[n(%)]
随着人口老龄化加剧，高龄老人就医及疾病治疗受到了医学界的广泛关注[6]。胆道结石是中老年人最为常见的多发病，随着年龄的增长发病率也呈上升趋势，据相关临床统计资料显示，胆道结石在70 岁以上老年群体中的发病率高达50%，80 岁以上的发病率将近60%[7-8]。原发性性胆道结石是常见的胆道结石类型，病死率较高，由于多数高龄患者存在着病程长、病情原发性多变、合并多种基础疾病等因素，取石的难度大大增加。
随着内镜技术的发展，在原发性肝胆管结石患者的治疗中，可通过造影术联合内镜下乳头括约肌切开术和内镜下乳头柱状气囊扩张术，并在取石网篮、碎石设备和技术的配合下进行取石，但该治疗手段对患者的十二指肠乳头括约肌有一定的损害，难以及时恢复，患者术后出现胆道出血、胰腺炎、急性胆囊炎等并发症的发生率较高，且高龄患者出现胆管癌、复发性胆管结石等远期并发症情况较多[9]。PTCS 无需对胆管窦道进行多次扩张，利用液电或等离子体冲击波碎石器就可以将原发性结石直接取出，具有安全性高、恢复快、结石清除率高、并发症少等优势[10-11]。
有学者表明，一期PTCS 出血量较大，而通畅引流、控制感染后二期行PTCS 术能有效降低胆管内压力，降低细菌入血的可能性，提高患者的生活质量和[12]。但也有研究结果显示，一期和二期PTCS 在肝胆管结石治疗中结石清除效果接近，其中一期手术可有效缩短术后住院时间，且安全性良好，更具临床应用价值[13]。因此，一期PTCS 与二期PTCS 在高龄原发性肝胆管结石患者治疗中的应用效果仍存在争议。
本研究结果显示，观察组患者的术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组手术时长、术后下床时间、住院时长短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的结石清除率（96.00%）高于对照组（88.00%），差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的并发症发生率（8.00%）低于对照组（36.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。与楼健颖等[13]和刘懿等[14]的研究结果一致。分析原因为一期PTCS 通过建立通道能够有效缩短手术路径长度，减少窦道扩张次数，缩短窦道形成时间，且手术更加精细化，结石的清除效果也更加彻底[15]。
综上所述，相较于二期PTCS，一期PTCS 治疗高龄原发性肝胆管结石临床效果显著，且并发症发生率低等优势，值得临床推广应用。
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