林秋芳 陈硕
【中图分类号】R249.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）12--01
特发性水肿，是水肿病中常见的一种，好发于20-50岁女性，排除心衰、肝、肾功能异常及低蛋白血症、药物等原因，目前病因尚不明确。特发性水肿多呈自限性、周期性、凹陷性，经平卧、休息后可减轻，常伴有植物神经功能紊乱、直立性低血压等临床表现。余从医30余年，喜用经方化裁治疗此类疾病，据病因、病机、病位，进行辨证论治，并取得良效。今抛砖引玉，总结如下：
1 病因病机
吾认为该病的发生，与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑关系密切。
《黄帝内经·素问》谓“诸湿肿满，皆属于脾”[1];同时认为水肿：“其本在肾，其末在肺”[2];《黄帝内经·灵枢》亦有“三焦不泻，津液不化”之说[3];《金匮要略》[4]尚曰“血不利则为水”。本病在肺常由外邪，在脾肾多由内伤所致，总属本虚标实，其以肺为标，以肾为本，以脾为制水之脏。
2 治疗方法
《金匮要略》有言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，当为水肿病的治疗大法。因此常有发汗、利水、健脾、补肾、燥湿、理气、活血、通下等方法。
2.1 常用经方
2.1.1 防己黄芪汤：《金匮要略》第二章22条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”该方益气固表，祛风除湿，用于治疗因表虚不固，风湿犯表，水湿郁于肌肤所致水肿。
2.1.2 麻黄连翘赤小豆汤：《伤寒论》第262条，“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。该方发汗解表、清热利湿，用于治疗风寒犯表，里热熏蒸，水湿溢表所致水肿。
2.1.3 五苓散：《伤寒论》条文第71、72、73、74、141、156、244、386条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条均为五苓散的记载，主要用于太阳蓄水证、霍乱吐泻以及痰饮咳嗽的治疗。该方温阳化气，利湿行水，用于治疗外有表邪，内有停饮，气化失司，水停膀胱所致水肿。
2.1.4 肾气丸：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并冶》第15条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。该方补肾健脾，益气行水，用于治疗肾气虚弱，膀胱气化不利所致水肿。
2.1.5 真武汤：《伤寒论》条文第316条：“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”该方温阳化气，健脾利水之功，用于治疗肾阳不足，不能化气制水所致水肿。
2.1.6 桂枝茯苓丸：《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第20条：“妇人宿有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。该方活血行气、化瘀消癥，用于治疗肝郁血瘀水停所致水肿。
2.2 常见治法
2.2.1 宣肺解表利水法
水肿兼有外感者常用此法。水肿以颜面部肿为始，常伴发热、恶风、关节酸痛、腰痛、小便不利，舌红苔腻、脉浮滑或沉细等表现。此型多因风邪袭表，肺失宣通调，发为水肿。常采用“开鬼门、洁净府”、益气固表等方法治疗。常用方剂：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药物：麻黄6-10g，连翘15g，赤小豆20g，桑白皮15g，生姜3片。兼有表虚不固，恶风、自汗、易感冒者，合以防己黄芪汤加减;水湿郁于肌腠者，合以五皮饮加减;湿热互结，脘痞腹胀，便溏尿赤，舌苔黄腻者，合以八正散加减。
2.2.2 健脾補肾利水法
水肿兼有脾肾不足者常用此法。水肿伴肢倦腰酸，食欲不振，排便稀溏，舌淡胖，脉沉细或弦细。此型多因脾肾不足，气化不行，水湿泛溢所致。因此常采用健脾益肾，利水消肿治疗。常用五苓散健脾，常用药物：白术15g，猪苓10g，桂枝9g，茯苓15g，泽泻10g。偏肾气虚者，合以肾气丸加减培补肾气，常用药物：牡丹皮9g，山茱萸15g，淮山药15-30g，生地15g，附子6-10g。偏肾阳虚者，合以真武汤加减温补肾阳，常用药物：炮附子10-15g，赤芍10-15g，干姜6-10g。伴小便不利者，加以牛膝15g，车前草15g，白茅根15g;伴运化不行，舌苔厚腻者，加砂仁6g，法半夏10g;腰膝酸痛者，加杜仲10-12g，川断10g;余加减同前。
2.2.3 理气活血利水法
水肿兼有血瘀者常用此法。水肿以半身腰以下或下肢肿为主者。水肿常于运动后加重，休息后可缓解，面色晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑或舌下经脉迂曲，脉细涩。既往有痛经，月经有血块等病史。此型多因肝郁气滞，血瘀水停。故常予疏肝理气，活血利水法治疗。常用方剂：桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治疗。常用药物：桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹参10g，丹皮10g，柴胡10g，香附10g，陈皮9g，枳壳10g，益母草15-30g，黄芪15-30g，木瓜10g。气虚明显者可加用白术15g，阳虚者加用附子6-10g或二至丸。
3 病案举例
赖某，女，46岁，2013年 3月 21日初诊。主诉：反复颜面部及双下肢水肿2年余。水肿常于情绪低落或劳累后出现，此次水肿发作，伴心情郁闷，胸闷，入睡困难，体倦乏力，纳差食少，二便正常，舌质黯苔薄脉弦。月经两个月未行，查心电图、肝肾功能、甲状腺激素及妇科彩超均无明显异常，妊娠试验阴性。诊断：水肿，证型为肝郁气滞，血瘀水停。治予疏肝理气，活血利水。方用桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治疗。处方：桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，丹参15g，牡丹皮10g，柴胡10g，香附10g，陈皮9g，枳壳12g，益母草30g，黄芪30g，赤小豆15g，水煎服，日一剂，5剂。
3月26日二诊：水肿较前有所消退，胸闷缓解，纳差，原方去赤芍、赤小豆，加白术10g，神曲12g，继服5剂。
3月31日三诊：水肿消失，饮食改善，去桂枝，加牛膝12g，减益母草为15g。续服5剂巩固疗效。随访1年未复发。
按语：本案患者水肿发作与情绪、劳累有关。肝失疏泄，脾运失健，水湿内停，气滞血瘀。治予桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散治疗。方中桂枝能温通经脉，通阳行瘀化湿;丹皮、赤小豆，清热凉血利水;黄芪、茯苓、陈皮健脾燥湿利水;香附、柴胡、枳壳疏肝理气行水;赤芍、丹参、益母草活血利水。诸药共效，达疏肝理气，活血利水之效。
4 体会
特发性水肿是常见疾病，多采用宣肺、发汗、健脾、燥湿、补肾、利水等方法;同时注意调畅气机，疏肝、理气、活血，调节水液代谢运行，改善血液循环，使水肿自消。
采用中医药特别是经方治疗特发性水肿，具有一定优势，可改善患者临床症状，改善机体免疫力，因而值得临床推广。
参考文献
王维主编.黄帝内经[M]北京：作家出版社，2007.2：232.
王维主编.黄帝内经[M]北京：作家出版社，2007.2：129.
王维主编.黄帝内经[M]北京：作家出版社，2007.2：346.
张玉萍主编.金匮要略[M]福州：福建科学技术出版社，2011.4：60.
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