马启寿，李中元，符卫卫，林茜
1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州市 350003；
2.福建省康复技术重点实验室，福建福州市 350003
下肢运动功能障碍是恢复期脑卒中患者的常见功能障碍[1]。常规康复训练虽能一定程度改善恢复期脑卒中患者的平衡功能和运动功能，但训练中很难将负重、平衡和迈步三要素有效结合，易导致患者出现划圈步态[2-3]。下肢机器人是一种标准化步态训练系统，已逐步应用于临床康复中[4-5]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一种非侵入性脑刺激技术，广泛应用于脑卒中的康复训练中，能改善脑卒中患者肢体功能[6-7]。
本研究采用高频rTMS 结合下肢机器人训练恢复期脑卒中患者，观察对下肢运动功能和步行功能的效果。
1.1 一般资料
选取2021 年1 月至2022 年1 月在福建中医药大学附属康复医院脑病康复科住院的60例脑卒中患者。
诊断标准：2019年中华医学会神经病学会脑血管学组关于脑卒中的诊断标准[8]，并经头颅CT 和/或MRI确诊病灶位于右侧大脑半球。
纳入标准：①首次发作，病程≤ 3 个月；
②能在监护下独立步行＞ 10 m；
③生命体征稳定，意识清楚，能配合康复评估和治疗；
④签署知情同意书。
排除标准：①下肢关节疾病、骨关节炎和脊髓损伤等；
②重要脏器(心、肝、肾等)功能障碍；
③体内植入金属或电子装置；
④大面积颅骨缺损。
根据入院顺序对患者编号，采用Excel 软件生成60个随机数，并与患者编号对应，将随机数由小到大排序，排位1～20 为A 组，21～40 为B 组，41～60 为C组。3组基线资料无显著性差异(P＞ 0.05)。见表1。
表1 3组基线资料比较
本研究经福建中医药大学附属康复医院伦理委员会批准(No.2020KY-030-01)。所有患者研究前对本研究内容知情并签署知情同意书。
1.2 方法
A 组行常规康复和下肢机器人训练；
B 组行常规康复，并行伪rTMS，间隔30 min 后行下肢机器人训练；
C 组行常规康复，并行高频rTMS，间隔30 min后行下肢机器人训练。
1.2.1常规康复
根据患者功能状况选择针对性康复训练方案，包括脑中频电刺激等物理因子治疗，以及肌力训练、神经发育疗法等运动治疗，每天50～60 min，每周5 d，共4周。
1.2.2下肢机器人训练
采用Lokomat 下肢康复机器人(瑞士HOCOMA 公司)。该设备包括外骨骼系统、减重系统和运动跑台。治疗师将患者固定于外骨骼系统后，根据患者情况设置相应参数，嘱患者在运动跑台上进行步行训练，步速1～2 km/h，减重和引导力量分别为体重的30%～50%和30%～90%。每天20 min，每周5 d，共4周。
1.2.3rTMS
采用Magstim 2 型经颅磁治疗仪(英国MAGSTIM公司)。首次治疗前测定静息态运动阈值(resting motor threshold,RMT)：患者仰卧位，刺激线圈置于患侧头部第一躯体皮质运动区(颅骨顶点患侧旁开4～6 cm)，单脉冲刺激模式，80%最大输出强度；
将线圈于该区域来回移动，寻找静息状态下胫前肌最大运动诱发电位(motor-evoked potential,MEP)的位置；
将线圈固定于该位置，调整刺激强度，以连续10 次刺激中至少5次能诱发出胫前肌MEP 振幅＞ 50 μV 的最小磁刺激强度为RMT[9]。设置刺激强度80% RMT，频率10 Hz，刺激时间1 s，间隔3 s，1 200 次脉冲。每天1 次，每周5 d，共4周。
1.2.4伪rTMS
应用伪刺激线圈。线圈位置、刺激参数和治疗疗程与rTMS相同，且患者能够听见磁刺激器的声音。
1.3 评定指标
治疗前和治疗4 周后，由同一名对分组不知情且经过专门培训的评估人员进行以下评估。
1.3.1Fugl-Meyer 评定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)
该量表共17 个条目，总分34 分，评分越高表示患者下肢功能越好[10]。
1.3.2计时起立-行走测试(Timed "Up and Go" Test,TUGT)
患者坐于有靠背的椅子上，嘱患者尽最大努力走到离座椅3 m 处后迅速转身，走回座椅前坐下。记录所用时间。测量3次，取平均值[11]。
1.3.3步态分析
采用高速摄像机(德国MC 公司)和数字图像处理软件Peak Motus 9.0 进行步态分析[12]。在宽敞明亮的房间，步道为木质地板，室温20～25 ℃，受试者未佩戴辅助支具和手杖，着紧身衣服，足部着薄袜，以自然步态走过长2 m、宽20 cm 的标准线。摄像机位于患者的侧面和背面。选取图像质量好、步态趋近于日常习惯的图像，完成步态周期关键画面提取；
自动获取地面标准线比例和视频时间等参数，计算步态的时间参数(支撑相和摆动相)和空间参数(步速、步宽和步幅)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。计数资料以频数表示，采用χ2检验。计量资料符合正态分布，以()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析和事后多重检验。显著性水平α=0.05。
2.1 FMA-LE
治疗前，3 组间FMA-LE 评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，3 组FMA-LE 评分均显著提高(P＜0.001)，C 组FMA-LE 评分优于A 组和B 组(P＜ 0.05)。见表2。
表2 3组治疗前后FMA-LE比较
2.2 TUGT
治疗前，3 组间TUGT 时间无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，3 组TUGT 时间均显著减少(P＜0.001)，C 组TUGT 时间少于A 组 和B 组(P＜ 0.05)。见表3。
表3 3组治疗前后TUGT时间比较 单位：s
2.3 步态分析
治疗前，3 组间各步态参数均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，3 组各步态参数均显著改善(P＜0.001)，除双支撑相时间外，C组各步态参数均优于A组(P＜ 0.05)；
除双支撑相时间和步宽外，C 组各步态参数均优于B组(P＜ 0.05)。见表4～表11。
表4 3组治疗前后步速比较 单位：cm/s
表5 3组治疗前后步宽比较 单位：cm
表6 3组治疗前后步幅比较 单位：cm
表7 3组治疗前后双支撑相时间比较 单位：%
表8 3组治疗前后患侧支撑相时间比较 单位：%
表9 3组治疗前后患侧摆动相时间比较 单位：%
表10 3组治疗前后健侧支撑相时间比较 单位：%
表11 3组治疗前后健侧摆动相时间比较 单位：%
恢复期脑卒中患者步行时出现划圈步态，摆动期足下垂内翻，髋关节外展外旋等[13-14]；
双下肢负重失衡，重心转移困难，步行时身体摆动幅度大，重心易偏离支撑面，影响步行稳定性和协调性，降低步行效率，患者易发生跌倒等意外情况[15]。
脑卒中偏瘫患者步行功能恢复的重点在于改善异常步态。早期步态训练需要患者具备足够的平衡功能、负重能力和正常运动模式，否则将进一步诱发足内翻等病理性步态[16]。Lokomat 下肢机器人在脑卒中偏瘫患者步态训练中发挥重要作用[17]：减重系统可依据患者下肢功能控制减重范围，避免出现代偿性运动，有助于患者步行时重心转移和骨盆躯干运动稳定性，增强步行稳定性和对称性[18]；
外骨骼根据患者下肢情况调整髋膝角度等运动参数，有利于改善肌肉协调性，预防足内翻和痉挛步态形成[19]；
运动跑台根据患者步行能力设置合适的速度，为患者提供强制性和重复性正确步行模式，并根据实时反馈信息调整，保证训练的一致性和持续性，促进大脑皮质兴奋，有助于中枢神经功能重组，建立正确的步行模式[20]。
FMA-LE 是临床评估下肢运动功能的常用指标；
TUGT 对于评估脑卒中偏瘫患者步行功能具有良好的信度和效度[21]；
步宽是反应患者平衡功能的一项重要指标；
步幅是影响偏瘫患者步行距离和步行速度的最重要因子；
步速反映偏瘫患者综合步行能力，具有极高的敏感性和可靠性。步幅和步速等参数与平衡能力和下肢运动功能有极高相关性[22]。Olney 等[23]认为，脑卒中偏瘫患者双足支撑期延长，双足摆动期缩短，与下肢肌群肌力下降致代偿性运动有关。本研究显示，早期应用下肢机器人进行步态训练能有效提高患者双下肢支撑能力，提高步行效率。
既往研究表明，rTMS 联合康复训练较单一康复训练可以提高疗效[24-25]。rTMS 利用电磁感应原理作用于大脑特定皮质区域，诱导皮质下产生感应电流，从而调控神经元活动[9]。不同频率rTMS对脑皮质的作用不同，低频rTMS抑制皮质兴奋性，高频rTMS促进皮质兴奋性[26]。患侧高频rTMS 提高患侧下肢皮质兴奋性，可达到改善下肢功能的目的[27-28]。田飞等[29]发现，下肢机器人训练联合高频rTMS 能进一步提高脑卒中患者的步行功能。与本研究结果相似。其潜在机制可能为：高频rTMS 激活相关运动皮质和功能区，在降低患侧肌肉痉挛程度的同时，促进脑部运动信息整合，促进下肢肌群协同性[30-32]；
下肢机器人训练强化感觉和运动输入的效果，与高频rTMS 刺激相结合，实现“中枢-外周”运动环路的双重刺激，促进神经网络修复和脑功能重组，从而提高患者步行功能[33-34]。
本研究存在样本量较少、缺乏长期随访等局限，今后应扩大样本量，充分考虑患者间的差异，进一步研究。
高频rTMS 能有效改善恢复期脑卒中患者下肢功能和平衡功能，提高步行效率和步行功能，值得临床推广应用。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
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