朱冬梅，卢 兵*，张 伟，尹 卫，刘巧艳
(1. 镇江高等专科学校 卫生护理学院，江苏 镇江 212028；
2. 江苏大学 医学院，江苏 镇江 212013；
3. 江苏大学附属医院 内分泌代谢科，江苏 镇江 212001)
健康素养是寻找、理解、评估、利用健康信息，做出健康决定、降低健康风险、提高生活质量的多维度技能[1]。糖尿病作为一种慢性、终身性疾病，需要患者终身配合治疗和长期的疾病自我管理。多项研究表明，糖尿病患者自我管理能力差与健康素养水平低下显著相关[2-4]，建议根据糖尿病患者的健康素养水平调整自我管理教育的内容和实施方式[5-6]。糖尿病患者健康素养水平的准确评估，已成为个体化自我管理教育实施的基础。笔者从临床护理工作的快节奏角度出发，基于Nut-beam健康素养分层模型[7]，开发出一种内容全面、操作简单的综合性糖尿病患者健康素养量表，旨在为护理人员快速制订具有针对性的自我管理教育内容提供参考依据。
1.1 研究对象
选取2019年10月-2020年1月在江苏省3所三级甲等医院内分泌代谢科就诊的2型糖尿病患者为测试对象。纳入标准：1) 符合2018版美国糖尿病协会对2型糖尿病的诊断标准；
2) 年龄<85岁，病程≥6个月，患者意识清晰且自愿参与研究。排除标准：1) 合并严重并发症，丧失自我管理能力；
2) 伴有精神类疾病或智力障碍；
3) 无法配合填写问卷者。
1.2 量表编制
1.2.1 条目池的形成
以糖尿病健康素养的定义及Nut-beam健康素养分层模型为理论框架，并结合2型糖尿病患者特有的疾病特点，在访谈和文献回顾[8-9]基础上，初步拟定糖尿病患者健康素养量表的条目池。经过课题组反复讨论，构建的糖尿病患者健康素养量表包括功能性健康素养、互动性健康素养以及评判性健康素养3个方面，共有19个条目，采用Likert 5级评分法。
1.2.2 量表初稿的修订
选取15名专家对量表内容进行两轮咨询，其中内分泌代谢科主任医师2人，江苏省糖尿病专科护士8人，内分泌护理管理者3人，护理教育专家2人。均为本科以上学历，其中正高级职称5人，副高级职称4人，中级职称6人。
1.2.3 量表初稿的预调查
为进一步确定量表项目的语言描述是否适合，选取2019年10月至11月间在江苏省某三甲医院就诊的30例2型糖尿病患者进行小样本试验。综合患者建议后，对量表项目进行修改和完善。
1.2.4 量表初稿的正式调查
选取符合纳入标准的230名2型糖尿病患者进行调查，由调查者向患者说明其研究目的和意义，并获得患者同意后发放现场问卷。对于年龄较大、文化水平较低和视力差的患者，由调查者对其进行解释，代为填写，并回收问卷，如有缺项及时叮嘱病人补充完整。共发放问卷230份，回收有效问卷223份，有效回收率为96.96%。
1.3 统计学分析
采用Excel进行双人数据录入，应用SPSS 23.0进行数据分析。患者一般资料及专家咨询结果采用均数、标准差和百分数描述。通过独立样本t检验、相关性分析进行项目分析。量表的效度采用内容效度(CVI)和结构效度进行评价。采用Pearson相关系数进行量表各因子之间以及各因子与总体之间的相关性评价。采用Cronbach’sα系数和折半信度描述内部一致性信度，并从223例正式测量的患者中随机抽取40例于2周后再次测量，2次测量结果的Pearson相关系数作为重测信度指标。
2.1 一般资料
被调查的223例患者，年龄25～80岁，平均年龄(56.57±13.16)岁，糖尿病病程(8.01±9.05)年。文化程度：文盲21人、小学43人、初中71人、高中/中专37人、大专26人、本科21人、硕士及以上4人。治疗方式：单纯饮食治疗22人、仅口服降糖药治疗79人、仅注射胰岛素治疗61人、口服降糖药联合胰岛素治疗36人、胰岛素泵强化治疗25人。
2.2 专家咨询结果
两轮专家咨询有效问卷回收率100%。两轮专家咨询权威系数(Cr)=0.910，专家协调系数第一轮为0.324，第二轮为0.416。根据咨询结果，对7个条目的内容进行了修改，将其中1个条目拆分为2个条目，并且新增1个条目，初步形成20个条目的问卷。
2.3 量表预调查结果
根据预调查的30例患者意见，将可读性和适用性不佳的3个条目的内容进行修改或调整，如将“我能通过多种途径获得糖尿病相关信息”改为“我能通过网络、电视、书籍等多种途径获得糖尿病相关信息”；
将“我可以依据食物包装上的营养标签计算出每份食物的碳水化合物含量”改为“我可以估算出经常食用的食物的热卡量”；
将“我能将我所学到的糖尿病知识付诸实践”改为“对于我所学到的糖尿病知识(饮食、运动、药物治疗等)，我能真正的做到”。
2.4 量表正式调查结果
2.4.1 项目分析
项目分析法包括临界比值法、相关系数法、同质性检验[10]。1) 临界比值法：通过计算调查对象量表条目的总分，由高到低进行排序后，选取总分的前26.9%(前60位患者)作为高分组，总分的后26.9%(后60位患者)作为低分组，采用独立样本t检验对2组数据进行分析。结果显示，各条目得分均数差异均有统计学意义(t=7.922～20.895，P<0.01)，表明所有条目具有较好的区分度，予以保留。2) 相关系数法：比较各条目与量表总分的相关性，删除相关系数未达显著性水平及相关系数<0.4的条目。各条目与量表总分之间的相关系数为0.491～0.843(P<0.01)，均符合要求。3) 同质性检验：删除条目5后Cronbach’sα系数的值为0.945，大于0.944，其余条目删除后所得Cronbach’sα系数(0.938～0.944)均未升高，说明条目5与其他条目同质性不高，可被删除。通过小组讨论，决定删除条目5，最终形成的总量表共有19个条目。
2.4.2 效度检验
2.4.2.1 内容效度
根据专家咨询结果，该量表水平的内容效度指数(S-CVI)为 0.972，条目水平的内容效度指数(I-CVI)为 0.833～1.000。
2.4.2.2 结构效度
将19个条目进行探索性因子分析，KMO检验值为0.927，Bartlett球形检验值为3 124.652(自由度为171，P<0.01)，表明适合进行因子分析[10]。对量表进行因子分析，采用主成分分析法，提取特征值>1的3个公因子，累积方差贡献率为65.78%。同时做碎石检验，提示保留3个因素较为适宜。因子载荷矩阵显示，各条目因子载荷均>0.4，无多重载荷。根据各因子所解释条目的内容特异性，将3个公因子分别命名为互动性健康素养、评判性健康素养、功能性健康素养，结果见表1。各因子条目载荷为 0.516～0.833，结果见表2。
表1 各因子特征根及解释变异百分比
表2 糖尿病患者健康素养量表探索性因子分析结果(n=223)
2.4.3 信度检验
2.4.3.1 内部一致性信度
总量表的Cronbach’sα系数为0.945，3个公因子的 Cronbach’sα系数分别为0.877，0.894，0.909。奇偶折半后，总量表的折半信度为0.898，各因子的折半信度分别为0.935，0.847，0.889。
2.4.3.2 重测信度
总量表的重测信度为0.933，3个公因子的重测信度分别为0.937，0.920，0.717。
3.1 量表的临床适用性
Nut-beam[8]健康素养分层模型包含功能性、互动性、评判性3个层次。其中功能性健康素养主要涉及读写、计算等获取基本健康信息的能力；
互动性健康素养是高层次健康能力的体现，主要涉及与他人沟通交流健康相关信息的能力；
评判性健康素养是最高层次的能力体现，强调患者运用评判性思维来处理获取健康信息，并根据自身情况选择最适合的方式来维持和促进健康的能力。目前我国学者李春玉已在美国学者Miyong Kim的糖尿病健康素养评估工具基础上，修改完成具有中国本土特色的测量工具[6]，该表(165个条目)能较为详细地对糖尿病患者书面素养和运算能力进行评估测量。但目前对糖尿病患者互动性和评判性健康素养的相关研究较少。笔者开发的量表包含了糖尿病患者所需的特征技能，如食物热卡量的简单计算、自身血糖水平的解读、胰岛素的调节以及糖尿病护理中所需要的决策等。随着网络化的普及，各大医院预约系统日趋完善，尤其在此次新型冠状病毒感染的肺炎疫情的影响下，进行网上预约挂号已逐渐成为患者必备的基本就医能力之一，而以往的量表缺乏对患者该方面能力的测量，条目6也在一定程度上反映了健康素养与社会、科技发展的同步。该量表精炼短小，便于临床护理人员对入院患者快速评估，做出具有针对性的自我管理教育。
3.2 量表的效度分析
糖尿病患者健康素养量表是基于健康素养定义与Nut-beam健康素养分层模型的理论框架，在文献回顾基础上形成的，随后通过两轮德尔菲专家咨询，确保了量表的内容效度。且该量表I-CVI>0.78，S-CVI>0.80，表明条目内容及分布较合理[11]。探索性因子分析所划分的因子应与设计初假设的量表维度一致，因子的累积方差贡献率至少在40%以上，且每个条目都应在其中一个因子上有较高的负荷，而对其他的因子负荷小。最终构建的3个因子的模型与原设想相符，且3个维度在65.78%的程度上能解释糖尿病患者健康素养的差异，且19个条目的因子载荷均在0.40以上，不存在跨维度的情况，表明量表总体结构效度良好。各个因子之间呈现中等程度相关(r值为0.639～0.763，P<0.01)，表明各因子既对整个量表做出了贡献，又各自具有相对的独立性，不可互相替代。各维度间的相关系数均低于其与总分的相关系数，表明各因素反映的总体概念相同。
3.3 量表的信度分析
总量表的Cronbach’sα系数为0.945，3个公因子的Cronbach’sα系数为0.877～0.909，且奇偶折半后总量表的折半信度为0.898，表明量表的内部一致性信度高，各条目间的同质性和内在相关性较好。间隔2周后，总量表的重测信度为0.933，大于0.7，表明其稳定性良好。
笔者构建的糖尿病患者健康素养量表的信效度较好，可用于评估我国2型糖尿病患者健康素养情况。后续需在扩大样本量基础上利用该量表进行多地区调查，研究实施干预后的效果反馈，为提高糖尿病患者健康素养评估提供更加科学的依据。
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