游 芳，周红娟，谢 锦，李 民，张莉霜，张宏雁，唐 颖，张菊馨，韩晓莉，封 蕾
(1.陆军特色医学中心医研部教学办，重庆 400042；
2.陆军军医大学教务处，重庆 400038；
3.陆军特色医学中心急诊科，重庆 400042)
住院医师规范化培训(简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，也是住院医师成为优秀临床医师的必经之路[1]。重庆市卫生健康委员会分别于2017年和2021年开始举办住院医师规范化培训临床技能竞赛和助理全科医生培训临床技能竞赛，是对住院医师和助理全科医生六项核心能力的一次集中考验，也是对全市各家培训基地培训质量的一次集中检验，有效促进全市住院医师规范化培训和助理全科医生培训质量整体提升。
中国首个住院医师核心胜任力框架共识，是在国家卫生健康委专项支持下的阶段性成果，通过对世界各国的医学教育胜任力框架进行研究，对比了各医院现有胜任力框架，将每个胜任力框架条目按内涵拆分至最小元素，按元素出现的多少进行排序，制定出住院医师核心胜任力框架，主要包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习，并且框架还对每项胜任力列出3～4项子要求，职业素养包含职业道德、敬业精神、人文素养和系统改进能力；
知识技能包含理论知识、临床技能和临床思维；
病人照护包括临床决策、病人管理和病人教育；
沟通合作包含医患沟通、团队合作、领导能力和管理能力；
教学能力包括临床带教、医学科普和跨专业教育；
终生学习包括自我提高、循证医学、审辩性思维和学术研究，它是完全可以概括现阶段对住院医师培训的核心要求，既有实用性，也有前瞻性，符合美国住院医师的ACGME标准[2]。本研究旨在基于住院医师六项核心能力对重庆市住院医师规范化培训临床技能竞赛结果进行相关性分析，查漏补缺，从而更好地促进我市住培的改革和发展。
1.1 研究对象
抽取2021年第五届重庆市住院医师规范化培训和首届助理全科医生培训临床技能竞赛参赛选手共315名为研究对象。收集资料主要包括性别、年龄、工作年限等。其中男性150人，女性165人，年龄(28.95±5.01)岁，住院医师工作年限1～3年，带教教师工作年限(6.42±5.33)年，人员分类：医学硕士专业学位研究生35人，带教教师56人，全科146人，内科39人，外科30人，急诊科9人。住培参赛队选手由1名带教教师，4名正式队员、1名候补队员组成；
助理全科参赛队选手由1名带教教师，3 名正式队员、1 名候补队员组成；
比赛前10分钟抽取参赛选手角色，带教教师定为A角，其他选手根据抽签定为B、C、D、E角。所有参赛选手对本研究均予以知情同意。
1.2 方法
1.2.1 赛题设计
在命题专家组的带领和指导下，选择临床极具代表性的病例，将住培的相应知识内容融入病例，进行规划和模拟情景，反复演练和推敲，形成本次的竞赛题目。
1.2.2 竞赛赛制设置
竞赛初赛采取客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)赛站式考核形式[3]，住培赛区设置7站，助理全科赛区设置5站，每站设置7分钟，每一站设置2～3个项目，每一位选手根据题卡中要求的操作者的角色自主完成题卡任务，如题卡中要求B角完成操作，C角完成答题，要求必须按角色设置完成，否则不得分。时间到即停止所有操作，换站准备2分钟后进入下一站，每个站点根据站内项目数量设置总分200～300分，每站分数之和为队伍总成绩。
1.2.3 裁判培训
住培赛区和助理全科赛区分别设置裁判，同时进行。竞赛中采用两位裁判评价同一项目，取平均分为该项目得分，如两位裁判评分差距超过10分，会暂停比赛，请裁判和总裁判再次核对评分，达成一致后再开始比赛；
承办单位在竞赛前针对每个项目及具体评分标准组织了三轮裁判培训，以求达到评分的公平性、一致性。
1.2.4 数据采集
前期由专职人员收集参赛选手的基本信息，包括姓名、年龄、性别、医院类型等；
竞赛前将每个项目的评分标准根据中国首个住院医师核心胜任力框架共识提出住院医师必须具备的六项核心能力内容，以职业素养=1，知识技能=2，病人照护=3，沟通合作=4，教学能力=5，终生学习=6，将六项核心能力为一级能力指标对应考核评分标准内容进行一一对应赋值，竞赛全程使用信息化评分系统，竞赛结束后将结果导出，进行统计分析。
1.2.5 参赛选手总体成绩计算
采用每站项目得分相加，住培赛区总分1 800分，助理全科赛区总分1 300分；
六项核心能力失分占比计算=失分之和/该项目总分。
1.3 统计学处理
采用Excel对调查数据进行录入，采用SPSS 25.0软件对数据进行整理和统计分析。一般资料采用描述性统计，计量资料以平均值±标准差表示，计数资料用率(%)表示。
2.1 各参赛队伍总体得分情况
住培赛区初赛总分1 800分，34支住培参赛队平均分为(824.94±158.01)分，其中总分900分以上的有11支参赛队，占32.35%，大部分参赛队总分在700～900分之间。助理全科赛区初赛总分1 300分，21支助理全科参赛队平均分为(550.69±78.95)分，其中总分650分以上的有4支参赛队，占19.04%，大部分参赛队总分在500～600分之间。各参赛队总体得分情况分布见图1,2。
图1 住院医师规范化培训赛区各参赛队伍各站点分数分布情况
2.2 各核心能力的平均分与失分情况分析
34支住培参赛队六项核心能力失分最高的是教学能力，平均失分率占63.9%，其次是职业素养占62.6%，终身学习方面在竞赛试题中未体现。21支助理全科参赛队六项核心能力失分最高的是教学能力占82.5%，其次是知识技能占42.7%。终身学习方面在竞赛试题中未体现。具体情况见表1,2。
表1 住院医师规范化培训赛区参赛队伍六项核心能力平均分及失分率情况
表2 助理全科医生培训赛区参赛队伍六项核心能力平均分及失分率情况
3.1 培训基地培训质量有待加强
本次竞赛各参赛队整体总分偏低，可能与竞赛题目紧贴临床，设置较多干扰环节，对团队合作和临床思维能力要求较高有关。第一，干扰环节多，需较强的应变能力。为考察培训基地带教教师的教学能力，设计腰穿教学的题目，首次在重庆市住培临床技能竞赛中专项考察带教教师，让标准化学员演绎住院医师在临床操作中易犯的错误，由带教教师指导完成腰椎穿刺操作，题干已明确要求带教教师的任务，而带教教师未及时从项目操作者的角色转变成带教教师的角色，导致其对题目要求的理解出现偏差，失分严重。另外，在车祸伤团队救治项目中，住培赛区在赛题设计上增加了特殊人群医疗救援的干扰项，在助理全科赛区增加了保护装置的干扰项，各参赛队除对常规创伤四大急救技术的运用外并无有效的救治方案导致分数较低。因此，在日常住院医师规范化培训和临床技能竞赛培训期间，不仅要立足于常见病、多发病等临床知识技能的培训，还需开展少见病种、少见场景的知识技能的训练，让住院医师得到更全面的提升。第二，分工不明确，团队配合差。在医疗活动中，很多时候都需要团队合作，尤其在外科手术、综合抢救等场景中。手术区消毒铺巾项目除了对手术切口所对应的消毒区域和无菌观念等知识点的考察，还着重考察巡回护士、器械护士、消毒者三种角色的团队合作。本次竞赛设置的右侧卧位，体位摆放和消毒铺巾对团队合作的要求较高，大部分参赛队因为分工不明确，团队配合差导致在规定时间内未完成操作。在新生儿窒息复苏项目中，需要组成以团队组长、气道管理和按压为主要角色的三人救治团队，但由于团队组长未进行合理的任务分配，在沟通方式和沟通内容上出现了过于激进的行为，导致救治失败。大量研究证明团队配合和沟通协作在医疗活动中占有重要地位,能够提升医疗工作中的整体化与系统化水平[4-7]。第三，理论不扎实，临床思维弱。临床思维是指临床医生理论联系工作实际，综合运用医学、行为学和人文社会学的知识，形成诊断、治疗等个性化方案的思维过程[8]。竞赛中对参赛选手临床思维能力的考察主要体现在对患者病情的判断和处理上。临床思维能力的重点是思维程序,科学的临床思维程序是指医生面对患者作出及时、正确的判断过程[9]。在气管插管项目中，题目设置插管成功后患者出现张力性气胸，参赛选手未能及时识别张力性气胸，未能根据患者生命体征的变化评估出患者目前亟须解决的问题，延误治疗时机。另外，在无创呼吸机的项目中，考察的是参赛选手根据患者的生命体征对有创或无创操作的选择，而参赛选手未根据理论知识评估出目前患者的情况应优先选择无创通气而非选择有创的气管插管，在处理方式上选择错误，导致失分严重。对于临床医学生而言，临床思维能力是支撑其岗位发展和专业能力综合发展的基础与关键，也是医学生素质教育的核心构成[10]。住院医师在参加规范化培训期间临床经验尚不充足，这就要求他们在日新月异的医学进步环境中不断更新自身理论知识和技能。因此，各培训基地必须按照国家卫生健康委发布的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中的轮转科室要求以及病例病种数量要求去完成培训，如某些专业有无法在临床工作中见到的病例病种需要通过开设少见病种课程来补足，更需要为住院医师开展例如美国心脏协会高级心血管生命支持等国际标准认证课程，训练住院医师的团队配合能力，也需要为其开展临床思维能力训练课程和前沿知识讲座，不断充实理论知识提升思维能力。针对本次竞赛部分参赛队总分较低的情况，建议由主管部门遴选优秀师资开展住培教学帮带活动，以实现住培培训质量同质化；
图2 助理全科医生培训赛区各参赛队伍各站点分数分布情况
3.2 带教教师教学水平有待提升
教学能力作为住院医师六项核心能力之一，是需要经过不断学习和经验积累的，本次竞赛住院医师的教学能力未设置专项考察内容，则以带教教师的教学能力表现进行分析。教学能力失分最高可能与在本次竞赛中首次将带教教师的教学能力作为单项技能进行考察有关。本次竞赛中对带教教师的考察共有三处，第一是带教教师指导标准化学员完成腰椎穿刺操作；
第二是带教教师修改学员的医嘱；
第三是带教教师指导学员处理职业暴露。带教教师作为参赛队伍的选手之一，常规的知识技能是各单位培训的重点，但忽略了其教学能力的培训，本次竞赛教学能力失分较高的原因主要有以下三点。第一是考察面广，基本技能未掌握。对带教教师教学能力的考察是基于对其操作项目的熟练程度而言的，首先带教教师需要熟练掌握腰椎穿刺操作要点、胸腔闭式引流患者正确医嘱和职业暴露正确处理流程。各培训基地大多是竞赛前一月从临床科室抽选医疗、教学俱佳的中级职称医师作为本参赛队的带教教师，临床的中级医师自身的知识技能多以本专业为主，但竞赛参考范围中包含临床技能、辅助检查和临床思维在内多达100余项，要在1个月时间内掌握所有内容，难度较大。高素质、高水平的师资队伍是提高培训质量的根本保障，住院医师规范化培训的成功与否和带教师资的水平密切相关，而带教师资教学水平的不断提高，也推动住培工作不断完善、逐步改进[11]。第二是批判过多，知识传授未理解。竞赛后对标准化学员采访和对扣分内容分析表明，带教教师在教学指导时，学生以被动的听讲为主，不能参与到教学中去，不会主动思考,学习能动性差[12]，带教教师只是一味批判学员的错误做法，直接告知正确做法，而未从理论知识层面加以解释和教授，学员只是被迫接受了批判和正确的操作，未能真正理解该项操作的前因后果。第三是引导较少，临床思维未得到提升。住院医师的学历以本科和研究生为主，经过一年的轮转，在理论知识储备上已有一定的基础，带教教师在沟通方式上未引导启发，举一反三，让住院医师主动思考，提升其临床思维能力。因此，加强师资管理体系建设，提高师资带教水平，能够推动住院医师规范化培训高质量发展[13]。带教教师培训也是作为国家住院医师规范化培训基地评估里一项重要的评估指标，充分体现了带教教师在住院医师规范化培训中的主体地位，例如某专业基地评估指标中要求全体带教教师要参加院级师资培训，60%的带教教师参加省市级师资培训，30%的带教教师参加国家级师资培训，带教师资培训的内容不仅要涵盖政策制度、过程管理和质量控制等，更需要加强临床教学能力和医学人文素养方面的培训，不仅在自身专业知识技能上要有过硬的本领，还要在临床带教活动中善意指导和积极启发住院医师，着眼于提升其知识技能和临床思维能力。针对教学能力失分最高的问题，建议由主管部门进行师资培训并随机开展考核评价，培训基地实现优胜劣汰，以确保师资队伍的高质量。另外在知识技能方面失分率排在第二位，可能因为本次竞赛主要以临床操作扣分条目为主，其条目数目占整个条目最多，扣分点也较多有关。职业素养，病人照护、沟通合作失分率较低，可能与参赛选手都是经过层层选拔，在比赛前经过反复训练，同时本次考察主要以临床技能操作为重点，这几部分占总分较低，因此结果显示失分率低。最后因终身学习是一个宏观指标，在短期内无法测量，因此在本次竞赛评价中未有体现。
3.3 建议
大量研究证明通过六项核心能力评价体系的实施，有利于住院医师综合能力水平提升，有利于培训效果的显现，为培养合格的住院医师打下坚实的基础[14]。在未来，我们可尝试动态评估住院医师的六项核心能力，使个体培训目标更加明确，为带教教师提供更明确的培养方向，住院医师可有目标的进行系统性学习，培训方向也更加明晰。因此，我们建议在日后住培管理中从原来的只注重结果的培训方式转变为注重结果和过程的培训体系，且把核心能力评价整合到过程管理中，让带教教师充分发挥其对住院医师的监督管理职能，及时发现不足，因材施教[15]。最后，主管部门可有效监控各个阶段的培训效果，及时了解各阶段培训效果与整体培训目标之间的差距，相应地实施管理策略，提高薄弱环节，提升培训质量[16]。总而言之，各培训基地应继续加强住院医师的临床技能相关知识培训，同时加速师资队伍的建设，提高带教教师教学的整体水平，从而进一步提高我市住院医师培养的质量。以六项核心能力培养为目标的住院医师的培养是第三代教学改革的核心，也是目前的发展趋势，能够使学员整体水平都得到提升，培养出更多真正合格的临床医学人才。
本研究也存在缺陷，参赛选手均为基地选拔后的住院医师，基础较好，无法代表重庆市整体住院医师的真实水平。但是不同培训基地住院医师的现场表现，可以侧面反映培训基地的教学水平。另外本研究中没有将六项核心能力里每项胜任力的子要求进行进一步分析，我们在统计数据时发现在赛题中每个条目在六项核心能力子项目中都有牵扯，不能完全归类在一个子项目，如职业素养里保护患者隐私既属于职业道德也属于人文素养，但为未来比赛命题提供了方向，在命题时更加细化，为赛后回顾能做更深一步分析，从而为提升住培质量提供数据支撑。本次六项核心能力里的教学能力是以带教教师为评价对象，而未有住院医师的带教能力，这是我们在前期设计时未考虑周全的，但变相也为我们提供了目前重庆市住培带教师资现状，在未来赛事中可考虑只将住院医师作为参赛对象，了解住院医师的教学能力，为未来住培的培养方案改革提供数据支撑。在下一步的研究中，会考虑本研究中出现的不足，使研究更加科学，更具参考价值。
利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。
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