蒋海涛 费辰宇 蔡 瑞 王振龙
（1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230031；
3.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038）
儿童多动症（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种儿童时期较为常见的神经发育障碍性疾病，主要表现是3 大核心症状，分别是注意缺陷、冲动和活动过度。中国儿童的发病率约为5.7%，在患病人群中，学龄儿童占比最多，并且症状存在至少可持续6 个月[1]。中医学研究认为本病主要是心、肝、脾、肾的病理变化。就当前整体研究情况而言，西医关于该病的原因及其发生机制尚且不清晰。西药治疗疗程长，不良反应较大。近年来研究[1]发现，中医药治疗本病具有效果确切、毒副作用低的特点。现特将中医药分型诊疗ADHD 的研究进展进行综述。
尽管无数专家学者从不同的角度对ADHD 的病因病机进行了数百年的探索和研究，但其发病机制仍不清楚。当前，ADHD 被普遍认为是遗传和环境等的不良影响因素共同发展、作用而导致的一种异质性疾病综合征[2]。中医学对ADHD 并没有一个明确的病证名称，现代中医根据本病的症状和体征将ADHD 归纳为“健忘”“肝风”“失聪”等范畴[3]。明代儿科医家万密斋受到钱乙五脏虚实证治和朱丹溪思想的影响后提出的小儿“三有余，四不足”理论，很好地概括了儿童的体质特点。因此基于儿童独特体质，众多医家学者对ADHD 的病因病机及其治疗手段进行了富有成效的探究。宋启劳认为应从“风”论治儿童多动症，本病的临床表现具有“善形数变”的风邪致病的特点[4]。刘成全等[5]认为痰是导致多动症发生的重要原因，痰浊内滞，上扰神明。秦润笋等[6]认为本病为本虚标实、虚实夹杂之证，以肝风为标，肾虚为本，郁阻浊滞为主要的病理因素。
ADHD 的主要表现为注意力缺陷和多动障碍，中医学认为ADHD 病因病机涉及风、火、痰、瘀、虚等致病因素，因此临床辨证分型较为复杂。笔者大致将其分型为心肝火旺型、痰火内扰型、心脾两虚型、肝肾阴虚型、脾虚肝亢型这5 种[7]。
2.1 心肝火旺型 《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”。病因常为火与热，病位以心、肝居多，又常常关联脾、肾两脏，进而作用于各脏腑功能与阴阳，以至失衡，是以心肝气盛为该分型的根源。韩新民从心肝火旺进行辨证论治，心火盛则心阴伤，心神被扰，临床上常常表现为烦躁不安、神思涣散。肝火旺则肝失柔和，表现为多动多语、易躁易怒。临床上，以心肝火旺型最为多见[8]。该型既为阳热过剩，应当泻火清热，故设立本病的主要治则为泻心火、平肝阳兼以豁痰开窍宁神。丁惠玲等[9]选用上海市名老中医王霞芳经验方泻心宁神汤治疗本病，治疗组临床总有效率为84.72%，患儿的中医综合证候评分、Conners 家长问卷评分和多动指数等指标与治疗前相比显著下降，疗效显著。
2.2 痰火内扰型 脾性喜燥恶湿，静志为思，若小儿脾胃功能受损，湿邪内生，久则蕴化痰热，进而蒙蔽心窍，袭扰心神，转为躁动，故症见心神不宁，烦躁不安，健忘不眠，言多语亢声高，胸中烦热，便秘溲赤，唇红口臭，舌红、苔黄厚腻，脉滑数[10]。周进[11]选用黄连温胆汤化裁，治以宁心安神、清热化痰之法，若有行为过激冲动者加用青礞石10 g；
有注意力涣散、活动过度者加用龙胆草6 g。结果表明中医患儿多动症症状的总评分显著降低，且总有效率为94.7%，明显高于对照组的57.9%，效果显著。
2.3 心脾两虚型 《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”。小儿由于脏腑娇嫩，脾之运化力弱，若脾气亏虚，气血化源不足，不能上奉于心，心失所养，致心神失藏。儿童多动症心脾两虚症见神思涣散，注意力不集中，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，多动但不暴躁，记忆力差，伴自汗、盗汗，偏食纳少，面色无华，苔薄白、舌质淡，脉虚弱。于超[12]拟归脾汤加减治疗，以益气补血，健脾养心，安神定志，对于伴有痰热者加黄连6 g，竹茹9 g；
对于虚火亢动者加山药、钩藤各10 g；
对于肝郁者加柴胡、白芍各9 g，川楝子6 g；
对于肾气虚者加菟丝子、补骨脂各9 g。对照试验结果显示患儿症状明显改善，且药用安全性高，不良反应较少。
2.4 肝肾阴虚型 儿童久病后肝肾阴虚，或素体阴液亏损，加之小儿体质本就“阳有余，阴不足”，易肝肾阴血不足，水不涵木，筋脉失滋，虚风内动，症见多动难静，易躁易怒，形瘦面红，发泽不荣，唇红而干，舌质红或嫩红、苔薄白而少津、舌体瘦小，脉洪数或弦数[13]。《类证治裁》曰：“凡肝阴不足，必得肾水以滋之”[14]，孔德荣等[15]方选杞菊地黄丸，标本兼顾，滋肾养肝，平肝潜阳。结果表明中药治疗稳定性较好，且不良反应发生率显著降低。
2.5 脾虚肝亢型 儿童脾胃功能较为虚弱，脾虚则肝木不能制约而亢盛，肝亢则症见神思涣散，多动多语，坐立不安，食少纳差，大便不调，舌淡红、苔薄白，脉弦细[16]。陈辉等[17]方选逍遥散加减以健脾养心、安神益智为主，标本兼治。急躁易怒者加天麻10 g，钩藤8 g；
心神不宁夜寐不佳者加石决明15 g，生牡蛎15 g。结果显示治疗有效率高达96.67%，效果可靠。
笔者根据有关文献资料发现ADHD 辨证分型较多，辨证类型多达20 余种。在临床研究中，各医家因临床经验之不同而未遵循固定分型，但大多数是个体小样本研究，不仅缺乏严谨的实验设计，同时也缺少随机大样本的对照研究，因此不能生搬硬套固定分型的诊断以及治疗，应根据临床情况辨证论治。
中医对ADHD 的诊疗方法具有多元性特点，有针刺、穴位埋线、耳穴压豆等疗法。除了具体的治疗手法外，也不能忽略对患儿的教育指导、心理引导、行为矫治及感觉统合训练治疗。
3.1 针刺疗法 针刺疗法针对多动症的症状可有不同程度的改善。针刺能有效改善大脑皮层的功能活动，调节大脑皮层的兴奋和抑制状态，调整大脑中的神经递质水平。针刺治疗ADHD 值得进一步探究[18]。靳三针疗法取穴：百会穴、四神针（百会穴前、后、左、右各旁开1.5 寸）、颞三针（耳尖直上发际2 寸、其前后各1寸）为主穴，另选神庭、脑户、神门、内关、足三里为配穴，并联合重复经颅磁治疗[19]。临床结果显示，在治疗多动症时佐以针刺的效果优于单用药物治疗，以治心脾气虚、心神失养效佳。据此，针刺疗法具有极高的临床推广和广泛应用的价值。
3.2 穴位埋线治疗 穴位埋线治疗是针灸的继承和发展，是以经络学说为基础，在中医基础理论的指导下依靠线体对穴位的长久刺激效应以达到疾病防治效果的方法和手段[20]。羊肠线，被埋入穴位后，是为一种外源性蛋白，在体内逐渐经历软化、液化及吸收3 个过程，对穴位产生不间断的刺激，发挥调畅人体脏腑气机及经络气血的作用，促使机体达到阴阳平衡[21]。谢小霞等[22]经过临床研究得出穴位埋线治疗对ADHD 各项评分均有明显的改善。笔者以为穴位埋线治疗拥有耗材小、痛苦程度低、治疗次数少等显著优势，故穴位埋线法是为治疗ADHD 极具潜力的手段，在未来将对中医学的发展产生影响。
3.3 耳穴贴治疗 耳穴贴有补中益气、滋阴补血、提神解乏、醒脑开窍的功效，还具有加快体内新陈代谢、推动血液在体内循环的作用，也是中医治疗ADHD 的独特手段之一。罗荣芬等[23]取穴：主穴：耳穴肾、皮质下、神门、脑干，利用王不留行籽对穴位进行贴压，治疗28 例患儿中，痊愈15 例，显效7 例，有效4 例，无效2 例，总有效率92.86%。陈艺军等[24]选取耳穴：三焦、交感、肾上腺、皮质下、脑干、神门、脑点、肾以及心穴，配合针刺疗法，并以心理干预辅助，结果显示可有效提高患者临床治疗效果，因此耳穴贴治疗是一种很好的辅助治疗法。
笔者认为除了治疗之外，更应注重预防和调护，例如：孕妇在妊娠期间尽量持续处于平和恬淡的状态中，合理饮食，以和颜悦色、安居乐业为佳。早产、难产和新生儿窒息此类情况更应防范，不仅如此，还应戒备儿童脑损伤和中枢神经系统感染。在日常生活中要更关注患儿心理，从行为习惯与日常学习2 个方面着重引导与锻炼；
在各项活动中强调鼓励对于患儿的正向作用，辅以心理疏导。在合理营养层面，以确保患儿营养充足为首要注意事项，具有兴奋性、刺激性的饮品和食物等严禁食用。
笔者认为中医药在治疗此病上具有突出的优势，并取得了一定的成效。但目前我国社会对ADHD 的关注度并不高，就诊率低[25]，且由于受到家长个人意识、患儿上学等因素影响，患儿治疗易中断，因此要根据相关问题采取针对性的干预措施，及时控制疾病的发展。同时，小儿多动症的诊断缺乏规范的辨证分型标准，自拟诊疗评分标准质量参差不齐，影响最终疗效的判定，降低了试验的质量与可信度。
因此，为达到增加儿童多动症的中医药辨证论治普遍认可度与可推广性的目的，应通过多种方式宣传多动症的影响和治疗的必要性，提升家长对患儿多动症治疗的依从性。此外，关于探求此病的真相、性质、规律时可以借鉴国外同类研究，设计更严格的检测、诊断和治疗方案。与此同时，推动多中心、大样本、随机对照的临床试验的进展，以期可为此后的试验研究与临床治疗作以参考。
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