刘建成，王鸿，张丽容，张亚文
1 福建省南平市第二医院 福建南平 353006
2 福建省南平市仁爱医院 福建南平 353006
颈源性头痛（Cervicogenic Headache，CEH）最早由Sjaastad提出，是以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性损伤所致[1]。2004年CEH作为一个单独的头痛类型出现在国际头痛学会出版的修订版国际分类头痛病症（ICHD诊断－Ⅱ）中[2]。随着治疗方式的不断丰富，针灸逐渐成为本病的主要手段，临床效果得到进一步肯定，但常出现“方法学质量低”、“结局指标证据等级低”等系统评价[3]。肌肉能量技术（Muscle energy technique，MET）是由 FredMitchell Sr在 1950 年创立，是针对软组织、肌肉、骨骼系统紊乱，基于神经生理学原则，通过患者的主动参与（肌肉等长收缩抗阻），改善疼痛、减低肌肉强直的一类操作技术，该技术可与物理因子治疗、中医学传统疗法和其他康复手法联合使用，便于开展，针对性强，具有广阔的应用前景[4]。基于此，本研究观察经筋刺法结合MET技术对CEH患者的影响，为临床采用优效的中西医结合治疗方法提供依据。
1 临床资料
来源于2021年5月—2022年5月就诊于福建省南平市第二医院中医骨伤科的CEH患者107例，采用CHISS软件产生随机序列分为对照组54例和治疗组53例。本研究获得医院伦理委员会批准备案（伦理号：2015104）。两组基线资料对比无统计学差异（P>0.05）。见表1。
表1 2组基线资料比较（±s）
表1 2组基线资料比较（±s）
组别 例数 男/女 身高/cm 体重/kg BMI/kg·m-2 病程/mth对照组 54 16/14 171.44±8.95 64.75±11.86 21.39±3.07 10.71±6.34治疗组 53 17/13 169.44±9.05 63.44±12.06 22.19±3.32 10.80±6.19
2 入组标准
2.1 诊断标准 据2013年IHS提出的诊断标准（ICHD-β版）。至少符合下列5项中的2项以上：①头痛的出现与颈部疾患的发生在时间上密切相关；
②头痛随着颈部疾患的缓解或消失而明显缓解或消失；
③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；
④诊断性封闭颈部结构或其神经后头痛消失；
⑤有临床、实验室、和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。
2.2 纳入标准 ①既往颈椎病慢性病史且符合诊断标准，年龄18～60岁；
②未服用止痛药，愿配合针刺治疗与临床监测；
③签署知情同意书者。
2.3 排除标准 ①既往严重的头颈部外伤史或有颅内病变而致头痛者；
②伴发严重失眠、消化、循环、内分泌等并发症；
③有精神疾病的不能配合治疗者；
④妊娠、哺乳期患者；
⑤严重皮肤病或皮肤溃破者。
2.4 剔除与脱落标准 ①任何原因致受试者不能完成方案要求者；
②预设最大容忍失访率为15%。
3 治疗方法
3.1 对照组选穴 风池、天柱、C2～C7夹脊穴[6]。
操作：俯卧位，对施术穴位常规消毒，针具选用同治疗组。双侧风池穴进针，向鼻尖直刺约0.5～0.8mm，天柱穴直刺0.8mm，在双侧夹脊穴稍向脊柱方向刺入0.5mm，手法用提插捻转至患者有酸麻胀重等得气感时停止，留针30min。针刺结束后嘱患者端坐，医生采取点、按、揉、拿等手法放松其颈肩部肌肉，然后在水平方向旋转其头部到一定角度，医生一手手掌托患者枕部，另一只手肘窝部向上托住患者下颌部，嘱其放松，然后肘部快速往上提拉，利用患者体重进行牵拉，可听到弹响声。1次/d，5日一个疗程，疗程间隔2日，正常治疗终点为4个疗程。
3.2 治疗组经筋刺法选穴（结筋病灶点）[5]：天柱次、风池次、天髎次、肩井次、附分次、膏肓次、缺盆次、气户次、完骨次、天牖次、天鼎次、气舍次、扶突次、廉泉次、人迎次等。针具：新杏林一次性针灸针（北京天宇恒科技公司）规格：0.35×40mm、0.35×25mm。
操作：仰卧位，依据《中国经筋学》每次选择上述5～8个结筋病灶点。触诊检查：范围为手足阳明经筋、手足少阳经筋、手足太阳经筋，在颈项部沿着经筋循行方向进行触诊，由上到下，程度由浅到深，范围由中间扩散至两侧。医者指下感觉为：可感受到条索、结节、气泡、链球等，形状可为椭圆、圆形、菱形、条形、扁平等；
结合患者主观感受：可感受到酸、麻、胀、痛、触电样、针刺样、灼热感等一系列的异常感觉，尤以感觉到疼痛最为明显。对施术穴位常规消毒，采用指切进针法或双手进针法刺入结筋病灶点，视结筋病灶点深度决定刺入深度（原则是针尖要刺入到结筋病灶点中），患者此时出现酸、麻、胀、痛、电击感或灼热感等针感。留针30min，每个结筋病灶点用无菌棉球按压1min，有出血点者可外敷创可贴。1次/d，5d一个疗程，疗程间隔2d，共治疗4个疗程。
3.3 MET技术 运用静态与动态触诊结合方法评估患者患肌，当头后小大直肌、头上下斜肌、头夹肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、上斜方肌等颈部肌肉出现肌肉张力过高、疼痛、引起颈部运动功能障碍时诊断为患肌。采取收缩-放松（CR）技术、等长收缩后放松（PIR）、相互抑制（RI）、收缩 -放松 -拮抗肌收缩（CRAC）技术联用的方式（见表2）。如上斜方肌的PIR治疗，医者一手放在患者颅骨下方，手指置于耳后乳突上，另一手放在肩部上方，当医者试图将头和肩部分离时，嘱患者对抗。保持5～10s，放松，然后把头移向对侧肩部，直到感觉到阻力点，再次嘱患者对抗。5～10min/次，1次/d，5d一个疗程，疗程间隔2日，共治疗4个疗程。
表2 MET技术及操作
4 观察指标
4.1 疼痛相关指标 采用简化版McGill疼痛问卷（The McGill Pain Questionnaire，MPQ），包含疼痛分级指数（pain rating index，PRI）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和现时疼痛程度（present pain intensity，PPI）三个维度；
头痛持续时间：记录患者每次在治疗前后头痛症状持续的时间长度（h/周）；
头痛发生频率：记录患者治疗前后平均1 周内头痛症状发作的次数（次/周）。
4.2 颈椎活动度 采用量角器测定颈椎活动度（Range of Montion，ROM）。正常值：颈椎的前屈、后伸（即低头、仰头）各为45°，左、右侧屈各为45°，左、右旋转各为90°。
4.3 脑多普勒超声检查（TCD检查） 采用经颅多普勒超声仪（德国EME公司）2MHz 探头，经额、枕、眶窗分别选取不同的深度，探查患者双侧椎动脉收缩期血流速度峰值（peak systolic velocity，Vp） 、平均血流速度（mean velocity，Vm） 和舒张期末期血流速度（diastolic velocity，Vd） 。
5 统计学方法
采 取 意 愿 治 疗 分 析（intention to treat analysis，ITT）。采用STATA15.1进行统计分析，计量资料以（±s）表示。当计量资料符合正态性时，本组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；
不符合正态性或方差齐性时，采用非参数检验；
计数资料采用χ2检验。检验水平a=0.05。
1 治疗前后2组疼痛相关指标、AROM、椎动脉血流速度
治疗前2组疼痛相关指标、AROM、椎动脉血流速度各维度指标间差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比，治疗后两组疼痛相关指标、椎动脉血流速度（除对照组Vp）均有明显下降（P<0.001），AROM有明显上升（P<0.001）。与对照组比，治疗后治疗组疼痛相关指标、椎动脉血流速度均有明显下降（P<0.001，P<0.05），AROM 有明显上升（P<0.001）。见表3、表4、表5。
表3 2组患者治疗前后疼痛相关指标比较（±s）
表3 2组患者治疗前后疼痛相关指标比较（±s）
组别 时间 PRI VAS PPI 头痛时间（h/周） 头痛频率（次/周）对照组（n=54） 治疗前 25.00±2.34 6.12±0.35 3.67±0.31 4.98±1.00 6.00 ±0.80治疗后 12.65±1.10 3.14±0.63 2.19±0.34 3.52 ±0.86 4.20 ±0.95治疗组（n=53） 治疗前 25.40±2.16 6.11±0.38 3.68±0.39 4.99 ±0.94 5.74 ±0.88治疗后 7.03±1.01 1.97±0.44 1.95±0.57 1.98 ±0.90 0.79 ±0.59 t/P治疗前组间值 1.0815/>0.05 0.4144/>0.05 0.5142/>0.05 0.0290/>0.05 1.5855/>0.05 t/P对照组内值 34.4244/<0.001 25.7133/<0.001 15.3529/<0.001 8.2413/<0.001 11.8871/<0.001 t/P治疗组内值 58.1523/<0.001 44.7146/<0.001 15.3935/<0.001 18.0980/<0.001 25.0518/<0.001 t/P治疗后组间值 27.5396/<0.001 9.1850/<0.001 2.5288/<0.05 8.9719/<0.001 18.6172/<0.001
表4 2组患者治疗前后AROM比较（±s）度
表4 2组患者治疗前后AROM比较（±s）度
组别 时间 前屈 后伸 左侧屈 右侧屈 左旋转 右旋转对照组（n=54）治疗前 23.10±5.88 23.05±7.12 24.32±5.81 23.00±6.74 32.87±7.91 33.02±9.02治疗后 30.13±5.15 31.53±5.28 30.75±5.89 30.22±5.99 42.13±5.99 40.82±6.13治疗组（n=53）治疗前 21.96±6.51 22.53±6.04 21.90±6.38 21.27±6.15 34.64±8.96 31.84±7.37治疗后 39.32±5.54 40.24±4.55 40.32±4.58 41.07±4.58 52.94±6.08 51.76±6.00 t/P治疗前组间值 0.9485/>0.05 0.4064/>0.05 2.0313/>0.05 1.3708/>0.05 1.0723/>0.05 0.7353/>0.05 t/P对照组内值 6.8485/<0.001 7.9050/<0.001 6.8707/<0.001 6.8754/<0.001 6.9471/<0.001 5.7462/<0.001 t/P治疗组内值 15.3892/<0.001 16.0098/<0.001 17.043/<0.001 17.8516/<0.001 11.8294/<0.001 14.4920/<0.001 t/P治疗后组间值 8.8069/<0.001 9.0613/<0.001 9.2821/<0.001 10.413/<0.001 9.1801/<0.001 9.2516/<0.001
表5 2组患者治疗前后椎动脉血流速度比较（±s）cm/s
表5 2组患者治疗前后椎动脉血流速度比较（±s）cm/s
组别 时间 Vp Vm Vd对照组（n=54） 治疗前 72.07 ±15.59 44.23 ±9.91 39.29 ±9.76治疗后 67.21 ±16.02 38.33 ±8.54 33.62 ±6.66治疗组（n=53） 治疗前 73.05 ±14.89 43.31 ±13.65 38.39 ±7.99治疗后 60.37 ±15.28 34.52 ±7.14 30.12 ±8.00 t/P治疗前组间值 0.3322/>0.05 0.3980/>0.05 0.5176/>0.05 t/P对照组内值 1.6226/<0.05 3.6548/<0.001 3.6975/<0.001 t/P治疗组内值 4.2657/<0.001 4.1182/<0.001 5.7563/<0.001 t/P治疗后组间值 2.2378/<0.05 2.4774/<0.05 2.4313/<0.05
CEH发病机制主要分为神经会聚学说、肌紧张致痛学说、炎性水肿学说、机械刺激学说等[7]。研究表明CEH病变涉及枕大、枕小及耳大神经，且C1-C3 神经功能紊乱可能是疼痛的主要来源，寰枕关节、寰枢关节、关节突关节、椎间盘、颈后肌、筋膜和韧带病变均可诱发[8]。CEH的病变发生于颈部组织（椎体、肌肉及神经血管），局部肌肉压迫从颈椎发出的神经根，引起反射性颈部肌肉痉挛，持续性肌肉痉挛加重组织缺血，组织肌肉缺乏营养后产生代谢产物引起局部炎症，炎性因子刺激周围的神经，引发头颈部的神经牵扯痛。根据CEH的临床症状及发病特点，将其归于“头痛”、“项痹”疾病范畴。对照组治疗后指标改善明显，其中“颈痛项不得顾……项筋挛不收，风池主之”，深部有枕小神经分布[9]，天柱穴具有清头明目、强筋壮骨的作用，颈夹脊穴和神经根距离最近，针刺颈夹脊穴可以直接刺激相应节段颈神经，调节大脑皮层的兴奋性，调节周围神经系统，改善组织营养，消除神经根水肿，故头痛症状得以缓解消除，均是临床上治疗CEH的常用穴位。同时，配合颈椎调整手法以纠正关节错位，改善颈椎生理弧度，减轻对交感神经及椎动脉的刺激[10]，头痛症状得以减轻。同时有研究表明[11]，正骨手法能改善椎基底动脉血流。
CEH属于中医经筋病，手三阳、足三阳之筋均循行至头上，“病在筋，筋挛节痛，不可行”（《素问·长刺节论》），其疼痛病机与头部及颈项部分布的经筋出现气血经络阻滞有关[12]，治疗选穴上采用“以痛为腧”。《灵枢·刺节真邪》云：
“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”经筋如果受到长期、反复的劳损，就会逐渐形成粘连、结节、条索甚至骨性赘生物，即结筋病灶点[13]。本研究的选穴主要是颈项及头面部的结筋病灶点为主，多为肌腱在枕骨和乳突后沿的附着点、胸锁乳突肌上段及枕大神经、枕小神经的分布区域。风池次、人迎次等结筋病灶点依赖触诊，所谓“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。研究认为针刺结筋病灶点有“解结”的作用[14]：改善处于紧张痉挛状态肌肉周围的血液循环及神经调节；
促进肌肉组织新陈代谢，尽快排泄聚集的乳酸堆积及炎性因子；
加快局部肌纤维正常的收缩及舒张，促进其功能的修复。
MET用于治疗软组织挛缩、减轻疼痛、拉伸紧张的肌肉和筋膜、改善血液循环，具有便于开展、针对性强的特点，常用于腰痛、颈源性头痛的治疗[15]。有研究认为[16]，当发现颈椎的运动功能障碍与颈源性头痛有关时，建议将MET作为一种安全有效的治疗方法。本研究MET选择头后小大直肌、头上下斜肌、头夹肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、上斜方肌，原因在于方便治疗师操作。其中头后小大直肌、头上下斜肌为枕下肌群，是连接着枕骨、寰椎和枢椎后方的 4块小肌肉，是维持姿势、参与寰枕关节处头部的伸及枢椎处头部和寰椎的旋转动作的主要肌肉，对于维持头颅和上颈椎之间的对线关系，以及运动中维持空间定位具有重要的作用[17]。头夹肌起于 项韧带、棘突 C7-T6，止于枕骨上项线外三分之一下方的粗糙面上；
肩胛提肌起自1～4颈椎的横突，肌纤维斜向后外下行，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部；
胸锁乳突肌起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，止于颞骨的乳突；
上斜方肌起于枕外隆凸、上项线、项韧带、第7颈椎，止于锁骨外侧1/3。头夹肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、上斜方肌是颈部屈伸、旋转、侧屈运动中的核心肌肉，其短缩或无力可能是导致CEH的病因[18]。MET治疗CEH的基本原理是通过等张收缩后放松，延长短缩的肌肉与筋膜，使疲劳的肌肉张力下降，使颈椎及周围肌肉恢复正常的生物力学，促进颈项部应力的均匀分配，起到降低疼痛症状以及改善颈部运动功能障碍的作用[19]；
而且能减少疼痛触发点，促进组织深层细胞、血液、淋巴的运动，促进局部炎性代谢物质消退。
本研究除选择疼痛与运动功能相关指标外，还选择脑多普勒超声检查患者椎动脉收缩期血流速度峰值，因颅内动脉的血流速度异常增高和减低以及双侧血流速度不对称导致脑血管功能紊乱，是诱发 CEH的重要病理因素[20]。本研究结果显示，2组患者治疗后的椎动脉血流速度均比治疗前降低，说明2组方法均可改善患处血液循环，促进颈椎关节和肌肉组织的恢复。
综上，研究结果显示经筋针刺联合肌肉能量技术治疗颈源性头痛能有效改善疼痛分级指数、视觉模拟评分和现时疼痛程度，缩短头痛持续时间，降低头痛发生频率，改善颈椎活动度，改善椎动脉收缩期血流异常，其改善效果优于传统经穴+手法，提示经筋刺法结合肌肉能量技术治疗颈源性头痛具有累积效应明显、操作简便、疗效确切等优势，但研究未对纳入患者长期疗效加以观察，因此尚需进一步临床验证。
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