尤巧云，朱张求，童佳兵，2
1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038
2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
咳嗽是肺部疾病的常见症状，是中医独立的病证之一[1]。中医认为，咳嗽主要因外邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆作咳。西医强调咳嗽是最常见的呼吸道症状之一，主要因咳嗽中枢延髓受刺激后引发，或气道出现了高反应性后收缩而咳。它常见于急性气管-支气管炎、咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，，CVA）、慢性咽喉炎、上呼吸道感染、肺间质纤维化等呼吸系统疾病[2]。咳嗽亦是其他系统疾病的次要症状，他脏疾病久治不愈而致肺虚也会出现咳嗽。频繁或长期咳嗽给患者的生活及工作带来严重困扰，严重时可危及生命[3]。因此，临床上应重视对咳嗽的治疗。
童佳兵（1975-），男，安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科主任医师，国家中医药管理局中医肺病重点学科后备学科带头人，安徽省重点学科中医内科学后备学科带头人，世界中医药联合会呼吸病专业委员会常务理事，国家重点专科肺病学科学术继承人，从事临床、科研、教学工作15余年，对治疗呼吸系统疾病经验丰富，尤擅于诊治临床咳嗽，诊疗独特，疗效显著。本文主要对我师辨治咳嗽的学术思想及临床经验介绍如下。
《景岳全书》“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”可见，咳嗽按病因可分为外感、内伤两大类[4]，外感咳嗽多由风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭入肺所致，故《河间六书·咳嗽论》提出六淫均可令人咳。而内伤咳嗽多因外感咳嗽迁延不愈，肺、脾、肾等脏腑功能失调，影响肺而引起咳嗽。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。西医认为咳嗽病因较多，除呼吸系统病外，心血管疾病、胸膜疾病、中枢神经因素及某些药物或心理因素也能引起咳嗽[5]。我师遵从古今医家思想，强调咳嗽首辨外感内伤，尤重视内伤久咳中对于五脏咳辨治，强调不可忽视脏腑之间传变致咳。此外，从西医角度探讨五脏咳的发生机制，注重中西医思维的结合与转换也是我师辨治咳嗽的特色之一。
1 外感咳嗽
外感咳嗽临床较为常见，《素问·宣明五气论篇》最早提出外感咳嗽：
“五气所病……肺为咳。”指出其病位在肺[6]。外感咳嗽主要因外感六淫犯肺，肺失肃降，肺气上逆所致。《医学三字经》曰：“肺为脏腑之华盖……客气干之则呛而咳矣。”由于四时之气各异，人体因体质不同易感之邪亦不同，故有风咳、寒咳、暑咳、燥咳等。然我师综合古代医家思想，亦认为风为百病之长、六淫之首，它邪多挟风而入，故外感咳嗽常以风为先导，按病邪性质可将其分为风寒、风热、风燥等，其中尤以风邪挟寒者居多。
2 内伤咳嗽
内伤咳嗽多因肺病迁延不愈，日久耗气伤阴，肺失宣肃而咳。又五脏六腑皆令人咳，不止于肺，故内伤咳嗽还可见于五脏功能失调，即他脏病变犯肺或肺脏自身病变使肺失宣肃而咳[7]。我师擅于从五脏辨治内伤咳嗽，十分强调从中西医两个不同角度辨治五脏咳。他擅于先从中医病因病机确定病变脏腑，再结合西医对五脏咳的认识确定具体病变原因，不可忽视脏腑之间的相互传变，不忘四时咳嗽变化。
2.1 从肺论咳 我师认为，肺咳为一切咳嗽之主导，四季均可发。《景岳全书·咳嗽》亦云：“咳症虽多，无非肺病。”肺咳在临床上最为常见，其病因虽多，但归根结底追究于肺。肺咳发生主要因肺脏自病和他脏及肺，均会耗伤肺气肺阴，影响肺之宣降，最终导致肺气上逆而咳[8]。故有“咳嗽不止于肺，亦不离于肺”之说。《素问·咳论》曰：“肺咳之状……甚则唾血。”肺咳主要表现为咳嗽伴喘息，咳甚时伴有咯血等。西医认为肺咳涵盖范围广泛，从鼻咽部至小气管直至整个呼吸道黏膜受刺激均会引起咳嗽，其刺激可为分泌物、漏出物、渗出物或化学性刺激物。临床上喉癌、喉结核及咽喉炎可引起干咳；
感冒后咳嗽、感染后咳嗽、慢性支气管炎、CVA及嗜酸细胞支气管炎等可引起湿咳，以上均可按肺咳辨证论治[9]。
2.2 从心论咳 我师认为，心咳是咳嗽中较为严重的一种，尤其是心衰的病人更应重视从心论咳。《素问·咳论》：“心咳之状……甚则咽肿喉痹。”首次细分出心咳，提出心咳主要表现为咳嗽伴咳吐白痰，咳甚伴心慌、胸闷，咽喉肿痛，声音嘶哑，舌尖红等[10]。我师擅从中西医两方面思考，从中医来看，心主血，肺主气，气血互存互用。又心肺同居上焦，肺属金，心属火，火克金，若心火亢盛，火邪扰肺，肺失清肃，日久耗血伤阴致肺阴不足，故久咳不愈。从西医来看，心咳与心血管疾病息息相关。研究表明[11]，当左心衰或二尖瓣狭窄引起肺淤血、肺水肿时，肺泡及支气管内会出现液体渗出，导致咳嗽咳痰，痰多呈粉红色泡沫状，伴气喘，活动后加重，夜间仰卧明显，坐起改善。故临床上西医的肺水肿、心包积液、心功能不全、心肌梗死、心力衰竭、肺心病等心肺二脏疾病均可从心咳论治。特别强调的是，我师擅于从舌苔辨心咳，心咳病人往往伴舌尖发红、舌头青紫，特予重视。
2.3 从肝论咳 我师认为，肝咳临床大多与情志密切相关，女性好发。《素问·咳论》：“肝咳之状……转则两肋下满。”可见肝咳常伴胁下痛，主因肝脉布散于胁肋部、上贯膈交肺所致。肝属木，主疏泄；
肺属金，主宣降，均可调畅气机。故情志不舒或暴怒可导致木火刑金而咳。其主要表现为咳声高亢，呈阵发性，随情志变化，兼有面赤口苦，或胸胁隐痛，咽部梗塞感，胸闷、喜太息，舌红，苔薄白，脉弦。从西医角度思考，我师认为肝咳与气道过敏导致的咳嗽十分相似[9]，故临床上嗜酸粒细胞性支气管炎、CVA、变应性咳嗽等与过敏相关的咳嗽，均可从肝咳辨证论治。如王行宽教授[12]认为CVA不同于一般的“咳嗽”“哮证”，不应从哮喘论治，提倡将其以“风咳”命名并从肝论治，主方用清肝宁肺汤，疗效显著。另外，许多医家擅于从肝论治百日咳[13]。最后，我师擅从望诊辨别肝咳，因肝咳常伴有面目色黄、蜘蛛痣、肝掌等，可协助诊断。
2.4 从脾论咳 我师认为，脾咳主要是脾虚失运导致的痰湿咳嗽，好发于长夏[14]。肺主通调水道，脾主运化水液，肺脾二脏在津液代谢输布方面紧密相连[15]。长夏多暑湿夹杂，湿性黏腻，易阻遏气机，使脾虚失运，津聚成痰阻肺，肺气上逆而咳，津液输布失常还会引起痰饮、水肿等。肺属金，脾属土，土生金，故脾为肺之母。脾主运化，若脾虚失运，则酿生痰湿；
或肺病日久伤脾，母子相及，也会出现脾咳。《素问·咳论》：“脾咳之状……动则咳剧。”脾咳主要表现为咳嗽反复不愈，咳声重浊、咳痰清晰，伴脘痞腹胀、食少便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。从西医角度论脾咳，我师认为脾胃同属消化系统，在生理功能上息息相关，所以胃食管反流咳嗽、CVA、慢阻肺合并肺心病、喉源性咳嗽、慢性支气管炎等均可按照脾咳辨治[16]。此外，我师强调脾咳临床多见于小儿，因小儿“脾常不足[17]”，致脾虚土不生金，常出现肺脾两虚咳嗽。
2.5 从肾论咳 我师认为，肾咳主要跟肾阴肾阳亏虚相关。从中医来看，肾属水，肺属金，水为金之子。《医权初编》云[18]：“肺为肾母，母虚不能生子……其咳愈甚。”故肺病久咳，母病及子致肾气亏损，摄纳失常，上逆于肺而咳。从生理来看，肾主水，为水之上源；
肺主宣肃，为水之下源。肾阳不足，肾蒸腾气化功能失常，肺失其宣发肃降、通调水道之功，水液聚而上逆犯肺致咳。肾阴不足，虚火灼肺，耗肺伤阴，炼液成痰，痰壅于肺致肺失肃降而咳。“肾咳之状……甚则咳涎”（《素问·咳论》）表明肾咳伴有腰背疼痛不适，咳逆喘息少气痰中带血丝，伴头晕耳鸣、面色颧红、形体羸弱、潮热盗汗、夜尿增多等肾虚症状，临床上常见于五更嗽[19]。西医指出肾咳往往多发于老年体质较差、免疫力较低者，有肾脏病及多种基础疾病，病程长，病情重，常咳喘并见。西医常见于慢性肾功能不全、慢阻肺、肺心病、肺间质纤维化，治疗过程漫长，预后不佳。
对于咳嗽的治疗，我师强调以“辨证论治”为首要，外感咳嗽主要从肺论治；
内伤咳嗽不仅要从肺论治，还要从中医的整体观念“五脏六腑皆令人咳”思考，兼从他脏论治[20]。此外，我师强调咳嗽重在预防，尤其是对于易患感染后咳嗽的患者，疫苗接种及中药预防尤为重要[21]。
1 治外感咳嗽，重在祛风顾脾，防病传变
对于外感咳嗽的治疗，我师尤以“祛风”为要。风为六淫之首、百病之长，易挟他邪侵犯人体，因此外感咳嗽常以风为主导，表现为风寒、风热、风燥二邪并存之象。同时，我师注重祛邪宣肺，肺脾同治。脾主运化，为肺之母；
肺主宣肃，为脾之子。肺脾二脏在津液的代谢输布方面密切相关[15]。故临床上脾虚失运，湿蕴生痰壅遏肺气出现的痰湿咳嗽治疗时应兼顾健脾化湿。所以我师强调外感咳嗽应以祛风为要，治肺同时兼顾治脾。临床常以祛风解表、宣肺止咳为治则，配合健脾化痰之剂口服，常用组方：蜜紫苑、蜜百部、蜜麻黄、炒紫苏子、炒苦杏仁、桔梗、瓜蒌、地龙、炒僵蚕、法半夏、白术、白扁豆、怀山药、绞股蓝、陈皮、旋覆花、炙甘草等。
我师重视“上医治未病”的预防观念，强调在治外感咳嗽方中适当加用治疗他脏药材以防疾病迁延。若患者伴有情志抑郁或易怒、喜太息等肝气不舒表现，我师常常加用柴胡、川芎、月季花、香附、木蝴蝶等；
若患者伴有失眠多梦、心悸等心神不宁表现，我师常常加用酸枣仁、百合、合欢皮等；
若患者伴有纳差便溏、饮食积滞、胃脘胀满等脾失健运表现，我师常常加用炒白术、炒谷芽、炒麦芽、炒扁豆等；
若患者伴有腰痛耳鸣、遗尿遗精等肾虚表现，我师常常加用熟地黄、远志、蛤蚧、白果、五味子等。在治外感咳嗽之方中加用治他脏之要药可以起到“先安未受邪之地”之功，同时配合适当的情志疗法、呼吸操、运动锻炼（太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等）能够顾护卫气，防病传变。
2 治五脏咳，重在分清主次，随证加减
肺咳者：若是肺系疾病迁延不愈，日久致咳，应以宣肺止咳化痰为主；
若是他脏疾病迁延致肺，在止咳的基础上，兼治他脏疾病。常用组方：桔梗、炒紫苏子、炒苦杏仁、蜜百部、蜜紫苑、蜜桑白皮、陈皮、醋五味子、金沸草等。心咳者：心咳相当于西医的肺心病、肺水肿、心包积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病中出现的咳嗽，病本在心，病标在肺，治疗应心肺并重。中药可予以活血化瘀、养心安神之剂，加用止咳化痰药。因心疾易引起水肿，中药配伍中需加利水药，常用组方：生地黄、桃仁、藏红花、浙贝母、苦杏仁、桔梗、枳壳、蜜桑白皮、茯苓、酸枣仁、柏子仁。心火上扰所致咳嗽主要选用清心泻火、宣肺止咳之药，如生地黄、通草、酒炒黄连、酒炒黄芩、白茅根、桑白皮、川贝母、蜜紫苑等。肝咳者：肝咳者大多并非肝脏器官本身发生病变，多由于情志不畅所致，治疗主以疏肝降火、顺气止咳。常用组方：炒山栀、青黛、诃子、酒炒黄芩、柴胡、浙贝母、蜜紫菀、百部、桔梗、瓜蒌、旋覆花等。脾咳者：脾咳者以虚为主，我师强调肺脾同治，治疗多在健脾气、补脾阳的基础上，加用燥湿、理气、化痰之药。常用组方：苦杏仁、蜜紫菀、浙贝母、党参、炒白术、法半夏、陈皮、茯苓、枇杷叶、薏苡仁等。若为喉源性咳嗽则注重运用“升提法”，常在组方上加用柴胡、葛根、升麻等升提之品[22]。若小儿患脾咳，治疗上尤重培养脾土，常用药物有党参、茯苓、白术、杏仁、法半夏、川贝母等，剂量应小。肾咳者：肾咳主以肾虚为主，多有慢性肾脏病及其他基础疾病，治疗上应首先重视对肾脏本身疾病的治疗。肾阳不足者，应以温肾补阳止咳为主，常用药物有附子、白术、芍药、茯苓、生姜、蜜紫苑、蜜百部、款冬花；
肾阴不足者，应以滋阴补肾止咳为主，常用药物有生地黄、山茱萸、玄参、山药、茯苓、麦冬、牡丹皮、枇杷叶、桔梗、白果等。
1 病案一
王某，女，37岁，2021年12月3日初诊。主诉：咳嗽4d。患者于2021年11月27日因受凉后出现咳嗽，有鼻塞、流涕，伴痰，量少、色白，质稀易咳出，微恶寒，无发热，患者自行口服三九感冒灵与阿奇霉素后症状未好转。12月3日患者就诊于我科门诊，查血常规提示中性粒细胞百分比升高、胸部CT未见异常。刻下症见咳嗽伴咳黄脓痰，夜甚，伴咽痒、纳差，夜寐可，二便调。查体：咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺听诊呼吸音稍粗，舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断为上呼吸道感染；
中医诊断是咳嗽病，辨证为风热犯肺证。病机因感受风寒郁而化热，热邪蕴肺，肺失清肃而咳。治法：疏风清热、宣肺止咳。用药：蜜麻黄6g，荆芥 10g，白前 10g，金沸草 10g，黄芩片 10g，炒僵蚕10g，蜜紫苑 10g，蜜百部 10g，陈皮 10g，法半夏 9g，炒苦杏仁 10g，炒紫苏子 10g，旋复花 10g，射干 10g，木蝴蝶10g，炙甘草6g。共6剂，另予以止嗽化痰颗粒（每晚1包）和咳喘片（5.0g，3次/d）配合治疗。
2021年12月10日二诊。患者自诉咳嗽好转，现偶有咳白稀痰，咽痒好转，纳寐可。巩固疗效，用药在原方基础上去炒僵蚕、蜜麻黄、金沸草、黄芩片、炒紫苏子、射干、木蝴蝶，加用姜竹茹10g，紫苏叶10g，芦根20g，诃子10g。1月随访，症状消失。
按：该患者因初感风寒之邪，未及时治疗，风寒郁久化火而转为风热，舌红，苔薄黄，脉浮数均为风热之象。《景岳全书》云：“盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰……即外感证也。”又“风盛则痒”，风热犯肺，肺失清肃而出现咳嗽，气粗或咳声音哑、咽痒；
肺热蒸液成痰，故痰黏而黄稠、难咳。根据患者病史、症状及查体可诊断为外感咳嗽之风热犯肺证。“肺热嗽必痰稠面红，身热喘满，当降火清痰”，“外因者，六淫之邪，自表侵肺，治用辛散，则肺清而嗽止。”（《类证治裁》）指出治外感风热咳嗽宜清、宜辛、宜散。故疏风清热、宣肺止咳是关键。蜜麻黄为发汗解表之要药，《本草纲目》云：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”荆芥、炒僵蚕解表祛风；
蜜紫菀、蜜百部、炒苦杏仁、炒紫苏子、白前共奏降气止咳化痰之功；
金沸草、射干、木蝴蝶、黄芩片均可清肺利咽；
临证加减，诸药相配，疗效显著。
2 病案二
吴某，女，51岁，2021年10月19日初诊。主诉：咳嗽咳痰半年。患者自诉半年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，期间就诊于安徽省立医院，口服孟鲁司特片、复方甲氧那明胶囊等药后症状稍好转。但仍间断性咳嗽，气逆阵咳，咳时面红目赤，随情志变化，咳痰量中，色黄白相间，伴胸胁隐痛，咽干，喜太息，口干苦，唇角起疱。2021年10月19日前往我科门诊，查胸部CT可见两肺纹理增多、增粗，两肺多发斑点、斑片及条索状高密度影，提示两肺炎症，血常规提示白细胞计数10.78×109/L，中性粒细胞百分比85.90%。查体：咽部红肿，两侧扁桃体轻度肿大，双肺听诊呼吸音粗，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：肺部感染。中医诊断：咳嗽病，辨证是肝火犯肺证。患者自诉与丈夫关系不融洽，病机为长期情志不舒致肝失疏泄，肝郁化火，肺失宣降，上逆而咳。治疗上以清肺泻肝、化痰止咳为原则，同时强调调畅情志，适当放松心情。用药：黄芩片10g，青黛10g，地骨皮10g，桑白皮10g，海蛤壳 10g，栀子 10g，浙贝母 10g，苦杏仁 10g，旋覆花 10g，郁金 10g，百合 10g，桔梗 15g，枳壳 10g，射干10g，山豆根 4g，北沙参 10g，天花粉 10g，甘草 6g，共7剂。
2021年10月26日二诊。患者咳嗽咳痰好转，痰量少色白，仍有胸胁隐痛。巩固治疗，用药在原方基础上去桑白皮、黄芩片、浙贝母、北沙参、天冬，加用金沸草10g，陈皮10g，酸枣仁10，茯神10g。1月后随访，症状改善，原方继服。3月随访，症状消失，未曾再发。
按：患者中年女性，临近更年期。自诉与家属关系不和睦，平素情志不舒，好生闷气，故分析其咳嗽主要与肝相关。肝主疏泄，调畅情志，《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。若肝失条达舒畅，则血郁气滞，常病气逆郁滞……亦能伤灼肺金而为咳[23]。”故肝气不舒，肺失宣降可致咳逆，随情志变化，伴胸胁部不适、喜太息；
肝火上炎可致面红目赤、口苦咽干；
肝火灼肺日久耗伤津液，故出现咽干、口干、唇角起疱；
结合患者舌脉象及查体，我师认为该患者属典型木火刑金肝咳。治疗以清肺泻肝、化痰止咳之剂口服，方中黄芩片、青黛、栀子、地骨皮乃清肺泻肝之要药；
苦杏仁、海蛤壳、浙贝母、射干、山豆根均可清热化痰止咳；
郁金、百合、桔梗、枳壳共奏行气解郁之功，诸药合用，配合适当自我情绪调节，疗效突出。
咳嗽病因复杂，不论外感还是内伤，均会影响肺之宣肃而引发咳嗽。咳嗽日久会出现多种并发症[3]，严重影响患者生活、工作和学习，所以临床上对其进行准确的辨证论治十分重要。我师主要从以下几点辨治咳嗽：①我师擅于运用“辨证论治”“整体观念”的中医思维，根据咳嗽病因病机重视对其进行脏腑辨证论治。治外感咳嗽，重在祛风顾脾，防病传变；
治五脏咳，重在分清主次，随证加减，不忘四时咳嗽变化。②我师擅于从中西医两方面对五脏咳进行辨证，先从中医病因病机确定病变脏腑，再结合西医对五脏咳的认识确定具体病变原因，不可忽视脏腑之间的相互传变，并采用中西医结合方式对其进行治疗，疗效显著。③我师重视“上医治未病”的预防观念，喜在治疗外感咳嗽的方剂中加用治五脏的中药，以防疾病内传。