谯捷 曾泥
重庆医科大学附属永川医院核医学科，重庆 402160
甲状腺原发性滤泡性淋巴瘤（primary follicular lymphoma,PFL）是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，属于非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin"s lymphoma, NHL），在我国约占NHL 的8.1%～23.5%，其治疗方案及预后与肿瘤分级有关，部分甲状腺PFL 可能会向侵袭性淋巴瘤转换[1]。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer, PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，其诊断及治疗方案已非常成熟。笔者报道了1 例罕见的甲状腺PFL 合并PTC 的病例，现将该病例的诊断、治疗过程及随访结果报道如下。
患者女性，54 岁，于2020 年5 月意外扪及颈前区一个小结节，无明显疼痛、吞咽困难和呼吸困难等不适。未进行任何处理，病程中自觉结节逐渐增大。患者于2020年9 月前往重庆永川中医院，进行了细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB），结果为淋巴瘤。随后患者就诊于重庆医科大学附属永川医院进行检查，颈部超声显示：甲状腺右叶中份低回声结节，与被膜分界欠清晰，内可见点状强回声，中国甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-thyroid imaging reporting and data system, CTIRADS）诊断结果为 4C 类；
甲状腺左叶峡部低回声结节，边界清晰，内探及稍丰富血流信号，C-TIRADS 诊断结果为4A 类。为了进一步评估甲状腺结节功能，行99TcmO4-SPECT/CT 检查，显示甲状腺右叶（图1A～C）为“凉结节”，峡部偏左（图1E～G）为“冷结节”，均被认为是恶性病变。实验室检查结果显示，甲状腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）水平为9.96 ng/ml（参考范围5～55 ng/ml）、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody, TgAb）水平为367 IU /ml（参考范围＜95 IU/ml）、TSH 水平为＜0.01 μIU/ml（参考范围0.3～4.5 μIU/ml），甲状腺其他实验室项目检查结果均在正常范围内。
图1 甲状腺原发性滤泡性淋巴瘤合并甲状腺乳头状癌患者（女性，54 岁）的99TcmO4- SPECT/CT 和组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×200）A～C 依次为甲状右叶中上份结节的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合显像图，显示甲状腺右叶中上份结节（箭头所示）突出包膜向外生长，其内可见颗粒状钙化灶，有少量的99TcmO4-摄取，最大横截面约为0.7 cm×0.4 cm（箭头所示）。D 为甲状腺右叶结节的组织病理学检查图，镜下可见分支状乳头，其内可见纤维血管轴心，肿瘤细胞稍大，细胞核增大，呈圆形或卵圆形，核稍不规则，部分重叠，部分核呈磨玻璃样，可见核沟。E～G 依次为甲状腺峡部偏左结节的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合显像图，显示甲状腺峡部偏左结节（箭头所示）边界清楚，密度较均匀，但无99TcmO4-摄取，最大横截面约为2.5 cm×1.1 cm（箭头所示）。H 为甲状腺峡部偏左结节的组织病理学检查图，镜下可见淋巴组织增生，以滤泡增生为主，中心母细胞超过15 个/高倍镜视野。99TcmO4-为高锝酸盐；
SPECT 为单光子发射计算机体层摄影术；
CT 为计算机体层摄影术Figure 1 SPECT/CT and histopathological examination （hematoxylin eosin staining, ×200）images of the patient（female, 54 years old）with thyroid primary follicular lymphoma and papillary thyroid cancer
患者于2020 年10 月进行了甲状腺全切术及颈部淋巴结清扫术。术中可见右叶结节突破甲状腺包膜侵犯了右侧喉返神经，峡部偏左结节无包膜外侵犯。术后组织病理学检查结果示：右叶结节为PTC（图1D），峡部偏左结节为甲状腺PFL（图1H），甲状腺双侧均有桥本甲状腺炎，无淋巴结转移。峡部结节的免疫组化分析结果显示：CD3、CD5、CD10、CD20、CD21、CD38、CD43 均为阳性，细胞增殖核抗原Ki-67 为40%，B 淋巴细胞瘤2 基因（Bcl-2）和细胞角蛋白（CK）阴性染色，其淋巴组织增生，以滤泡增生为主，中心母细胞超过15 个/高倍镜视野（HPF），支持甲状腺PFL 的诊断。术后进行的头部MRI、颈胸腹骨盆增强CT 未见明显异常。双侧颈部等部位超声检查未探及明显肿大淋巴结回声。骨髓穿刺活检示：骨髓增生活跃，形态未见明显异常。骨髓组织印片示：造血功能良好。外周血疑难血细胞分析：有核细胞无明显增减，粒细胞占56%，形态、比例无明显异常，淋巴细胞占38%，均为成熟淋巴细胞，单核细胞占6%，均为成熟单核细胞，成熟红细胞无明显异常。血常规、血生化及血清乳酸脱氢酶等检查结果均未见明显异常。根据术后检查结果，初步评估患者全身其他部位无甲状腺PFL 及PTC 侵犯，该患者的甲状腺PFL分级为3A 级，分期为ⅠE 期，PTC 的分期为T4aN0M0，Ⅰ期，属于高危型。
患者术后进行了颈部区域放疗（每次放疗剂量2 Gy，总共照射13 次，累积照射剂量为26 Gy）及左旋甲状腺素治疗。放疗结束后3 个月，实验室检查结果显示：Tg 水平为5.63 ng/ml、TgAb 水平为30.9 IU/ml、TSH 水平为3.14 μIU/ml。放疗结束后6 个月，实验室检查结果显示：Tg 水平为＜0.1 ng/ml、TgAb 水平为20.1 IU/ml、TSH 水平为0.43 μIU/ml，血常规及颈部彩超未见异常。放疗结束后12 个月，实验室检查结果显示：Tg 水平为＜0.1 ng/ml、TgAb 水平为7.82 IU/ml、TSH 水平为0.13 μIU/ml，血常规及颈部彩超未见异常。患者病情稳定。
原发性甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma, PTL）约占甲状腺恶性肿瘤的5%，结外淋巴瘤的3%，其发病机制尚不清楚，可能与桥本甲状腺炎有关[2-3]。该患者的组织病理学检查结果示甲状腺双叶均有桥本甲状腺炎。PTL最常见的组织学亚型是弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT），滤泡性淋巴瘤较少见，约占淋巴瘤的3%～5%[4]。目前，淋巴瘤的治疗方案仍有争议，其主要取决于肿瘤的组织病理学亚型和分期。甲状腺PFL 属于惰性淋巴瘤，3A 级及ⅠE 期患者适合的治疗方法是手术和局部放疗，这样的治疗方案可以较好地改善患者的预后和生存率[2,5]。Graff-Baker 等[6]对1 408 例原发性淋巴瘤患者进行了32 年的随访，结果表明，甲状腺PFL患者的5 年无病生存率约为82%，提示预后很好。
近年来，我国甲状腺癌发病率持续上升，在女性恶性肿瘤中其已上升至第4 位[7]。虽然甲状腺癌的发病率高，但是经过规范治疗，患者能有较好的生活质量且5 年生存率可达84.3%[8]。PTC 是甲状腺癌最常见的组织学亚型，总体预后好，其发病机制尚不清楚，可能与放疗暴露或基因突变有关[9-10]。治疗方法包括手术、131I 和左旋甲状腺素替代治疗。
本例患者术前FNAB 结果提示淋巴瘤，而术后组织病理学结果为伴有桥本甲状腺炎的甲状腺PFL 合并PTC。有文献报道，在过去的30 年时间里，甲状腺PFL 合并PTC的病例很少，其治疗方法可能因肿瘤的分期而有所不同，而且大多数患者预后良好[11]。由于缺乏经验及规范化的治疗方案，该患者的治疗和随访对我们来说非常具有挑战性。许多学者报道，其他惰性PTL 与PTC 经规范治疗后预后良好[3,12]。
本例患者术后进行了包括核医学科、血液科、肿瘤科的多学科会诊，根据该患者淋巴瘤分级及分期，治疗方案为颈部放疗，因术中见PTC 病灶突破包膜并侵犯邻近喉返神经，需要行131I 治疗。考虑到颈部放疗亦可清除残余的甲状腺，甲状腺PFL 相对PTC 侵袭性较强，且易向恶性淋巴瘤转变，因此先进行颈部区域放疗（26 Gy/13F），同时给予左旋甲状腺素治疗（根据TSH 值进行了调整）。13 次颈部区域放疗结束后的第3、6 及12 个月后对患者进行了随访，随访结果示，Tg 水平由术前的9.96 ng/ml 逐渐降低至＜0.1 ng/ml，TgAb 水平也由367 IU/ml 逐渐降低至7.82 IU/ml，颈部彩超及血常规等实验室检查结果未见明显异常。目前，经随访，患者病情稳定，无甲状腺PFL 及PTC 复发倾向。
甲状腺PFL 同时合并PTC 在临床较为罕见，目前的治疗方案和随访也不完善。笔者旨在通过该病例分享影像学诊断、治疗和随访方面的有限经验。
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作者贡献声明谯捷负责医学随访、文献的收集、病例图片的整理与分析、论文的撰写与修订；
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