甲状腺原发性滤泡性淋巴瘤合并乳头状癌1,例及文献复习

时间:2023-08-17 17:55:02 来源:网友投稿

谯捷 曾泥

重庆医科大学附属永川医院核医学科,重庆 402160

甲状腺原发性滤泡性淋巴瘤(primary follicular lymphoma,PFL)是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤,属于非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin"s lymphoma, NHL),在我国约占NHL 的8.1%~23.5%,其治疗方案及预后与肿瘤分级有关,部分甲状腺PFL 可能会向侵袭性淋巴瘤转换[1]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,其诊断及治疗方案已非常成熟。笔者报道了1 例罕见的甲状腺PFL 合并PTC 的病例,现将该病例的诊断、治疗过程及随访结果报道如下。

患者女性,54 岁,于2020 年5 月意外扪及颈前区一个小结节,无明显疼痛、吞咽困难和呼吸困难等不适。未进行任何处理,病程中自觉结节逐渐增大。患者于2020年9 月前往重庆永川中医院,进行了细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB),结果为淋巴瘤。随后患者就诊于重庆医科大学附属永川医院进行检查,颈部超声显示:甲状腺右叶中份低回声结节,与被膜分界欠清晰,内可见点状强回声,中国甲状腺影像报告和数据系统(Chinese-thyroid imaging reporting and data system, CTIRADS)诊断结果为 4C 类;
甲状腺左叶峡部低回声结节,边界清晰,内探及稍丰富血流信号,C-TIRADS 诊断结果为4A 类。为了进一步评估甲状腺结节功能,行99TcmO4-SPECT/CT 检查,显示甲状腺右叶(图1A~C)为“凉结节”,峡部偏左(图1E~G)为“冷结节”,均被认为是恶性病变。实验室检查结果显示,甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平为9.96 ng/ml(参考范围5~55 ng/ml)、抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibody, TgAb)水平为367 IU /ml(参考范围<95 IU/ml)、TSH 水平为<0.01 μIU/ml(参考范围0.3~4.5 μIU/ml),甲状腺其他实验室项目检查结果均在正常范围内。

图1 甲状腺原发性滤泡性淋巴瘤合并甲状腺乳头状癌患者(女性,54 岁)的99TcmO4- SPECT/CT 和组织病理学检查图(苏木精-伊红染色,×200)A~C 依次为甲状右叶中上份结节的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合显像图,显示甲状腺右叶中上份结节(箭头所示)突出包膜向外生长,其内可见颗粒状钙化灶,有少量的99TcmO4-摄取,最大横截面约为0.7 cm×0.4 cm(箭头所示)。D 为甲状腺右叶结节的组织病理学检查图,镜下可见分支状乳头,其内可见纤维血管轴心,肿瘤细胞稍大,细胞核增大,呈圆形或卵圆形,核稍不规则,部分重叠,部分核呈磨玻璃样,可见核沟。E~G 依次为甲状腺峡部偏左结节的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合显像图,显示甲状腺峡部偏左结节(箭头所示)边界清楚,密度较均匀,但无99TcmO4-摄取,最大横截面约为2.5 cm×1.1 cm(箭头所示)。H 为甲状腺峡部偏左结节的组织病理学检查图,镜下可见淋巴组织增生,以滤泡增生为主,中心母细胞超过15 个/高倍镜视野。99TcmO4-为高锝酸盐;
SPECT 为单光子发射计算机体层摄影术;
CT 为计算机体层摄影术Figure 1 SPECT/CT and histopathological examination (hematoxylin eosin staining, ×200)images of the patient(female, 54 years old)with thyroid primary follicular lymphoma and papillary thyroid cancer

患者于2020 年10 月进行了甲状腺全切术及颈部淋巴结清扫术。术中可见右叶结节突破甲状腺包膜侵犯了右侧喉返神经,峡部偏左结节无包膜外侵犯。术后组织病理学检查结果示:右叶结节为PTC(图1D),峡部偏左结节为甲状腺PFL(图1H),甲状腺双侧均有桥本甲状腺炎,无淋巴结转移。峡部结节的免疫组化分析结果显示:CD3、CD5、CD10、CD20、CD21、CD38、CD43 均为阳性,细胞增殖核抗原Ki-67 为40%,B 淋巴细胞瘤2 基因(Bcl-2)和细胞角蛋白(CK)阴性染色,其淋巴组织增生,以滤泡增生为主,中心母细胞超过15 个/高倍镜视野(HPF),支持甲状腺PFL 的诊断。术后进行的头部MRI、颈胸腹骨盆增强CT 未见明显异常。双侧颈部等部位超声检查未探及明显肿大淋巴结回声。骨髓穿刺活检示:骨髓增生活跃,形态未见明显异常。骨髓组织印片示:造血功能良好。外周血疑难血细胞分析:有核细胞无明显增减,粒细胞占56%,形态、比例无明显异常,淋巴细胞占38%,均为成熟淋巴细胞,单核细胞占6%,均为成熟单核细胞,成熟红细胞无明显异常。血常规、血生化及血清乳酸脱氢酶等检查结果均未见明显异常。根据术后检查结果,初步评估患者全身其他部位无甲状腺PFL 及PTC 侵犯,该患者的甲状腺PFL分级为3A 级,分期为ⅠE 期,PTC 的分期为T4aN0M0,Ⅰ期,属于高危型。

患者术后进行了颈部区域放疗(每次放疗剂量2 Gy,总共照射13 次,累积照射剂量为26 Gy)及左旋甲状腺素治疗。放疗结束后3 个月,实验室检查结果显示:Tg 水平为5.63 ng/ml、TgAb 水平为30.9 IU/ml、TSH 水平为3.14 μIU/ml。放疗结束后6 个月,实验室检查结果显示:Tg 水平为<0.1 ng/ml、TgAb 水平为20.1 IU/ml、TSH 水平为0.43 μIU/ml,血常规及颈部彩超未见异常。放疗结束后12 个月,实验室检查结果显示:Tg 水平为<0.1 ng/ml、TgAb 水平为7.82 IU/ml、TSH 水平为0.13 μIU/ml,血常规及颈部彩超未见异常。患者病情稳定。

原发性甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)约占甲状腺恶性肿瘤的5%,结外淋巴瘤的3%,其发病机制尚不清楚,可能与桥本甲状腺炎有关[2-3]。该患者的组织病理学检查结果示甲状腺双叶均有桥本甲状腺炎。PTL最常见的组织学亚型是弥漫大B 细胞淋巴瘤(DLBCL)和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT),滤泡性淋巴瘤较少见,约占淋巴瘤的3%~5%[4]。目前,淋巴瘤的治疗方案仍有争议,其主要取决于肿瘤的组织病理学亚型和分期。甲状腺PFL 属于惰性淋巴瘤,3A 级及ⅠE 期患者适合的治疗方法是手术和局部放疗,这样的治疗方案可以较好地改善患者的预后和生存率[2,5]。Graff-Baker 等[6]对1 408 例原发性淋巴瘤患者进行了32 年的随访,结果表明,甲状腺PFL患者的5 年无病生存率约为82%,提示预后很好。

近年来,我国甲状腺癌发病率持续上升,在女性恶性肿瘤中其已上升至第4 位[7]。虽然甲状腺癌的发病率高,但是经过规范治疗,患者能有较好的生活质量且5 年生存率可达84.3%[8]。PTC 是甲状腺癌最常见的组织学亚型,总体预后好,其发病机制尚不清楚,可能与放疗暴露或基因突变有关[9-10]。治疗方法包括手术、131I 和左旋甲状腺素替代治疗。

本例患者术前FNAB 结果提示淋巴瘤,而术后组织病理学结果为伴有桥本甲状腺炎的甲状腺PFL 合并PTC。有文献报道,在过去的30 年时间里,甲状腺PFL 合并PTC的病例很少,其治疗方法可能因肿瘤的分期而有所不同,而且大多数患者预后良好[11]。由于缺乏经验及规范化的治疗方案,该患者的治疗和随访对我们来说非常具有挑战性。许多学者报道,其他惰性PTL 与PTC 经规范治疗后预后良好[3,12]。

本例患者术后进行了包括核医学科、血液科、肿瘤科的多学科会诊,根据该患者淋巴瘤分级及分期,治疗方案为颈部放疗,因术中见PTC 病灶突破包膜并侵犯邻近喉返神经,需要行131I 治疗。考虑到颈部放疗亦可清除残余的甲状腺,甲状腺PFL 相对PTC 侵袭性较强,且易向恶性淋巴瘤转变,因此先进行颈部区域放疗(26 Gy/13F),同时给予左旋甲状腺素治疗(根据TSH 值进行了调整)。13 次颈部区域放疗结束后的第3、6 及12 个月后对患者进行了随访,随访结果示,Tg 水平由术前的9.96 ng/ml 逐渐降低至<0.1 ng/ml,TgAb 水平也由367 IU/ml 逐渐降低至7.82 IU/ml,颈部彩超及血常规等实验室检查结果未见明显异常。目前,经随访,患者病情稳定,无甲状腺PFL 及PTC 复发倾向。

甲状腺PFL 同时合并PTC 在临床较为罕见,目前的治疗方案和随访也不完善。笔者旨在通过该病例分享影像学诊断、治疗和随访方面的有限经验。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明谯捷负责医学随访、文献的收集、病例图片的整理与分析、论文的撰写与修订;
曾泥负责随访工作的指导、论文的审阅与校对

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