林艳，郭太林，吴子瑜
作者单位：
350000 福州市，福建省立医院干部特诊一科
原发性肾病综合征是一组以严重蛋白尿、高脂血症、代谢异常等为临床特征的常见疾病。老年原发性肾病综合征患者多伴随免疫异常，容易发生感染，导致病情加重[1]。该疾病的特点为易反复发作、长期持续性大量蛋白尿，如控制不佳，病情可进展为肾功能衰竭，严重威胁患者生命安全[2]。对于老年原发性肾病综合征患者而言，高龄，抵抗力下降，免疫系统退化使临床治疗难度增大，需结合老年患者病情科学制定治疗方案。目前临床治疗原发性肾病综合征以糖皮质激素为主，根据患者病情联合免疫抑制剂，可一定程度控制临床症状，但长期使用糖皮质激素治疗易出现骨髓抑制、肝肾毒性等不良反应，且复发率高，因此在保证治疗效果的前提下如何减少糖皮质激素使用剂量是临床亟待解决的问题[3]。雷公藤多苷是从雷公藤根提取精制的脂溶性混合物，是一种抗炎免疫调节中草药，广泛应用于各类炎性疾病及免疫性疾病治疗过程，该药物可抑制T细胞活性，对静止细胞的作用较弱，因此安全性较高[4]。雷公藤多苷联合泼尼松治疗方法在临床应用效果较好，其对原发性肾病的疗效优，但如何更为合理的应用泼尼松，仍有待临床进一步研讨[5]。本研究观察小剂量泼尼松联合雷公藤多苷治疗老年原发性肾病综合征的临床效果。现报道如下。
1.1 临床资料 选取2019年4月—2021年1月福建省立医院收治的老年原发性肾病综合征患者134例，根据抽样分组法分为试验组和对照组，各67例。试验组男32例，女35例；
年龄 61～75(66.66±3.04)岁；
病程5个月～3.5年，平均病程(1.28±0.35)年。对照组男30例，女37例；
年龄60～74(66.64±3.05)岁；
病程4个月～3年，平均病程(1.23±0.31)年。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。
1.2 选择标准 纳入标准：(1)所有患者均经穿刺活检确诊，符合肾病综合征诊断标准[6]；
(2)发病前1个月未服用激素、免疫抑制剂者。排除标准：(1)合并严重脏器功能障碍患者；
(2)恶性肿瘤患者；
(3)精神疾病或认知障碍患者；
(4)继发性肾病综合征患者。
1.3 治疗方法 对照组行常规剂量泼尼松+雷公藤多苷治疗，醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司生产)1 mg·kg-1·d-1口服，持续8周后减量50%；
雷公藤多苷片(远大医药黄石飞云制药有限公司生产)2 mg·kg-1·d-1口服。
试验组行小剂量泼尼松+雷公藤多苷治疗，醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司生产)0.5 mg·kg-1·d-1口服，持续8周后减量50%；
雷公藤多苷片(远大医药黄石飞云制药有限公司生产)2 mg·kg-1·d-1口服。
2组均持续治疗6个月。
1.4 观察指标与方法 (1)比较2组治疗总有效率；
(2)肾功能指标：采集治疗前后外周静脉血，离心后取上层清液，采用免疫比浊法测定血清白蛋白(ALB)，采用双缩脲比色法测定24 h尿蛋白定量，采用肌氨酸氧化酶法测定血肌酐(SCr)，采用谷氨酸脱氢酶法检测血清尿素氮(BUN)，使用贝克曼AU680型全自动生化分析仪及配套试剂；
(3)不良反应：包括皮疹、轻度肝功能受损、呼吸道感染、白细胞减少等。
1.5 疗效评定标准[7]治愈：患者经过雷公藤多苷结合泼尼松治疗后，其临床症状及体征完全消失，24 h尿蛋白定量<0.3 g，肾功能无异常；
有效：治疗后期临床症状及体征有所改善，测定24 h尿蛋白定量0.3～2.0 g或治疗后下降>50%，肾功能无异常；
无效：临床症状及体征未改善或加重，检测24 h尿蛋白定量>2.0 g，测定肾功能异常或SCr水平提高。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。
2.1 治疗总有效率比较 2组总有效率比较差异无统计学意义(94.03% vs. 95.52%，χ2=0.151，P=0.698)，见表1。
表1 对照组与试验组治疗总有效率比较 [例(%)]
2.2 肾功能指标比较 治疗前，2组ALB、24 h尿蛋白定量、SCr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗6个月后，2组ALB较治疗前升高，24 h尿蛋白定量、SCr、BUN水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P均<0.01)，但2组治疗后ALB、24 h尿蛋白定量、SCr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 对照组与试验组治疗前后肾功能指标比较
2.3 不良反应比较 试验组不良反应总发生率为5.97%，低于对照组的19.40%，差异有统计学意义(χ2=5.457，P=0.019)，见表3。
表3 对照组与试验组不良反应比较 [例(%)]
据数据调查结果显示，慢性肾病已成为继心脑血管、肿瘤和糖尿病后威胁人类健康的第四大疾病[8]。我国慢性肾病发病率高达10%，其中以肾病综合征为主要临床表现，成为我国重要公共卫生问题，明显加重社会负担及家庭经济负担[9]。老年原发性肾病综合征治疗难度更高，用药后并发症发生率较高，风险增加，且多合并心脑血管、高血压、糖尿病等疾病，易诱发感染，继而增加激素用量，老年原发性肾病综合征使用大剂量激素治疗受到限制，但小剂量激素单一用药难以有效缓解病情[10]。
本研究结果显示，2组治疗总有效率比较差异无统计学意义。2组治疗后ALB、24 h尿蛋白定量、SCr、BUN水平比较差异无统计学意义。试验组不良反应总发生率低于对照组。提示在临床治疗的过程中，使用小剂量泼尼松联合雷公藤多苷治疗老年原发性肾病综合征，所取得的治疗效果与常规剂量效果基本一致。
临床研究发现，应用醋酸泼尼松治疗原发性肾病综合征，其主要是通过抑制巨噬细胞与白细胞聚集，进而起到较好的缓解炎性反应的目的[11]。但醋酸泼尼松易引起蛋白质代谢紊乱，增加不良反应，尤其是实施冲击治疗，更容易引起胃肠道反应、呼吸道感染等不良反应及并发症[12]。因此，对于老年肾病综合征患者而言，长期服用醋酸泼尼松并不是理想的治疗方案。近年来研究发现，西药联合中药治疗可有效增强治疗效果[13]。随着中医药研究的发展，越来越多的中成药、中药单体被发现，其可增强激素治疗效果，同时减少激素治疗引发的不良反应[14]。雷公藤多苷是雷公藤的有效成分，其发挥免疫抑制作用具有多靶点、多部位的特点，既能作用于T细胞、肾小管上皮细胞，同时可抑制炎性细胞因子、趋化因子、黏附分子的分泌[15]。
目前在临床上广泛应用，适用于原发性肾病综合征、系统性红斑狼疮、哮喘等多种自身免疫性疾病治疗[16]。药理研究结果表明，雷公藤多苷具有抑制免疫反应、炎性反应和延缓肾脏病变进展的功效[17]。雷公藤的抑制核因子-кB活性低于激素，但具有明显抑制白介素-2(IL-2)的作用，激素效果则无法与之相媲美[18]。因此采用小剂量泼尼松联合正规剂量雷公藤多苷治疗老年原发性肾病综合征可大大减少大剂量泼尼松带来的不良反应，同时可减少因免疫抑制剂力度过强导致的重症感染、间质性肺炎等[19]。
本研究采取小剂量泼尼松的用药方案，激素不良反应减少，分析原因，可能因老年人对激素的清除率降低，激素作用持续时间更长，血药浓度处于较高水平。总而言之，老年原发性肾病综合征的治疗应充分结合机体情况，不能以完全消除蛋白尿为目的，同时需高度重视不良反应造成的危害，以保护肾功能为宗旨[20]。
综上所述，小剂量泼尼松联合雷公藤多苷与常规剂量泼尼松治疗老年原发性肾病综合征疗效差异无统计学意义，安全性更高，值得推广与应用。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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