盛安琪 唐红梅
(1.上海中医药大学研究生院，上海 200120；
2.上海健康医学院护理与管理学院，上海 201318)
肌少症(sarcopenia)又称“少肌症”或“肌肉减少症”，此概念由美国学者 Osenberg 于 1989年首次提出；
2019年亚洲肌少症工作组(AWGS)将其定义为：与年龄相关的肌肉质量的减少，同时还存在肌肉力量和/或躯体功能下降，年龄界限为60岁或65岁，取决于各国对“老年人“的年龄界定[1]。随着全球人均寿命的延长，人口老龄化问题逐渐加剧，患有肌少症的老年人人数也大幅度增加[2]。根据国家统计局第七次全国人口普查数据，截至2020年底我国60岁及以上老年人口已达2.640 2亿，占总人口的18.7%(其中65岁及以上人口为1.906 4亿，占13.5%)，是全球老年人口最多的国家[3]。近年来，肌少症成为老年人普遍存在的临床问题，在社区老年人中患病率高达33%[4]。我国1项调查[5]显示，社区老年男性肌少症患病率约为26.3%，女性约为33.7%。肌少症会导致患者日常活动受限、跌倒风险增加、负性情绪增长、住院时间延长、并发症和死亡率增多，也会增加患者的经济负担[6-7]。因此，肌少症受到很多老年医学研究者的重视。为了延缓肌少症的发生发展，减轻肌少症症状，提高患者生活质量，目前的干预方式主要有运动干预、营养干预、药物干预[8]。目前临床鲜见可以根治肌少症的药物，且药物干预存在很多副作用，效果欠佳，也会加重患者的经济负担[9-10]。而运动干预和营养干预等非药物干预方式可抵抗患者随年龄增长而导致的肌肉质量和功能下降[11]，且更加经济方便，受到了广泛的关注。本文对老年肌少症患者非药物干预中的运动干预和营养干预的研究现状进行分析和总结，旨在为老年肌少症患者的干预性研究提供参考。现报告如下。
近年来，许多学者对老年肌少症的发病机制进行研究，提出了许多不同的观点。一些学者认为衰老会导致肌肉力量不足、神经运动控制功能下降和肌肉结构变化，从而引起肌少症的发生[12]。另一些学者认为，随着年龄的增加，肌卫星细胞数量会减少，使得肌肉蛋白质得的降解超过合成，肌肉损伤后难以修复再生，从而导致疾病的发生[13]。Jin等[14]学者认为褪黑素分泌水平的降低是老年肌少症的发病机制。由于褪黑素可以保护骨骼肌细胞的线粒体，维持肌纤维的数量，逆转肌肉组织的衰老，但随着年龄的增长，老年人褪黑素的分泌逐渐降低，使得肌力减退。
更有学者[15]发现，微生物群调节肌肉的潜在机制主要包括蛋白质、能量、脂质和葡萄糖代谢、炎症水平、神经肌肉和线粒体功能，其中乳酸杆菌和双歧杆菌菌株可恢复与年龄相关的肌肉损失。另外，肌少症与基因遗传也有关系[16]。综上可知，老年肌少症的发病机制相对复杂，目前尚无定论，还需进一步探索。
由于肌少症临床表现缺乏特异性，很难制定统一的诊断标准，但随着对肌少症认识的逐渐深入，肌少症的诊断标准也日益清晰[17]。1989年Rosenberg首次提出肌少症的诊断标准，但其仅对四肢骨骼肌含量(RASM)进行评估，即女性<5.45 kg/m2,男性<7.26 kg/m2，就可确诊肌少症[18]。2010年欧洲老年人肌少症工作组(EWGSOP)[19]提出肌肉质量、肌肉力量和身体活动能力三维度综合评定法来诊断肌少症；
肌肉质量通过双能X线吸收仪(DXA)和生物阻抗分析(BIA)来测量，以身高校正后的RASM为参考指标，若男性<7.26 kg/m2，女性<5.50 kg/m2，则判定肌肉质量减少；
肌肉力量通过手握力测定，若男性<30 kg，女性<20 kg，则判定肌肉力量的下降；
身体活动能力通过6 min步行测试法，若≤0.8 m/s，且肌肉质量过低，则可以诊断为肌少症。2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)建议以日常简单可测的日常步速和握力作为诊断指标[20]。2016年，国内学者以国外相关研究指标为基础，结合国内老年人的身体素质，形成以下一套完整的评估标准。(1)步速测试：步速≤0.8 m/s，则测评肌力；
步速>0.8 m/s，则测评手部握力。(2)静息情况下，男性正常手握力>25 kg，女性正常手握力>18 kg，在此范围内为正常，若低于此范围，则测评肌量。(3)肌量正常，排除肌少症；
肌量降低，则诊断为肌少症[21]。
各临床学者也在积极研究肌少症发生的影响因素，以及早进行干预，降低病情发生率，延缓病情发展，提高患者生活质量。肌少症的影响因素主要包括以下。(1)年龄：研究[22]表明，80岁以上的肌少症患者是60岁以上肌少症患者的2倍；
随着年龄的增加，各系统的功能减退，可引起全身的衰弱及肌肉质量和力量的损失[23]。(2)性别：女性在衰老过程中的肌肉减少的程度比男性更严重[24]，女性的患病率也高于男性[25]。(3)基因：还有研究[26]指出基因也是肌少症发病原因之一，表明骨骼肌的特性具有高度的遗传性。(4)营养：营养与肌少症的发生率有着明显的联系，蛋白质等能量物质的不足，会使肌肉的总量和质量均减少[27]。(5)饮食：“粗粮和蔬菜”饮食模式的人患肌少症的风险较其他饮食模式增加了63.0%[28]。(6)基础代谢：基础代谢率也与疾病的发生存在联系，在老年人中，随着基础代谢率比的增加，肌少症的发生风险会随之降低[29]。(7)压力与内分泌：压力和内分泌因素也是肌少症发生的重要原因，压力过大以及生长激素，胰岛素等激素的减少也会使老年人骨骼肌质量的降低[30]。此外，他汀类、贝特类药物会使肌肉产生不适，维生素D、血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂可通过心血管功能和其他功能来减少肌少症的发展[31]。可见，肌少症的影响因素非常复杂，其中，年龄、性别和基因是肌少症不可干预的影响因素。国内对该疾病的研究起步较晚，目前大多为横断面的研究，未来可进行纵向研究，对影响因素进行进一步分析。
4.1营养干预 营养不良会使人们的肌肉质量、力量和活动能力均下降，这会对肌少症患者机体功能的恢复和日常生活活动产生不良影响[32]。营养不良也会导致肌少症的发病率上升[33]。积极的营养治疗对于改善肌少症患者的营养以及机体功能的恢复都至关重要，对肌肉质量和力量都有良性的干预作用[34]。其中营养干预主要包括补充蛋白质、维生素D、ω-3脂肪酸、必须氨基酸、抗氧化食物、热量、矿物质等。
4.1.1蛋白质补充 有研究[35]发现，肌少症和蛋白质之间存在关联，蛋白质摄入量减少可导致体重偏瘦和握力降低。在所有的蛋白质中，乳清蛋白更容易被消化和吸收，且富含亮氨酸，使得乳清蛋白可以更有效地增加肌肉蛋白[36]。学者Kang等[37]为115例60岁以上的男性和女性肌少症患者每天提供32.4 g乳清蛋白，为期12周；
结果表明，补充乳清蛋白组的握力、6 m步态速度增加，完成椅子站立时间降低。其他学者[38]进一步对乳清蛋白的补充剂量进行研究，年龄为70～85岁的120例肌少症患者，参与者被随机分配到给予蛋白质量为0.8 g/(kg·d)、1.2 g/(kg·d)、1.5 g/(kg·d)中的任意一组，干预时间为12周，结果表明最高剂量和其他剂量相比，患者的四肢骨骼肌质量、骨骼肌质量指数显著增加[38]。1项纳入了1 424例老年肌少症患者的荟萃研究[39]表明，乳清蛋白可显著增加四肢肌肉质量，且患者对乳清蛋白的耐受性良好，但对于握力和腿部肌肉力量没有显著的改善。由于各国人民的体质有所不同，中国营养学会老年营养分会专家[40]推荐老年人蛋白质的摄入量最好维持在1.0～1.5 g/(kg·d) 。在体弱的老年人中，是否需要增加蛋白质的摄入量尚不清楚，需要进一步研究蛋白质的摄入量与肌少症严重程度之间的关系。
4.1.2维生素D补充 研究[41]表明，维生素D主要与肌肉纤维上的VDR受体结合，从而提高肌肉力量和身体机能，在衰老的过程中，肌肉组织上的VDR受体数量逐渐减少，对维生素D的反应降低，进而导致肌肉质量和肌肉力量下降。由于多种原因，老年人特别容易出现维生素D不足，包括由于每天暴露在阳光下的时间不足导致的皮肤合成减少，或者是各种疾病引起，如慢性肾功能衰竭或胃肠道吸收不良等[42]。学者Li等[43]发现，维生素D不仅可以改善老年肌少症患者的肌肉质量和力量，最主要是可以更好地减少这一类人群的脂肪量。其肥胖会影响维生素D对肌少症患者的改善效果，黎巴嫩学者El[44]对128例肌少症患者的研究中发现，正常体重的肌少症患者肌肉质量的增加高于肥胖患者。不同地区[45]、季节[46]、遗传因素[47]均可影响维生素D对肌少症患者的治疗效果。2018年我国老年人维生素D临床应用专家共识[48]建议，老年人每日常规补充维生素D 600～1 000 IU。但由于临床患者的局限性，目前尚不清楚剂量、给药频率和治疗时间是否会影响维生素D在改善肌肉质量或者功能方面的效果，需通过进一步试验验证最佳的剂量、给药频率和治疗时间。
4.1.3ω-3脂肪酸补充 ω-3脂肪酸减少可使细胞膜中的高比例花生四烯酸降低，减弱活性氧和增加炎性细胞因子，这都是肌少症的重要发病原因[49]。同时也有研究[50]证实，ω-3脂肪酸可以防止全身性胰岛素抵抗，改善血浆脂质，从而减轻炎症和与年龄相关的肌肉损失，对老年人肌少症的防治具有积极作用。有荟萃分析[51]表明，补充ω-3脂肪酸对全身肌肉质量和力量有积极影响。学者Alhussain等[52]通过对22例50～85岁的成年人进行随机对照试验，给予被试验者每周2次150～170 g含有ω-3脂肪酸的食物，持续10周；
结果显示其握力和步态速度均有所改善。Dalle等[53]对23例老年肌少症患者进行了长达12周的ω-3脂肪酸干预和安慰剂干预，结果显示干预后，ω-3脂肪酸可以增加等长肌肉力量。可见ω-3脂肪酸的补充对于肌少症的治疗和预防有积极作用。ω-3脂肪酸通常存在于深海鱼、海藻和一些植物油(大豆油、亚麻籽油、菜籽油等)中。根据2018版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》[54]，每日食用ω-3脂肪酸的推荐摄入量为24 g左右。然而，此膳食标准并不适用于肌少症人群，关于使用ω-3脂肪酸治疗和预防肌少症，还需要全面考虑使用剂量、频率和方法等因素。因此，需要开展更多实验研究来优化ω-3脂肪酸在特定肌少症患者中的作用，并为其制定出个性化的护理措施。
4.1.4其他物质补充 必需氨基酸对于合成肌肉蛋白质和维持骨骼肌质量至关重要，肌肉质量的下降与必需氨基酸的反应性降低有关。1项纳入了35项研究的荟萃分析[55]表明，老年人补充富含必需氨基酸的食物对肌肉力量增强和质量增加会产生有益影响。具有抗氧化特性的补充剂也会预防和减轻肌肉损伤以及以肌肉力量丧失和延迟性肌肉酸痛为特征的临床症状[56]。已有研究[57]证实，矿物质(主要是钙和镁)是维持肌肉和骨骼完整性的重要物质，每日钙摄入量约为 500 mg，每日镁推荐摄入量为女性 320 mg和男性 420 mg，即可保证老年人维持健康骨骼；
硒和镁均与老年人的身体活动和肌肉质量提高存在关联。这些微量营养素作为干预肌少症发展的重要因素值得进一步探索。
4.2老年肌少症的运动干预 老年人运动过少会使肌肉质量、膝关节伸展力量和最大步行速度均下降，很大程度影响老年人的生活质量[58]。进行低/中等强度的训练可显著增加肌肉质量、肌肉力量、腿部力量和握力。其中运动干预类型包括抗阻运动、有氧运动和中医传统类型运动。
4.2.1抗阻运动 抗阻运动是指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，主要包括举重、提拉器训练、仰卧起坐等，其干预机制主要是在抗阻运动下缩短肌肉蛋白质合成时间，改善肌纤维的收缩性能，从而增强肌肉功能[59]。泰国学者Saengrut等[60]选取了80例社区老年人，将其随机分配到干预组和对照组，对照组实施常规锻炼，干预组实施为期12周的抗阻运动，运动方案为深蹲、脚跟抬高和大腿抬高，每周3次，每次进行10组。结果表明，与干预前相比，干预组握力和骨骼肌质量指数分别增加了1.6 kg和0.21 kg，而对照组仅分别增加了0.2 kg和 0.08 kg。Seo等[61]通过试验发现抗阻训练可最大限度地减少与年龄相关的对肌肉功能和质量的不利影响。不同强度的训练对老年肌少症患者的肌肉改善程度也不一样。Beckwée等[62]研究发现，高强度阻力训练(即80%RM，1RM为每人每次可举起的最大质量)可以获得最大限度的肌肉力量的增长，可以更好改善老年人的肌肉质量、肌肉力量和身体机能。由于抗阻运动操作复杂，并且老年人基础疾病较多，训练要遵循渐进性的原则，在训练之前最好进行营养状态的评估，在专业人士的指导下有计划地进行规律的抗阻训练。
4.2.2有氧运动 有氧运动是指主要以有氧代谢提供运动中所需能量的运动方式，主要包括游泳、慢跑、骑自行车等，其干预机制是在氧气供应充分的情况下多次使用大肌肉群，通过增加线粒体和毛细血管密度，从而提高氧气提取和肌肉耐力[63]。Meigh等[64]将32例老年女性随机平均分为对照组和干预组，对照组进行日常生活，干预组每周进行3次45 min的壶铃训练，心率保持为最大心率的60%～80%，并在过程中根据身体情况调整运动强度；
29周后结果显示：干预组握力增加了23.5%，6 m步行时间增加了5.3%，膝关节伸展增加了18.25%，对照组无明显变化。由此可见，有氧运动可以更好改变肌肉功能，增加肌肉伸展力和强度。Minett 等[65]将94例老年人分为干预组和对照组，对照组46例进行日常步行，干预组48例进行日常步行加一组每周2次、每次30 min的有氧运动(单腿站立、伸展运动、深蹲等)；
12周之后，干预组的肌肉功能和质量有了很大的改善。不同强度的有氧运动均可改善老年肌少症患者的肌肉质量，但更建议强度低、持续活动时间长的中小强度有氧训练，在运动前应提高全身耐力，柔韧性和协调性，以防意外事故的发生。
4.2.3中医传统运动 中医传统运动是我国劳动人民智慧的结晶，主要以中医的阴阳、脏腑、气血、经络等理论为基础，通过意守、调息、动形的统一，达到增强体质的目的，主要包括太极拳、八段锦、 壮药绣球操等[66]。学者Penn等[67]将50例65岁以上的肌少症患者随机分为个体化太极组、传统太极组和对照组，传统太极组15例实施经典的 24 式杨式太极拳，个体化太极组首先将经典的24式杨式太极拳动作进行分解，分为4个难度级别，并根据最大足底压力中心位移和个人耐力，将参与者15例分配了3～5个适当难度的动作，进行每周3次、每次30 min、持续 8 周的干预。结果显示：在平衡能力检测中，个性化太极组提高了2分，传统太极组提高了1.5分，而对照组下降了0.5分，在对肌肉力量的测量中，个性化太极组提高了3个单位，传统太极组提高了2个单位，对照组无明显变化。周苏坡等[68]将40例老年肌少症患者分为八段锦练习组和健康宣教组，在进行8周的干预后，八段锦训练组的握力增加了1.2 kg，Berg量表(测量平衡能力)增加了4分，3 m起立步行时间缩短了3 s，而对照组无显著变化。中医传统运动强调动静结合，动作缓和，比较适合老年人运动，在运动时应适度，不应过量。中医传统运动在中国已经有深远的发展，并且不断完善，值得在老年人中推广。
综上所述，蛋白质、维生素 D 补充剂、ω-3脂肪酸以及其他微量元素均有助于更好地控制老年人肌少症的发展；
此外，抗阻运动、有氧运动及中医传统运动均能使肌少症得到改善。然而，目前大多数研究中的样本量较小，未来的研究者可对大量肌少症人群进行随机对照试验，或者进行荟萃分析，分析这些干预措施对肌少症的影响，确定运动干预中最佳运动的时间长度、强度、形式和营养干预中最佳的摄入量、补充方式及长期的补充对肌肉健康的影响等。临床护理管理人员可举办有关肌少症的研讨会或培训，不断提升临床护士护理肌少症患者所需的知识和技能，确定临床上简单精准的评估工具。临床护理人员可将肌少症护理知识与临床实践相结合，针对不同健康状况的肌少症患者制定个体化的干预方案，建立可持续个体化的综合护理干预，向患者提供肌少症的相关知识，改善患者的饮食和运动习惯。这样不仅能提高老年肌少症患者的生活质量，也会给日益严重的人口老龄化提供一种保障。