胡 晨,陈 佳，于丽丽，董 文，马 瑞，马 坚
静脉血栓栓塞症(VTE)是外科手术后发生的较为严重的并发症之一，最常见的类型是深静脉血栓(DVT)[1-2]，其主要临床表现为下肢的疼痛、肿胀、软组织张力增高、直腿伸踝试验阳性(Homans征)和压迫腓肠试验阳性(Neuhof征)[3]。但是，深静脉血栓起病隐匿，初期常无明显临床症状，若不能及时明确诊断，延误治疗，严重者血栓脱落进入肺循环形成危及生命的肺栓塞(PE)[4]。据报道，2007—2016年我国静脉血栓栓塞患者的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人，直至2016年因静脉血栓栓塞的住院病死率仍高达2.1%[5]。
目前，国内外对普外科、骨科、妇科和泌尿外科术后并发深静脉血栓发生率、相关危险因素分析、预防方式等报道较多，而对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后深静脉血栓的发生率及相关危险因素的研究较少[6]。本课题组前期报道了口腔颌面外科重症患者术后深静脉血栓的发生率24.5%，其中60%为口腔颌面部肿瘤患者[7]，本文进一步通过回顾性研究分析本地区口腔颌面部恶性肿瘤患者术后并发深静脉血栓栓塞的情况，了解这类患者术后并发深静脉血栓的危险因素，为制订合理而有效的临床预防策略提供数据支持及循证依据。
1.1 病例选择:本研究收集了2012年1月至2020年12月宁夏医科大学总医院口腔颌面外科收住的口腔颌面部恶性肿瘤患者144例。
1.1.1 纳入标准：①研究对象术前均行病变组织切取活检术，外科病理学检查明确诊断为口腔颌面部恶性肿瘤，包括口腔鳞状细胞癌、涎腺癌、基底细胞癌、淋巴上皮癌及肉瘤等；
②研究对象术前双下肢深静脉彩色多普勒超声检查诊断无下肢静脉血栓；
③研究对象均接受原发灶根治性切除并同期实施缺损组织重建修复术；
④研究对象术后3～7 d内均行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查；
⑤对经彩色多普勒超声检查明确诊断下肢静脉栓塞的研究对象实施CT肺血管造影 (CTPA)检查，确认是否存在肺栓塞。
1.1.2 分组：非血栓组108例(75%)，血栓组36例(25%)。
1.2 研究方法:基于既往文献资料、口腔颌面外科围手术期静脉血栓栓塞症评估与预防专家共识[8]，本研究共纳入与深静脉血栓形成相关的18个危险因素，包括：性别、年龄、职业、吸烟史、既往病史、既往手术史、血型、体质量指数(BMI)、入院白细胞计数、入院红细胞计数、入院血小板计数、手术时长、术前是否使用抗凝血药物、术中是否输血、术后D-二聚体值、术后是否使用抗凝血药物、术后是否使用止血药物和术后卧床时长。所有一般资料和围手术期数据均从研究对象的电子病历中收集。
2.1 一般资料:本研究纳入的144例患者中，男性95例，女性49例，年龄16～91岁。患者平均年龄(61.88±15.64)岁，平均BMI(23.22±4.33) kg/m2，平均手术时长(5.21±3.15)h，平均卧床时间(41.25±34.88)h，口腔鳞状细胞癌96例(舌癌31例、颊癌21例、牙龈癌25例、颌骨7例、其他12例)、腺性上皮癌28例、未分化癌1例、基底细胞癌2例、淋巴上皮癌3例、肉瘤7例、恶性黑色素瘤1例、恶性成釉细胞瘤5例、颈部转移癌1例。
2.2 血栓组与非血栓组一般情况的比较：144例入组患者中，非血栓组108例(75%)，血栓组36例(25%)，均为周围型深静脉血栓，其中腘静脉4例，腓静脉合并下肢肌间静脉血栓5例，下肢肌间静脉27例；
36例中发生肺栓塞6例(4.2%)，其中1例出现呼吸困难、胸痛等症状，见表1与表2。
表1 变量与深静脉血栓—计数资料单因素分析
续表
2.3 相关危险因素单因素分析:纳入的18个危险因素中，仅有手术时长与术后卧床时长具有统计学意义(P<0.05)，即手术时长越长，术后卧床时长越长，其发生下肢深静脉血栓的风险越高，见表2。
表2 变量与深静脉血栓—计量资料单因素分析
2.4 多因素分析:对职业、术中是否输血、年龄、手术时长、术后卧床时长进行二元Logistic回归分析，其中只有手术时长(95%CI：0.786～0.960)，差异有统计学意义 (P<0.05)。
2.5 手术时长ROC曲线分析:使用ROC曲线分析确定的手术时长的截止值为6.75 h，敏感度为51.7%，特异度为72.2%，模型曲线下面积为0.641，95%置信区间为0.559～0.723(P<0.05)，见图1(目录后)。
口腔颌面部恶性肿瘤是头颈部肿瘤的重要组成部分，包括鳞状细胞癌、涎腺癌、基底细胞癌、淋巴瘤，肉瘤等。男性病例多于女性，40～60岁多发。据报道，2015年中国口腔癌的发病率约为0.481‰，5年生存率约为50%～60%[9-10]。口腔颌面部恶性肿瘤发生在人体重要的功能区域，严重影响患者的容貌、语言、咀嚼、吞咽等。该区域肿瘤在实施根治性切除的同时需进行缺损修复重建，因此该类疾病手术创伤大、手术时间长、围手术期易发生严重的并发症，其中深静脉血栓为术后常见并发症之一，也是导致患者死亡的原因之一。有研究表明，肿瘤患者术后发生静脉血栓栓塞症的可能性是非肿瘤患者的2倍[11]。癌症作为静脉血栓栓塞症的已知危险因素，会增加4～6倍深静脉血栓形成的风险[11]。故本文回顾性调查了本地区口腔颌面恶性肿瘤患者术后深静脉血栓发生的情况，分析其相关危险因素，为实施深静脉血栓的预防与诊治措施提供数据支持及循证学依据，以期降低深静脉血栓的发生。
本研究中口腔颌面部恶性肿瘤患者男性95例，女性49例，平均年龄61.880±15.644岁，与口腔颌面部恶性肿瘤的临床流行病学特征一致[9-10]。深静脉血栓发生率25%，肺栓塞发生率4.2%，高于多数回顾性研究的深静脉血栓栓塞发生率(0.1%至2.4%)[12-14]。
Gross等人前期对134名头颈部肿瘤同时行切除和游离组织移植微血管重建的患者进行了回顾性分析，发现经证实的深静脉血栓栓塞发生率为1.4%，但作者认为回顾性研究仅对有症状的深静脉血栓患者进行影像学检查，可能低估了真正的深静脉血栓的发生率[15]。随后Gross等人对47名受试者进行了前瞻性研究，受试者术后均接受双侧下肢静脉超声检查，结果表明深静脉血栓总体发生率为10.6%，显著高于前述研究报道[16]。Kakei等对133例口腔癌患者术后均实施深静脉彩色多普勒超声检查，结果显示有35例(26.3%)检测到术后深静脉血栓，其中3例(2.3%)合并有肺栓塞，该结果亦证实了既往只针对症状性深静脉血栓所统计的发生率远低于深静脉血栓实际的发生率[17]。本研究结果与Kakei的研究结果十分接近，144例患者中术后并发下肢深静脉血栓患者36人(25%)。但值得注意的是，其中35例深静脉血栓栓塞都是无症状的，如果不进行超声筛查，这些血栓很可能无法被发现。虽然无症状的深静脉血栓不一定产生严重临床后果，但它们仍有进一步发展为严重肺栓塞的可能，因此临床上早期发现深静脉血栓并积极治疗是至关重要的[18]。
深静脉血栓形成的公认原因是Virchow所描述的三联征，即血管内皮损伤、静脉淤滞和血液高凝状态[19]。本研究对纳入的18个危险因素进行了单因素分析，其中手术时长(P<0.05)与术后卧床时长(P<0.05)具有统计学意义，对单因素分析中的危险因素：职业、术中是否输血、年龄、手术时长、术后卧床时长进行二元Logistic回归分析，结果仅有手术时长(P<0.05)与深静脉血栓的形成密切相关，以上结果与Gross、张陈平、Hiroki等的报道结果一致[14-16,18]。以上研究认为手术过程中肿瘤切除可直接破坏血管内皮；
手术时长越长肌肉松弛时间越长，肌肉缺乏间歇性挛缩，导致静脉淤滞；
长时间的平卧可增加血液黏度，降低纤溶活性而使血液处于高凝状态，故手术时长越长Virchow三联征的发生概率越大，从而增加了血栓发生概率[19]。
为进一步探究手术时长对深静脉血栓的敏感性，本研究进行了ROC曲线分析。结果显示，手术时长的最佳截止值为6.75 h，敏感度为51.7% ，特异度为72.2%。在张陈平等人的研究中，ROC曲线用于生成手术持续时间的特异性截止值为460 min[14]。由于患者群体存在不同的人群特异性，截止值虽有不同，但都证明深静脉血栓形成与手术时长有着显著的相关性[14,18,20]，其中手术时长超过6 h，深静脉血栓的发生风险显著增高。因此，基于这些研究结果，临床上应遵循口腔颌面外科围手术期静脉血栓栓塞症评估与预防专家共识及静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识，将化学方法(药物预防)与物理方法(弹力袜和/或间歇性气压加压装置)结合使用，并鼓励患者早期下床活动，以期降低深静脉血栓的发生[8,21]。
综上所述，本研究样本深静脉血栓发生率为25%，肺栓塞发生率为4.2%。经过单因素与多因素分析，手术时长是深静脉血栓形成的危险因素，手术时长超过6 h，深静脉血栓发生风险显著增高。临床上应根据这一特征积极实施深静脉血栓的预防与诊治措施，降低深静脉血栓的发生。
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