古嫱芳
广西医科大学第二附属医院神经外科，广西南宁市 530001
脑出血为临床常见颅脑疾病，属于非外伤性脑实质内出血，占我国全部脑卒中20%～30%。导致脑出血发生的病因主要为高血压合并细小动脉硬化，包含脑淀粉样血管病变、动—静脉血管畸形、血液病等。现阶段，通过手术清除血肿能否有效改善脑出血患者预后仍有一定争议，但针对很多血肿体积较大的患者病发后仍需第一时间予以手术干预，以降低颅内压[1-2]。术后再出血是脑出血患者术后常见并发症之一，危害极大，术后短期内再出血的发生是导致脑出血患者预后残疾或死亡的主要因素；
而术后躁动、血压波动过大及疼痛则是导致患者术后再出血发生的高危因素，因而在高血压脑出血患者手术治疗后，应及时采取有效的镇痛镇静干预，帮助患者减轻术后疼痛感，控制躁动的发生，预防再出血[3]。以病人为中心的舒适化浅镇静策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)是2013年更新的关于重症成人患者躁动、疼痛、谵妄临床治疗指南中提出的一种理念，旨在将患者放在护理中心地位，通过早期实施减轻疼痛的干预，以最小的镇静维持舒适化、早期锻炼、优化自然睡眠，以及医护人员同患者、家属共同参与的一种新型交流模式。对此，此次研究主要以本院收治的100例脑出血手术患者为例，分析予以eCASH理念下镇静镇痛护理干预的临床价值，报道如下。
1.1 一般资料 选取本院在2020年1月—2021年12月收治的100例脑出血手术患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，各50例；
对照组男26例，女24例；
年龄56～79岁，平均年龄(64.78±5.22)岁；
体重指数19～24，平均体重指数21.87±2.32；
出血部位基底节区、小脑及脑叶、丘脑分别为25例、8例、17例；
手术方式开颅手术、小骨窗开颅手术、微创穿刺引流术、其他分别为8例、20例、15例、7例。观察组男27例，女23例；
年龄56～80岁，平均年龄(64.86±5.30)岁；
体重指数18.5～24.2，平均体重指数21.92±2.41；
出血部位基底节区、小脑及脑叶、丘脑分别2为4例、7例、19例；
手术方式开颅手术、小骨窗开颅手术、微创穿刺引流术、其他分别为9例、18例、14例、9例。对比两组患者基础信息数据未见统计学差异(P>0.05)，有可比性。此次研究经医学伦理委员会审核通过。(1)纳入标准：①经颅脑CT检查诊断为脑出血；
②出血量介于30～85ml；
③入院后接受手术治疗；
④患者及家属对研究知情，自愿参与。(2)排除标准：①严重脏器功能不全；
②伴有精神障碍或认知功能障碍；
③多发性脑出血；
④病例资料不完整。(3)剔除标准：①中途转院(1例)；
②脱落(2例)。
1.2 方法 两组患者均予以降颅压、降血压等常规干预。
1.2.1 对照组：常规镇静镇痛模式干预，结合主管医师及麻醉师经验开展镇痛、镇静干预，停用镇痛、镇静的时机也由医师自主评估。镇痛药物主要为吗啡、芬太尼，镇静药物主要为咪达唑仑、丙泊酚，维持里士满躁动镇静评分(RASS)为-2～1分。
1.2.2 观察组：基于对照组开展eCASH理念下的镇静镇痛护理。(1)建立护理小组，由护士长为组长，纳入主治医师、ICU专科护士参与护理，强化镇静、镇痛技术培训及考核，开展专项学习，并在通过考核后参与护理工作。予以患者早期、全面的评估，在患者及家属认同后，启用eCASH镇静镇痛管理模式，全程监督实施；
以预约制探视法允许家属在规定时间内进行探视，并结合患者及家属实际情况适当增减探视次数、时间，予以患者充分的情感支持，使其配合治疗。(2)优先镇痛：患者病情评估后实施与对照组一致的镇痛策略，并对RASS评分变化情况进行观察记录，遵医嘱及时对镇痛镇静药物剂量进行调整，维持RASS在-2～0分。(3)镇静最小化：结合eCASH理念对镇静、镇痛目标进行调整，评估病人RASS≥2分后开启镇静镇痛干预程序。秉持安静、舒适、合作的原则选用右美托咪定替代咪达唑仑，负荷剂量设置为1μg/kg，速率0.4～0.6μg/(kg·h)持续泵注，间隔2h重新评估1次，必要时缩短评估间隔，明确是否需持续镇静干预。若RASS≤-3分则为镇静过度，需遵医嘱降低右美托咪定剂量0.1～0.2μg/(kg·h)；
若RASS≥2分则镇静不足，需增加0.1～0.2μg/(kg·h)；
剂量调整后，每隔30min再次评估1次，反复调整泵入剂量确保RASS在-1～0分范围内，而后逐步撤离镇静药物，在最小镇静剂量下确保患者处于最大舒适状态。(4)强化舒适干预：在患者脸颊处放置轻薄皮肤保护膜并固定，同时以水胶体敷料对患者鼻胃管、气管导管与皮肤接触处进行覆盖，预防鼻面部压疮；
晨晚间帮助患者轻拍或按摩受压部位，协助患者放松肌肉，提升舒适性。(5)人文关怀及心理疏导：强化与患者及其家属的沟通，注意非语言沟通，以微笑应对，或握手、竖大拇指等形式鼓励患者；
做好患者安抚工作，减轻其恐惧心理，帮助患者建立昼夜时间观，并以倾听、认知行为疗法、音乐疗法等帮助患者疏导负性心理，鼓励其积极配合诊疗及护理；
患者清醒且病情稳定后鼓励并协助其开展早期功能锻炼，从被动锻炼逐步过渡到主动活动。
1.3 观察指标 (1)血压波动情况：对比患者术后2h、6h、12h、24h的血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]波动情况。(2)躁动情况：分别在术后2h、6h、12h、24h，应用镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)进行评估，总计-5～4分，10个不同镇静程度，以-5分为对应昏迷且无法唤醒，0分为清醒自然状态，4分对应危险躁动有攻击性。评分越高躁动越严重。(3)镇静程度：对比镇静过度、镇静不足及浅镇静情况。(4)并发症发生情况：包括再出血、肺部感染、非计划拔管。
2.1 血压波动情况 术后2h，对照组和观察组SBP、DBP对比无统计学差异(P>0.05)；
术后6h、12h、24h，观察组SBP、DBP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组血压波动情况对比
2.2 躁动情况 观察组各时段躁动评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组躁动评分法对比分)
表3 两组镇静程度对比[n(%)]
2.4 并发症发生率 观察组并发症发生率低于对照组(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。见表4。
表4 两组并发症发生率对比[n(%)]
脑出血是对人类生命健康存在严重威胁的疾病之一，目前临床针对中等量以上脑出血患者多采取外科规范化治疗，以尽早清除血肿，逆转血肿周围脑组织的继发性损害，减轻对患者神经功能的损害[4-5]。但脑出血术后再出血仍为致残、致死的主要原因，因而在现阶段针对脑出血手术患者积极防治术后再出血十分关键。临床研究显示，脑出血术后再出血的发生与血压控制效果、手术操作及生理应激等因素有关，特别在手术效果明显的情况下，术后患者处于安静状态对确保血压稳定十分关键[6]。
再出血患者术后通常会出现肌张力高、躁动、血压反复升高等表现，尽管术后常规予以降压干预控制血压，仍有一定不足，特别在患者有抽搐、躁动症状下，一味依赖降压药物，很难将血压控制在理想范围，常会导致患者血压水平一过性或持续性升高[7]。为此，需要在脑出血术后24h内持续予以气管插管呼吸机辅助呼吸，并联合右美托咪定、芬太尼等进行镇痛、镇静干预，并结合患者血压情况持续静脉泵入硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠等控制血压。镇静对脑组织的保护效果目前已经得到了国内外公认，且操作简单、副反应少、临床应用广泛，但常规镇静镇痛干预药物使用剂量及停用时间往往依赖于神经科医师与麻醉师经验进行，缺乏精准性与科学性[8]。基于eCASH理念下的镇静镇痛护理模式则能够在患者救治过程中全程监测患者病情变化，并关注其心理及情感动态，系统化评估临床镇静、镇痛需求，以序贯性的干预措施，随时结合评估结合对用药剂量进行调整，以确保镇静水平处于预先设定的目标范围内，维持患者意识与认知功能的舒适、平静、配合的浅镇静情况，减少苯二氮类药物的使用，确保镇静镇痛效果及安全性。结合此次研究可见，在实施基于eCASH的镇静镇痛护理模式干预下，观察组患者血压波动情况及躁动情况较对照组均更具优势；
同时，观察组患者处于浅镇静的概率明显高于对照组，再出血、非计划拔管等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。提示基于eCASH的镇静镇痛护理模式的实施能够综合评估患者机体状态，进而确保镇静镇痛效果。
综上所述，予以脑出血术后患者基于eCASH的镇静镇痛护理模式干预效果确切，可行推广。
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