汪文慧，樊利春
（海南省妇女儿童医学中心科研科，海南 海口 570206）
早产是临床上公认的影响儿童及青少年发育的危险因素。多年来，相关研究的重点一直是极早产( 妊娠＜32 周)婴儿的发育情况。然而，最近有数据显示，与39 ～41 周出生的同龄人相比，妊娠32 ～36 周出生的中晚期早产儿及37 ～38 周出生的早期足月儿也面临着更大的发育问题风险。中晚期早产儿出现认知延迟、语言延迟、运动迟缓、脑瘫、注意缺陷多动障碍、孤独症及焦虑症、社会情感及行为问题等神经发育障碍的风险显著增加，早期足月儿的认知和运动领域功能、社会功能方面也存在缺陷。由于这部分婴儿占全部出生婴儿的绝大部分，且该人群中不良结局的小幅增加可能会成为相当大的公共健康负担，因此有必要对这部分新生儿进行长期的随访研究，找出一种更加精确的、可以预测长期结果的衡量标准，对他们的长期神经发育障碍进行系统的分析，从而制定合理的干预计划，促进其健康全面发展。本文主要是对中晚期早产儿及早期足月儿神经心理发育的研究进展进行综述。
1.1 认知障碍
认知功能是指人脑认识和反映客观事物的心理功能，包括感觉、知觉、言语、执行、记忆、归纳推理、理解判断和决策等，可影响社会交往、学习等各方面。认知功能障碍即是指上述功能的损害。研究表明，与足月出生的婴儿相比，中晚期早产(Moderate-to-Late preterm ,MLPT) 婴儿在2 岁时出现神经发育障碍的风险较高（是足月出生婴儿的两倍）。大多数相关损伤发生在认知领域，认知障碍是最常见的不良后果；
尤其是男孩MLPT 更有可能出现中度/重度认知障碍[1-2]。MLPT 婴儿在校正胎龄2 岁时进行贝利量表评分可见，其认知延迟的发生率较高。研究表明，认知延迟与兴奋性异常、嗜睡、唤醒异常有关[3-4]。此外，MLPT 儿童在学龄早期有发展成边缘智力的风险，其执行商和记忆商均低于临界值。他们在学校期间的总入学准备率、阅读、数学和语言表达能力的得分明显低于足月儿，接受特殊教育的需求明显增加。这表明，这部分孩子在较大年龄时可能面临更大的学习障碍风险[5-6]。
1.2 语言障碍
中晚期早产儿会表现出发育迟缓，在语言领域最为明显。MLPT 儿童的语言障碍发生率是足月出生同龄人的3 倍，其接受性和表达性语言都会受到影响[7]。语言障碍儿童多伴有注意力缺陷多动障碍、焦虑症、行为障碍和情绪障碍等，这会增加其出现学龄期学习问题的几率[8-9]。MLPT 儿童在5 个月、20 个月、4 岁、6 岁、8 岁时的语言评分均低于足月儿，差异主要表现在接受词汇和表达词汇方面；
且这种语言表现的差异从20 个月开始至8 岁逐渐更加明显。与同龄足月儿相比，MLPT 儿童在学龄期语言能力持续落后。对2 岁左右的MLPT 儿童进行语言评估可预测其学龄期的语言能力，有助于针对其语言能力进行及时的早期干预[10-11]。
1.3 运动障碍
晚期和中期早产儿发生神经运动障碍的风险高于足月新生儿，其粗大运动及精细运动能力均明显落后于足月儿[4,11]。脑瘫是一种神经发育障碍，主要表现为运动障碍。对MLPT 儿童进行运动评估主要是为了将脑瘫患儿识别出来，并尽早进行干预。研究证实，脑瘫发生的危险因素主要与早产有关[12]。一项前瞻性队列研究中发现，201 名MLPT 婴儿和同等数量的足月分娩儿的对照中，MLPT 组发现2 例脑瘫患儿，1例偏瘫患儿，1 例四肢瘫患儿；
而足月儿组中未发现有脑瘫或偏瘫的患儿；
该研究中MLPT 组的运动障碍发生率明显高于足月儿[11]。与足月儿相比，中晚期早产儿被诊断为脑瘫的可能性较高（是足月儿的三倍多）。在临床实践中脑瘫通常在患儿1 ～2 岁时被发现，根据病史及患儿运动姿势，如拉坐、站立、行走、腱反射肌张力等，采用标准化运动评估，结合影像学表现，并在重复检查后才能做出明确诊断。临床上应动态监测MLPT 儿童的发育过程，进行早期筛查，并行针对性指导训练，以减少MLPT 运动障碍的发生；
同时尽早将脑瘫患儿识别出来，进行早期干预，尽可能改善其不良预后。
1.4 社会情绪和行为问题
早产相关行为障碍的特征是注意力不集中、焦虑和社会交往问题，这通常表现为儿童期注意力缺陷/多动障碍、情绪障碍和自闭症谱系障碍发生风险的增加。MLPT 儿童比足月出生的儿童更容易出现情绪和行为问题。相关内化问题( 情感和社会技能问题) 比外化问题更普遍，而且还存在性别差异，男生外化问题较明显，女生内化问题较明显。也有研究发现，男婴的行为问题和延迟社交能力的发生率高于女婴，但差异不显著。近几年对MLPT 儿童社会情感和行为问题的研究得出相互矛盾的结果。部分研究发现MLPT儿童与足月儿童相比，总体的社会情绪能力较差，2岁时出现社交能力延迟的风险显著增加，但在行为领域无明显差异。然而，也有研究发现MLPT 学龄前儿童在行为领域出现问题的风险显著增加。尽管存在相互矛盾的结果，但是MLPT 儿童出现社会功能问题的数量整体上是较足月儿童明显增多的。2 岁之前出现的行为问题( 攻击性、挑衅性、过度活动、焦虑和退缩)和不良社会能力( 共情、亲社会行为和顺从等社会运动能力的延迟发展) 可以预测儿童后期的精神病理学表现。在与他人交往和形成社会关系方面的困难可能会影响儿童在学校的融入和表现，并长期影响他们的心理健康。行为、社会和情绪问题的早期发现和长期随访管理可以改善MLPT 儿童的长期预后。在学龄前早期鼓励育儿干预，加上学校的额外支持，可能有助于提高MLPT 儿童的社会能力。
2.1 认知障碍
婴儿的孕周和一般认知能力之间往往存在密切联系。与孕37 ～38 周出生的婴儿相比，孕39 ～41周出生婴儿的认知得分有所增加，且每延长1 周都有相应的增加(37 ～41 周之间差异约3 个智商点)。与完全足月分娩的儿童相比，早期足月出生的儿童在1岁、4 岁和6 岁时的智商得分较低，到了学龄期，一般学习成绩得分明显低于完全足月出生的儿童。与孕39 ～41 周出生的儿童相比，孕37 周出生的儿童其全面智商得分明显较低；
但在孕38 周出生儿童与孕37 周出生儿童的对比中没有观察到这种差异。此外，在大量健康婴儿样本中，出生于妊娠37 周和39 周的婴儿在智力发育指数上有显著差异，但出生于妊娠38 周和39 周的婴儿之间几乎没有差异，说明在早期足月妊娠的短短两周内同样存在着不同的神经发育结果。但是目前国内外对早期足月儿认知能力的研究较少，早期足月妊娠对认知障碍风险的影响程度尚不清楚[7]。
2.2 语言障碍
早期足月儿大多存在不同程度的语言障碍。与完全足月儿童相比，早期足月儿童发生认知语言能力障碍的风险较高，其发育性语言障碍或语言发育迟缓的发生风险明显增加。语言能力与学龄期乃至成人后的学习能力密切相关。语言能力落后的早期足月儿童其在低年级及中等教育阶段，学习成绩低的风险增加，学习困难儿童的语言和阅读成绩较完全足月儿童差，数学成绩差和拼写困难也较多见。因此早期足月儿对特殊教育的需求增加，即使在成人后也会导致工作成绩不佳。与完全足月儿相比，早期足月儿的语言能力较差，这种差异在20 个月至8 岁之间是一致的。儿科医生和父母们应该意识到，即使是早期足月分娩的儿童，与完全足月儿童相比，也有语言延迟的风险。到20 个月大时，相对于同龄人表现不佳的儿童很可能在成人后继续表现不佳。在2 岁左右对语言的评估是对以后语言能力进行预测的高效方法。事实上，早期干预已被证明能明显改善语言发育结果。通过对幼儿的定期检查，有机会发现语言能力落后的儿童，以便及时对其进行早期干预。
2.3 运动障碍
早期足月儿大运动及精细运动能力较完全足月儿落后，发生脑瘫的风险增加[4]。只是目前国内外对早期足月儿童运动能力方面的研究较少，缺乏系统的理论和评估方法总结早期足月儿运动能力的特征；
同时也体现出当前对早期足月儿的关注程度较低，仍将其视为低风险儿童。
2.4 社会情感和行为问题
关注早期足月出生儿童情绪或行为问题的研究较少，而且与MLPT 儿童一样，目前对早期足月儿童社会情绪或行为问题的研究同样存在相互矛盾的结果。部分研究在早期足月出生的儿童中并没有发现社会情绪或行为问题风险的增加，有些研究则发现早期足月儿童的适应能力及个人- 社会能力较落后；
同时孕37周和38 周出生的儿童也存在一定的差异，孕37 周内出生儿童出现行为问题的风险增加，但孕38 周内出生的儿童没有表现出这样的问题；
而按性别来分析，早期足月儿童中女童出现情感问题的风险增加，男童则较容易出现行为问题[4]。社会情绪和行为问题的存在将会影响早期足月儿童的长期发展，例如其出现学生时代学业问题和成年后生活及事业问题的风险会显著增加。因此，临床上需要更多地对早期足月儿童的社会情绪和行为问题进行研究，以期能早期识别并进行早期干预，促进早期足月儿童的早期发展。研究发现，早期足月儿童社会情绪和行为问题的特征与认知障碍的特征有一定的相似性，两者之间存在怎样的关联同样需要我们进行更深入的研究。
中晚期早产儿及早期足月儿童发育问题的潜在大脑基础尚不清楚。近几年的研究发现，较大的脑组织、白质和小脑体积与较好的认知、语言和运动得分相关，脑容量可能是中晚期早产儿及早期足月儿神经发育缺陷的重要评价指标。妊娠后期是大脑发育的关键时期，34 周时，胎儿大脑的重量是足月儿脑重量的60%；
在35 ～41 周之间，脑容量增加了5 倍；
持续活跃的大脑成熟发生在妊娠的最后几周，包括神经发生、突触发生和树突分枝；
若早期分娩打断了这一过程，使婴儿脱离了子宫的自然保护环境，均可导致神经发育问题的出现。总的来说，越来越多的证据表明，大脑生长发育的改变可能是中晚期早产儿及早期足月儿童神经发育缺陷的基础。
中晚期早产儿和早期足月儿易出现长期神经发育障碍，包括认知功能下降、运动及语言障碍、社会情绪或行为问题风险的增加，这种风险有可能持续到学龄期甚至是成年。对中晚期早产儿和早期足月儿进行定期评估和长期随访具有重要的意义，因为即使他们在早期生活中没有出现神经发育障碍的迹象，但是一些细微的改变往往会随着其年龄的增长而变得更加明显。笔者希望能通过越来越多的研究，找出一种更加精确的、可以预测长期结果的衡量标准，能对他们的长期神经发育障碍进行系统的分析，找出其中预后相对较差的领域，从而制定合理的干预计划，对风险最大的发育领域进行有针对性的监测和干预，以促进中晚期早产儿及早期足月儿的全面发展。
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