董 雪，赫芸菲，韩昀彤，李晓闯，王洪彬
（华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000）
针刺是通过刺激位于体表的经络腧穴以调节阴阳平衡，进而发挥治疗疾病作用的一种中医外治法。针刺至其显现效应的过程是刺激量的积累过程，针刺时间太短或太长，都不会获得更好的疗效[1]。早在《黄帝内经》时期，就已有在留针时间、间隔时间与疗程等方面针刺随时间变化的“累计量”与针刺疗效之间关系的记载[2]。本文通过对古代文献中针刺留针时间、间隔时间和针刺次数的分析，试图探索其规律，为针刺留针时间、间隔时间与疗程的应用和研究提供文献依据。
1.1 检索策略
将《中华医典》（第五版）作为数据库，对历代针刺留针时间、治疗过程中间隔时间和针刺次数的相关内容进行系统梳理。设置检索范围为“正文”，设置著作为“医经类”“针灸推拿类”和“医论医案类”，在晋代至民国共254 部书籍中以“留”“日”“针”“刺”为关键词进行搜索，最终确定针刺时间因素相关条目。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：记录针刺治疗过程中留针时间、间隔时间或总治疗次数的条目。排除标准：重复的条目（仅取一条）。
1.3 数据录入和清洗
录入属性分别为朝代、作者、著作名称、卷次、目次、正文，保证收集到全面、准确的原始数据。参考国家中医药管理局2021 年发布的《经穴名称与定位》[3]将穴位名称标准化，如“太陵”统一为“大陵”，“上窌、次窌、中窌、下窌”统一为“上髎、次髎、中髎、下髎”等。
1.4 数据统计分析
数据统计分析采用SPSS 17.0 软件进行，对相关条目内容使用描述性统计分析，用n 表示计数资料，卡方检验进行分组资料比较分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。
针刺留针时间、间隔时间与针刺次数共涉及64本书籍，如《针灸甲乙经》《黄帝内经太素》等，最终纳入留针时间相关条目423 条，间隔时间相关条目42 条，针刺次数相关条目184 条。
2.1 留针时间
2.1.1 留针时间原则分析 留针时间在《黄帝内经》中首次出现，《黄帝内经·素问·离合真邪》曰：“静以久留”，并出现了系统性的阐述，初步明确了拟定留针时间的基本原则。留针时间的长短，从古至今一直是针刺治疗的重点研究内容，历代医家对此皆有论述，然而各医家因所处历史阶段的不同对留针时间的认识也各异[4]。《黄帝内经太素》曰：“浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休。”指出了留针时间应以“得气”来确定。《灵枢悬解》曰：“疾则气减，疾出针也。留则气后，久留针也。”认为留针时间应以守气与行气来确定。《黄帝内经太素》曰：“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之。”《普济方·针灸》曰：“故顶项额为之先病。治在风府穴。久留针。”提示要根据病症的情况选择留针时间。《黄帝内经太素》曰：“大寒在外，留而补之。”说明应依据证候性质来确定留针时间。《黄帝内经太素》曰：“足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼。”《太平圣惠方》曰：“魄户二穴……得气即泻。又宜久留针。”提示留针时间因针刺部位的不同而不同。综上，针刺的留针时间应根据得气与否、守气与行气、病症情况、证候性质、针刺的部位来确定。
2.1.2 不同穴位留针时间分析《武威汉代医简》中对于针刺不同穴位所记载的留针时间均不相同，其中足三里穴留针时间最长，约30 ～60 min，治寒气在胃的先刺之穴留针时间最短，约2 min[5]。《针灸甲乙经》对各腧穴具体的留针时间进一步进行了明确，留针时间以呼吸次数进行参照[4]。本研究的留针时间相关条目中共涉及十二经脉、任督二脉与经外奇穴的穴位200 个，应用频次达345。留针时间以单个穴位为主，主要为留七呼，如足三里穴、中脘穴、外关穴等。头颈部、躯干部和四肢部留针时间分布不完全相同（P＜0.05），躯干部及四肢部的留针时间长于头颈部。其中头颈部穴位共38 个，主要留针时间为留三呼，如风府穴、听会穴、上关穴等，占比为60.5%；
躯干部穴位共60 个，主要留针时间为留七呼，如天枢穴、腰俞穴、身柱穴等，占比65.0%；
四肢部穴位共102 个，主要留针时间为留七呼，如尺泽穴、昆仑穴、三阴交穴等，占比52.9%。详见表1、表2。
表1 穴位具体留针时间分布
表2 身体各部位留针时间分布（呼）
2.2 间隔时间
针刺间隔时间早在《黄帝内经》中就有相关记载。《黄帝内经·灵枢·终始》提到对于病程长久邪气已经深入的患者，针刺时可深刺并留针，隔日再刺。《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦》中提出患病的小儿可每日针刺2 次，且留针时间宜短。《黄帝内经·灵枢·终始》指出可根据人迎寸口脉的盛衰情况来确定治疗方法和间隔时间。另外，《针灸集成》记载“痈疽疔疖之初起”“发际肿、唇肿”等急性热病治疗时应每日1 次，而病程绵长、病势进展缓慢的“鼓胀”针刺时间则为隔日1 次[6]。《中华医典》中针刺间隔时间的相关条目共42 条，涉及的针刺方法包括普通针刺、火针及针刺放血，其中40 条目涉及1 种间隔时间。《针灸集成》中痈、疽、疔、疖初起时，针刺可每日1 次或每日2 次来泻其毒邪。《生生堂治验》中“肢肿黄病……刺放血。二日而一次。或五日一次。月余全差”提及2 个间隔时间。针刺间隔时间分布详见表3。
表3 针刺间隔时间分布
2.3 针刺次数
针刺的次数因病证不同而不同，如《黄帝内经·素问·长刺节论》记载风邪侵入机体造成的发汗且伴有或寒或热的症状，针刺可三天1 次，共治疗一百天；
病大风后，连续针刺肌肉及骨髓共二百天。针刺的次数因体质不同而不同，如《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦》记载壮士应增加针刺的次数，婴儿一天可针刺2 次[7]。针刺的次数因病程不同而不同，如《黄帝内经·灵枢·寿夭刚柔》记载病九天针刺3 次即可治愈，病一个月则需针刺10 次。针刺的次数因治疗的难易程度而不同，如《黄帝内经·灵枢·寿夭刚柔》记载形体先有病且尚未侵及内脏的，病仅在表，针刺的次数减半即可痊愈；
内脏先有病而表现在外的，是内外皆病，针刺的次数需加倍才可痊愈。本研究中的针刺次数相关条目共184 条，涉及的疾病种类广泛，如神志病证、脾胃病证等，所用针具也有镵针、锋针、铍针等区别，疾病以单次针刺治疗为主。针刺次数分布情况及涉及针具详见表4、表5。
表4 针刺次数分布情况
表5 各种针具针刺次数分布情况
本研究发现古代医籍中留针时间的主要依据是患者得气与否、守气与行气、病症情况、证候类型、患者体质、针刺部位等，普遍留针时间较短，以患者呼吸度量。现代临床中多以《黄帝内经》所载经气循行一周所需的时间（约30 min）作为留针时间。从古至今，对于留针时间的记载也发生了从重视单个穴位的留针时间向权衡整体治疗时间的转变[4]。近年来有学者不支持留针，如黄强民等[8]认为肌痛触发点就是现代科学研究下的中医精准穴位，应以扎跳为准，不需要留针。但多数学者则肯定了针刺疗效与留针时长的相关性[9]，认为疾病治疗有最优留针时间[10]，如留针40 min 可以明显调节慢性胆囊炎患者胆囊的高张力状态，相较于不留针对胆囊动力的修复作用更好[11]；
留针30 min 和45 min 治疗寒湿型腰椎间盘突出症均有较好的临床效果，但留针45 min 在治疗1 个疗程后相较于留针30 min 在改善疼痛和腰椎功能方面更优[12]。留针时间的确定应以针刺开始至针刺发挥最大效应的时间（最佳诱导期）为科学依据[13]。
古代医籍中针刺间隔时间多以病程长短、病势缓急、患者体质等为依据，以间日一次和每日一次为主。针刺治疗产生的针刺效应并不是持续存在的，而是具有时效性，需及时进行下一次治疗以增强针刺效应，这样才能获得较好的疗效[14]。针刺发挥作用是以效应物质或其受体作为基础或媒介，这些物质都有相对应的不应期，因此针刺作用也会有其不应期，只有在该不应期消除后再次针刺才会产生效应。针刺的不应期是确定间隔时间的主要依据[15]。有研究将180 例行针刺治疗的腰椎间盘突出症患者随机分为间隔时间不同的每日1 次、隔日1 次和三日1 次组，每日1 次和隔日1 次组在治疗3 周后的疗效和疼痛改善方面均优于3 日1 次组，而每日1 次组和隔日1 次组的疗效相当[16]。在针刺治疗神经根型颈椎病的过程中，治疗7 d 后每日1 次组相较于隔日1 次组效果更好，而治疗14 d 后两组的疗效相当[17]。
古代医籍中针刺次数因病证、患者体质、病程以及疾病难易程度而异，以单次治疗为主。现代研究也显示针刺次数的确定与病种病情、患者体质及针刺的累积效应密切相关，在治疗虚证和慢性病时所需的针刺次数较多，疗程较长；
而治疗实证和急性病时针刺次数少，疗程较短[18]。同一种疾病，体质敏感与否对针刺次数的拟定也有一定影响。不同敏感度体质的针刺镇痛效应是通过不同的镇痛调节网络产生的[19]。研究指出，脑梗死患者针刺敏感体质组经针刺治疗后的治疗效果和神经功能缺损改善程度均优于正常组和不敏感型组[20]。有学者认为疗程中针刺次数的多少与疗效不呈正相关[21]。但大部分研究认为，针刺治疗的次数增多后，有效刺激量也会增加，在累积效应的作用下可提高有效率[22]。早期针刺对急性缺血性脑卒中有很好的即刻效应，后续治疗产生的累积效应也优于单纯的西药治疗[23]。
综上所述，留针时间、间隔时间和针刺次数是针刺时效关系的重要组成部分，针刺的时效关系在古代文献的经验描述中已见雏形，对于针刺时效关系的研究应以经典古籍为基础[24]。目前，针刺时效关系方面的研究尚处于探索阶段，相关临床试验较少，因此应将经典针灸理论与现代科学技术相结合，进一步开展关于针刺时效关系的高质量临床随机对照试验，为临床上时间方案的严谨制定奠定基础。
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