许晓波 王冕 余翻翻 吴映燕 钱毅
随着口腔数字化进程的加速，越来越多高精度、高智能化的数字化设备在临床和技工中应用，临床固定修复治疗中的印模制取、技师的义齿制作精度及效率显著提高［1,2］。然而，临床美学区牙体预备、牙龈处理的方法一直用排龈线、排龈膏等排龈技术［3,4］。该类技术椅旁操作时间长、技术敏感性高、牙龈处理后难以确定肩台位于龈下的实际深度，导致患者疼痛不适、破坏生物学宽度等。如果医师排龈力度不当，还会直接损伤牙周组织。受损的牙周组织直接影响印模的制取的精度，导致最终完成的修复体适合性差。本研究旨在引入牙龈软组织管理理念，并采用一种高速手机用推龈器［5］，在不造成牙周组织创伤的前提下,精准实现将预备体的终止线放置牙龈下0.3-0.5 mm，取得了满意的修复效果。
1.1 临床资料 选择2020年7月至2021年7月在我院就诊的32例前牙牙体缺损的患者，共42颗患牙，年龄范围为18～57岁，男性14例，17颗患牙；
女性18例，25颗患牙。本研究中的美学修复体为CAD/CAM制作的氧化锆基底冠上手工追加修饰瓷。
纳入标准: (1）前牙因龋病、外伤等导致牙体缺损者；
(2）患牙经过完善的牙髓治疗，无症状者；
(3）牙周组织健康；
(4）无全身系统性疾病史。
排除标准：(1）美学区牙周组织有慢性炎症未能有效治愈或者牙龈退缩严重者；
(2）患牙牙龈为薄龈生物型者；
(3）口腔卫生状况差者；
(4）咬合关系异常；
(5）全瓷修复禁忌者。
1.2 研究方法 牙周软组织管理理念［6］引导下的前牙美学修复适用口腔美学区固定修复需制备龈下肩台者。该研究已获院伦理委员会批准（伦理批件编号：20180101）并经患者知情同意。接诊符合纳入标准的前牙牙体缺损患者，按随机数法随机分为研究组和对照组。每组16名患者，21颗患牙。对照组牙体初预备时终止线暂时放置于牙龈缘上或者平齐龈缘，确保高速制备的过程中不损伤牙龈组织。龈下肩台预备主要通过高速涡轮机的气流吹开牙龈进行预备。单线排龈后通过硅橡胶改良法双相二次印模技术［7］制取印模。修复体检查合格，采用研究组中采用的数字化技术检测边缘适合性后粘固。研究组具体治疗方法如下：
1.2.1 研究组 一名副主任医师系统学习牙周软组织管理流程（图1）。接诊患者后系统评估牙体、牙周状况，设计治疗方案。方案重点根据软组织形态设计基牙终止线位置。研究对象为厚牙龈生物型基牙终止线位于龈缘下0.3 mm，正常牙龈生物型基牙终止线位于龈缘下0.5mm医师进行常规美学设计树脂罩面后，再用软蜡记录患牙形态或者美学蜡型；
按照临床美学区修复体牙体预备要求，对患者基牙初预备；
该阶段牙体预备终止线暂时放置于牙龈缘上或者平齐龈缘，确保高速制备的过程中不损伤牙龈组织。
图1 前牙美学修复牙周软组织管理流程图
1.2.2 预备体精修 接下来，完成基牙预备体的精修，检查切端及各个轴面预备空间、轴向及聚合角的情况。上述操作都达标准后，在高速手机头上安装高速手机用推龈器（图2-3）对基牙肩台进行制备。
图2 高速手机用推龈器示意图［5］1固位卡片、2固位旋转环、3主杆、4推龈工作尖
图3 高速手机用推龈器在口内使用时
1.2.3 推龈器的构成、工作原理及安装方法
该推龈器如图2 所示，由包括固位卡片（1）、固位旋转环（2）、主杆（3）、和推龈工作尖（4）组成。其原理是通过固位卡片将推龈器固定在高速手术头上，主杆起到连接作用，工作尖在医师预备牙体肩台的同时推牙龈向根方移位。推龈器是通过蜡型包埋铸造合金制造。我们将取下金刚砂车针的高速手机头平行推龈器长轴，推龈器固位卡片用力推入高速手机头部，致使卡片与手机头表面紧密贴合，检查固位旋转环位于手机转动轴承外周；
在手机上安装牙体预备的金刚砂车针，完成高速涡轮手机准备。
1.2.4 推龈器的使用方法 将推龈器放置于基牙唇（颊）侧牙龈龈缘近龈沟处，调整手机轴向让金刚砂车针接触基牙处备肩台位置，沿着预备要求轴位方向，把持手机头并启动涡轮机，推龈器工作尖推开牙龈，可以保护牙龈免受高速车针旋转切割的损伤；
期间观察推龈器工作尖进入龈沟的深度，根据牙龈生物型确定进入龈下的深度；
整个美学区肩台控制在同一深度下完成预备，肩台设计为135°浅凹型边缘［8］。
1.2.5 推龈器的拆卸 完成上述步骤后，先拆卸高速手机上的金刚砂车针，再手握推龈器主杆平行发力，水平将其从手机上拆卸下来。
1.2.6 预备体肩台抛光 完成基牙预备体各面抛光后，再次安装推龈器、抛光车针完成肩台的预备，操作过程中保存工作尖在龈缘同一刻度。
1.2.7 制取印模 经过两次机械推龈处理的牙龈，可充分显露肩台。在不用排龈线排龈的情况下运用改良法双相二次印模技术取模，快捷地获得含连续、精准肩台的预备体印模。操作过程中注意力度，不能侵犯生物学宽度或者造成牙周软组织的不可逆损伤。
1.2.8 临时修复体制作［9］将牙体预备前的蜡型印模就位于患者口内，检查可完全就位后，在印模患牙处注入流动树脂后口内就位，待树脂固化后取出。将树脂临时修复体从树脂蜡型中取出，调整外形及边缘形态后高度抛光。临时修复体口内检查密合性和咬合关系，合格后用不含丁香油的临时粘接剂粘固，去除牙龈缘及牙龈沟内多余的粘接剂材料，再用生理盐水冲洗。患者离开诊室前健康宣教，告知患者要关注牙龈卫生及健康维护。
1.2.9 试戴、粘固修复体1-2 周后复诊，由同一名医师检查患牙佩戴临时冠后牙龈状况，去除临时修复体，完成修复体的试戴。检查修复体合格后，将硅橡胶轻体混合后注入冠修复体组织面，在就位树脂导板辅助下就位于患牙。待硅橡胶材料固化后，去除冠修复体保留覆盖在患牙表面的薄层硅橡胶材料。应用椅旁光学印模系统（CEREC 系统）获取覆盖硅橡胶材料的基牙数据。将该数据和基牙三维数据转化为STL 文件再导入Geomagic Studio 2014 软件拟合，测量唇侧、近中侧、远中侧和舌/腭侧硅橡胶厚度值［10，11］。每个测量点测量3次取平均值，从而获得冠适合性的数据（见示意图4）。患者认可修复效果后，用树脂粘接剂粘固冠修复体，去除多余树脂材料后用3M ESPE 抛光条（3M 公司）、剪成窄条，从修复体近、远中与牙龈乳头之间穿向舌侧，轻轻抽动，再用生理盐水冲洗龈沟。再次检查咬合关系。医师完成健康宣教，确定复查时间。
图4 各个测量点测量方法示意图
1.2.10 6个月复查被修复牙牙周指数［12］修复治疗完成6 个月后评估两组患牙牙龈指数（gingival index，GI）和龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）。指数越高则牙周组织状况越不理想。
1.3 统计分析 采用SPSS 23.0 统计软件分析。测量数据平均值采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组修复体边缘适合性的评价结果（见表1）
表1 两组全瓷修复体边缘适合性数字化测量结果（μm，n=21，）
表1 两组全瓷修复体边缘适合性数字化测量结果（μm，n=21，）
研究组修复体冠边缘适合性测量结果小于对照组冠边缘适合性测量值，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均在临床可接受的范围内（＜120 μm）［13］，超出范围视为不合格，返工重新制作完成。
2.2 两组被修复患牙完成6 个月后GI、SBI 指数比较有明显差异（P＜0.05），见表2。
表2 两组患牙修复后6个月牙周指数比较（分，）
表2 两组患牙修复后6个月牙周指数比较（分，）
前牙美学区修复，目前研究主要涉及美学分析、红白美学关系、修复体适合性及3D 打印技术［14，15］。基牙、修复体与牙龈三者衔接的部位直接关系整个美学修复治疗的远期效果。钨钢车针、超声用金刚砂车针、釉质凿等应用于基牙肩台预备，用来提高基牙肩台制备质量［16］。而且，随着数字化在口腔修复领域的发展，高精度的数字化修复体提高了修复体制作的精度，有学者已经提出了修复体穿龈轮廓对牙龈健康的影响［17］。然而，目前临床修复治疗中对牙龈排龈处理可能存在不同程度的损伤，亦或牙体预备过程中高速手机触碰到牙龈；
牙龈排开后肩台预备时不能确定肩台进入龈下深度。这些损伤和不精准的操作直接导致牙周软组织不可逆的损伤、修复体边缘适合性差、修复体侵犯生物学宽度，后期易出现修复体边缘着色、牙龈炎症、附着丧失和牙龈退缩等问题［18］。另外，全瓷美学修复临床治疗过程中，如果医师缺乏对牙周软组织的管理，会导致治疗后牙周组织发生病变，影响美学修复效果，危及患牙的健康。
修复治疗成功的前提条件是健康而稳定的牙周组织［19］。生物学宽度是牙周软组织健康的前提条件。本研究引入软组织管理理念贯穿前牙美学修复治疗全程，如治疗前患牙牙周软组织的评价、牙体预备过程对软组织的保护、预备体终止线位置的精准控制、临时修复体形态的把控、修复体适合性的数字化检测、粘接后残留粘接剂的处理及多次口腔卫生宣教等。该理念涉及牙周软组织健康的各个方面，甚至对咬合进行精细的调整，避免咬合创伤对牙周组织的损伤。
清晰的操作术野是医师完成高质量牙体预备的前提。卢嘉仪等［20］随机抽取某一大型义齿加工厂的1312 件单冠数字化模型，检查发现肩台质量不达标率为81.17%。肩台不达标会出现过大的修复体边缘间隙（＞120 μm），直接导致菌斑聚集、粘接剂溶解、继发龋、牙髓炎症和牙周病等［13］。本研究中应用的高速手机用推龈器可以安装在手机工作头上，实现推龈后暴露肩台预备空间，在保护牙龈的同时，检测工作车针进入牙龈沟的深度。该推龈器通过固位卡片紧密贴合在手机头上，固位旋转环能有效防止在工作头施压时器械发生脱位；
工作尖实现机械排开牙龈，其上的刻度标可以辅助检测备牙车针进入牙龈沟的深度。医师在牙体预备过程中避免了牙龈对术野的干扰，保护牙周组织的同时提高临床工作效率和牙体预备质量。本研究通过数字化评价冠边缘适合性，发现研究组冠边缘的间隙明显小于对照组，差异有统计学意义。
推龈器拨开牙龈组织的干扰，我们能够直视下观察肩台预备的质量。该推龈器在制备美学区基牙肩台推龈操作过程中同样要求医师有稳定的支点，不能以推龈器工作尖为支点。同时医师要控制操作的力度，不建议直接加力，可以将工作尖放置于龈沟内后，往返运动、逐层预备基牙。这样可以预备出平滑的肩台形态，减轻患者的不适感。研究组中患者的牙龈生物型厚龈、正常牙龈2种生物型，厚龈生物型肩台位于龈下0.3 mm，正常牙龈型肩台位于龈下0.5 mm。因为美学区薄龈生物型设计肩台一般要求位于龈下0.5-1.0 mm，而过深的肩台预备，推龈器极易导致牙龈撕裂，所以该类牙龈患者排除在研究之外。
伴随口腔数字化技术的发展，临床医生可以通过对现有器械、材料性能不断改进，满足数字化发展的需要；
在提高临床工作效率、治疗精准度的同时，管理好牙周软组织，更好地提升美学区修复治疗质量，延长修复体寿命。通过此次研究，课题组将文中所述的推龈器主杆调整为可以沿着手机上金刚砂车针自由转动，满足医师预备不同牙位需求。
综上，本研究中的新型推龈器前牙美学修复中的临床应用提升冠修复边缘适合性，有效减少治疗过程中对牙周组织的损伤，长期研究结果有待进一步研究。
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