孟 丹，刘欣怡，毛逸斐，宋咏梅
（山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东 济南 250355）
《圣济总录》（《总录》）［1］是由宋政府官修而成的综合性医学著作，集官藏和民间诊治经验于一体，反映了宋及宋代以前的医学经验。北宋太医局重视眼科，将眼科独立为九科之一［2］，促进了眼科外治法的发展。《总录》特设“眼目门”，其中记载315首眼病外治处方，详细载录外治方法、剂型、制备等内容，体现了宋代医学对眼病外治的诊治思路，对后世眼病外治法的发展有一定借鉴意义。外治全科化在中医临床服务体系中不断得到推广，梳理《总录》中眼病外治经验具有重要现实意义，可为现代科研和临床提供指导。
《眼目门·统论》载：“夫五脏阴阳，其变动俱感于目，又况摄养失宜，动过生疾者耶。”［1］2274阐明了五脏气血阴阳的盛衰与调摄保养的恰当与否关乎眼病的发生发展。《总录》强调诸法的施术过程“当察其部分，依经以治之”“当审其疾之所由起，不可拘于肝”［1］2342，2366。由此可见，诸外治法与内治法均重视整体观念和辨证论治，将局部与整体的治疗相结合，虽施术方式不同，但其治疗机制并无二致。后世《理瀹骈文》阐明外治与内治的关系是法殊理同，云：“外治之理，即内治之理；
外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”［3］，提示临证应注意从整体出发，调节脏腑气血阴阳，注重顾护保养。
本门所载眼病外治方法多样，常多法合用，主要为眼窍给药法、皮部给药法和手术疗法，如作用于眼部的有洗法、点法、熨法、摩法、纳法、贴法、敷法、拭法、涂法、熨烙法、揾法、灌法、掺法，作用于鼻部的有吹法、搐鼻法、纳鼻法、点法、熏法，还有钩割针镰法和烧针烙法等。关于官窍给药的作用机制，如通过在孔窍的点法和洗法治疗，一方面可以促进药物在局部的吸收与渗透，洗法又可借助热力加速局部血液循环，发挥药物的局部治疗作用；
另一方面，由于“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑”，眼鼻二窍相通，故药物可借助眼鼻黏膜和经络传导达腠理、入脏腑，通过调理经络气血阴阳可调整内在脏腑的功能活动，恢复机体正常的生理状态，发挥整体治疗作用。同时，可避免药物在肝脏的首过效应，保持相对恒定的血药浓度，从而提高疗效。
皮部给药主要包括摩法和熨眼法，前者分为药摩和膏摩。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载“徐徐揉摩”谓之摩，“摩其壅聚，以散瘀结之肿”［4］，故可消散眼部瘀结肿痈；
熨法热力以助药力，“令热入至于病所”以活血行气、疏通经络。
手术疗法包含钩割针镰法和烧针烙法，前者沿用《太平圣惠方·卷第三十二·眼钩刺针镰法》的论述，对眼部赤脉和息肉的钩起、铍针割尽、火针熨烙、施术时间、治疗迟速、注意时间等均有记载。“盖火针大开其针孔，不塞其门”，故后者对于翳膜顽厚、熨法所不能去者，进一步逐瘀祛邪，有“邪毒结聚，其势盛，实有药力所未能去者，决射之法不可废”［5］之论。如治热病后失明或生白膜极厚者，详述其取用针具、烧针程度、下针部位与施术力度，即“上取平头针，可翳大小者，烧赤，当翳中烙之，须轻下手”，对后世《张氏医通》《目经大成》《审视瑶函》等著作中“钩割针烙”的论述均有启发和借鉴作用。
剂型是方剂奏效的重要载体，剂型的多样性体现眼病外治处方的灵活性与实用性。一方面，剂型因不同眼病的治疗需要而变通，如饼剂适用于如目赤痛连及眉棱骨肿痛等病变范围较大的眼病，可发挥其性质稳定、作用面积大且药效发挥时间长的优势；
另一方面，组方中不同的药物对剂型的选择亦有不同，如艾烟丸中含有胆矾、铅丹、腻粉此类有毒之品，据“大毒者须用丸”［6］之理，制成丸剂既缓慢发挥“以毒攻毒”之效，又减轻药物的不良反应。本门眼病外治用药的剂型种类多样，包含汤剂、散剂、丸剂、饼剂、膏剂等，其中汤剂使用频次最高，以煮散居多，反映了宋代对煮散的重视与广泛施用。煮散即将大量药物制备为细散，进行分装，类似于现代的成药，有利于药材的保存与运输，因眼病多急症，故煮散可备眼病不时之需，大大满足其治疗需要。
眼病外治方在辨证组方的基础上，根据不同的病证或剂型需要，灵活选择合适的药引，有以下几方面特点。一者，药引选用范围广泛，来源于米食类、果品类、禽肉类等，多是生活常见之物，取用方便，价格低廉，如粟米饭、梨、大枣、动物脂肪和肝脏等。二者，单药引方与多药引方共用，如蕤仁膏中只有牛酥一味药引，黄连煎方有曾青、食盐、蜂蜜三味药引，并不拘泥。三者，在用法上，药引或作为溶剂与其他药物共同煎煮，如用酸浆水煎煮黄柏与蝉蜕；
或作为药汁调和其他药物，如将枸杞叶汁调和其他药物共同研制的药粉；
或在发挥药效的基础上，作为赋型剂应用，如蜂蜜可补益中脏、收湿敛疮，又可作为基质同他药煎煮后赋型为膏剂；
或直接作为赋型剂被应用，如鹅脂、猪脂、牛酥、黄蜡等品质地稠厚、粘度适中、稳定性好，有较好的延展性和渗透性，适合膏剂的制作。此外，药引还能发挥增强疗效的作用，如用动物胆汁炮制黄连可增强清热之性，更适合眼药的制备。宋代应用的散剂类似现代的成药，多为协定方或者基础方，处方相对固定，在辨证的基础上灵活选择药引，不仅可作为赋型剂制备更多的剂型，还在一定程度上补充原方的不足，增强疗效，值得借鉴。
本门所载治疗以清热药为主，药性多寒，顺应“热者寒之”的治则，以黄连应用最多。关于其功效，《神农本草经》载：“味苦，寒，主热气，目痛”［7］，《本草发挥》有“上热者泄之以苦，黄连之苦以降阳”［8］之说，言明黄连通泄降阳之力，《本草纲目》将黄连列为治目疾的要药［9］334，上述记载均体现了黄连在眼科疾病治疗中的重要地位。现代研究表明，黄连具有广谱抗菌作用［10］，有利于增强眼药的抗菌性。采用不同溶剂炮制的黄连，药性不同，如醋制和胆汁制黄连，性偏寒。本门所载的鱼胆傅眼膏，即用鲫鱼胆汁调黄连末，以增强寒性，有效治疗因风热侵袭所致的飞血赤脉及痛。《修事指南·炮制论上》对动物胆汁清热祛火润燥之性作出阐释，云：“牛胆汁制去燥烈而清润……猪胆汁制泻胆火而达木郁。”［11］1现代研究发现，胆汁炮制黄连有利于析出生物碱成分，增强黄连苦寒之性［12-14］。由此，提示临床可根据眼科病证的寒热属性，选用经不同炮制方法制备的黄连，符合临床施治的选择性与适用性原则。
本门还有治疗多种眼科病证的基础方，便于临证灵活加减应用。如将珍珠与琥珀作为明目退翳的基础方，《重修政和经史证类备急本草》载珍珠“主肤翳障膜”［15］494，《日华子本草》载琥珀可“明目、磨翳”，故二者相伍可治疗血灌瞳仁、眼生障翳、眼生花翳等目疾，后世《秘传眼科龙木论》之磨翳散、《医学心悟》之珍珠散、《证治准绳·类方》之真珠散等，均承袭此药对治疗翳障疾患的思路。又如将苦杏仁和轻粉作为化痰解毒明目的基础方，苦杏仁为种仁药，质重滑利，便于引热下行，其味苦，能降泻火热、消痰散结，根据“目形类丸，诸子形圆”的取象比类思想，故取其治眼病；
轻粉为拔毒化腐生肌药，味辛，性寒，可疏散热邪、清热消肿、退翳生新。二者相伍可用于治疗因肝经积热、风毒上扰、痰凝毒聚所致的目赤肿痛、翳膜瘀肉、两睑赤烂、飞血赤脉等目疾。再如将决明子、生地黄作为清润明目的基础方，二者相伍可增强清润之性，取清热消肿、滋润明目之效，与疏肝解郁、清火泻热、明目祛风之品相伍，治疗坠睛、视物失明、赤眼、目赤肿碜痛等多种目疾。
《圣济经·表里深明章第二》所载：“流变在乎病，主治在乎物，制用在乎人”［16］，阐明药物制备的重要性。本门对眼病外治方的制备过程记录详细，审慎精细。第一，散剂制备有“研令细如粉”“捣罗为细散”“捣研为末”“捣罗为散”“研极细”等粉碎方式，药物粉碎程度精细，颗粒粗细均匀，质地轻薄，具有细、匀、薄、轻的特点，以便于澄清药液、蘸取药粉、直接搐鼻使用或借助苇筒子、鸡翎管、鹅翎管等器具吹入或纳入官窍，既保证了施药的安全性，又可防止药物厚重积聚于局部、难以送达施术部位，从而有利于药效的发挥，为现代官窍给药的药物制备和施术方式提供了借鉴。第二，制备过程中所用水火有别。本门所载煎药、浸药、调药、化药等过程的用水有井华水、雪水、腊水之别，煎煮药物的火候有“微火煎”“慢火煮”“慢火养”“慢火熬”“文武火煎”“重火煮”之别。第三，对煎药和盛药的容器有铜器、铜石器、银石器、白瓦器、瓷器之别，记载“不得犯铁器”的器具禁忌，《总录》中对药物修合容器的选择为后世提供借鉴，进一步发展了《修事指南》“银器制者取煅炼而去毒，砂锅制者取煎熬而味真，竹刀铜刀不改味而遵旧法，铁气制者犯虔修而失炮规”［11］3的理论。现代药理学研究发现，药物制备过程中使用容器的材质和煎煮用水的成分会与药物发生化学反应，对药效产生一定的影响，提示选用合理的器具和水类才能确保用药的安全性和有效性［17］。第四，为保证药品纯净，重视对药物的净化，通过“棉滤”“棉滤去滓”“熟绢滤”“生绢绞滤”等方式，取其上清药液，以保证药液质地纯净，减轻药物刺激，适合眼部制药的要求，应用时有效而安全，值得现代临床借鉴。
本门所载外治方严格把控施术过程的细节，使眼病外治方的施治更为精准化、规范化。首先，对施术过程中的药液温度有一定的要求，如在施用汤剂、点眼剂、洗眼剂、膏剂时，多有“乘热淋洗”“热洗”“温洗”“微热淋洗”“稍热洗”“暖令如人体”等记载，合适的温度减轻药液对眼部刺激，发挥疗效。其次，详载关于药物的取用剂量，一方面，药液的煎煮时间主要依据容器中的剩余水量，有“坐在汤中煮，如人行五里许为度”“重汤煮如稀饧”“煎三五沸”等方式，直观形象地描述药液煎煮时间。另一方面，关于药物的取用剂量，散剂用量少于汤剂，更能节约药材，量少而奏效；
对膏剂和丸剂的取用如“蘸如黍米”“黍米许大”“梧桐子大”“鸡头大”等，通过实物大小比量用药剂量的多少，体现出不同外治法对各剂型的用量需求不同，便于精准取用，掌握眼部施用药量。
北宋对外交流政策积极，与其他国家及周边少数民族的朝贡和市舶贸易往来频繁，外来物品种类丰富，部分香药和名贵药材渐入药用。香药在宋代外来物品中所占比例最大，部分作为药物得以应用［18］。《总录》亦十分重视香药在眼科病证中的药用价值，其中，龙脑应用居多。天然冰片，又名龙脑，具有开窍醒神、清热止痛的功效。历代医家虽对其寒热性质的认识存在差异，但基本统一于辛散通透的药性作用。目为清润之窍，若风火上乘，气机升降出入不利，闭阻玄府，则郁而化火，故可用龙脑辛散之性宣发郁火，调畅眼部气机，李时珍曰：“目病……皆火病也。火郁发之，从治之法，辛主发散故尔。”［9］837本门所载龙脑膏、摩顶膏、蕤仁膏等含有龙脑的外治方多通过摩顶法和点眼法施术。关于摩顶法药效吸收的机制，现代研究认为其与冰片在一定程度上使皮肤超微结构发生变化，促进药物的透皮吸收有关［19］。关于龙脑点眼用药法的安全性，后世医家亦有相关记载，如《审视瑶函·用片脑得效后宜少用勿用论》载：“香能透窍，不过暂用其劫，而不可常用也”“故凡用片脑疗病，即退之后，再复多用，则膏汁凝，而目之光华弱矣”［20］28，均指出了冰片不可久用、过用。现代亦有相关研究指出要审慎冰片在眼科中的应用［21］。冰片可提高药物透过血眼屏障通透性，促进药物的吸收［22-23］，故常作为中药滴眼剂的有效成分应用。但由于当前市场流通的眼药制剂存在冰片来源记录不明、制备工艺和质控要求不统一，以及制剂辅料添加未实现标准化、合理化等问题，过高浓度的冰片有可能影响眼药的安全性。因此应规范冰片在眼科中的用药标准，进一步加强冰片有效性和安全性的评价。此外，犀角、珍珠等名贵药材也应用到眼病外治过程中，如犀角在犀角膏、洗轮散、明目膏等外治方中多经研末或镑后入药；
七宝散、真珠散、石胆散等应用珍珠较多，通过点眼法治疗眼生障翳、目生眵、赤脉冲睛等多种眼病。由此看来，眼病外治方中应用有龙脑、麝香、犀角、珍珠等外来药，以香药和名贵药材居多，在一定程度上体现出宋代对外经济文化交流的繁荣景象。外来药物在不同国度、不同种族中经过长时间应用，有一定理论基础和经验积累，可促进中医学吸纳药物品种，拓宽外治法治疗思路，增强疗效，也为现代临床的优化应用提供借鉴。
本文梳理并总结了《圣济总录·眼目门》中眼病外治方的治疗经验。本门眼病外治诊疗思路重视辨证论治和整体观念，与内治法理无二致；
外治方法丰富，以官窍给药法、皮部给药法和手术疗法为主，发挥各自的治疗优势，为后世眼科著作提供了宝贵经验；
剂型种类丰富多样，药引选用灵活多变，体现眼病外治处方的灵活性与实用性；
眼病以热证居多，用药多选清热类药物，尤重应用黄连；
总结出明目退翳、化痰解毒明目、清润明目等多个眼病外治基础方，便于临证灵活加减选用；
在药物制备过程中，对药物粉碎、取用水火、制备器皿、药液过滤等多方面审慎仔细，对施术过程中药液温度和取用剂量亦有严格的标准，使眼病外治方的施治更为精准化、规范化；
对外来药物的吸纳应用，一方面拓宽了临证思路，另一方面对眼病治疗用药的安全性和有效性带来了新的思考。综上所述，本门眼病外治理论经过后世不断发展，为当今临床和科研提供了借鉴，因此，《总录·眼目门》外治方药经验值得进一步挖掘，以更好地推动外治全科化的发展。
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