白雪皎 胡雪姣 赵越 杨丽辉 凌勇
广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指对当前阶段推荐用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物（多黏菌素和替加环素除外）均表现为耐药。据报道，XDRAB 检出率逐渐增高，同时对常用抗菌药物的耐药率也在逐年上升，其导致的相关疾病病死率也升高。XDRAB 已受到临床医师的广泛关注，到目前为止，如何治疗XDRAB 感染仍然是全球性难题。鲍曼不动杆菌医院感染的传播途径主要是接触传播，在抗菌药物的选择性压力下，鲍曼不动杆菌可快速获得耐药性，耐药克隆株的水平传播导致的暴发流行，给临床治疗带来极大的挑战，已成为临床抗感染治疗的严重威胁［1-3］。因此，本研究通过分析XDRAB 感染患者的临床特征、危险因素和治疗方案，为有效防控医院感染和临床诊治提供参考依据。
一、研究对象
选取2020 年1 月至2021 年12 月本院所有住院患者中检出XDRAB 患者的下呼吸道标本（纤支镜冲洗液、肺泡灌洗液），再选取临床诊断或确诊为肺部感染的病例作为对照。诊断标准参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》［4］。本研究获本院医学伦理委员会批准（批件号：KY-Q-2021-144-01）。
二、疗效判断
好转：结合患者治疗前后的临床症状、病原学检查、实验室指标以及影像学等辅助检查结果。体温恢复正常，咳嗽、咳痰基本消失，临床症状消失，血常规白细胞数、降钙素原、IL-6 和CRP 等感染指标均有改善，胸部影像学检查正常或接近正常。未好转：患者的症状和体征几乎没有变化或者有恶化的趋势，甚至出现新的临床症状，影像学、病原学检查及上述指标仍未恢复正常。
三、调查方法
采用回顾性病例研究方法，对肺部感染患者的临床特征、治疗方案及预后进行分析和总结。将XDRAB 感染的患者设为XDRAB 组，采用1∶1病例对照研究方法，选取与XDRAB 组例数相同的非XDRAB 肺部感染的患者设为NXDRAB 组。比较2 组患者的住院时间、基础疾病、侵袭性操作、入住ICU、糖皮质激素的使用、各种抗菌药物的使用、3 种及以上多药联用及使用抗菌药物的时间等临床因素。
四、统计学处理
应用SPSS 23.0 进行统计分析，正态分布计量资料用表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，计数资料用例（%）表示。XDRAB 感染危险因素采用单因素分析，如变量为分类变量采用χ2检验，为连续性变量采用秩和检验或t 检验；
多因素分析采用二分类logistic 回归模型。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
一、标本菌株的科室分布
检出的XDRAB 有210 株（210 例），患者主要来自ICU，占51.4%（108/210）。具体分布见图1。
图1 XDRAB 菌株的科室分布
二、单因素分析
对XDRAB 组和NXDRAB 组患者的临床因素进行单因素统计学比较，结果显示住院时间、呼吸系统疾病、使用碳青霉烯类、使用β-内酰胺抑制剂、使用抗真菌药物、使用喹诺酮类、使用万古霉素类、使用青霉素类、使用利奈唑胺类、使用替加环素类、使用磺胺甲恶唑类、3 种及以上多药联用、抗菌药物应用的时间、使用糖皮质激素、入住ICU、采用机械通气及采用中心静脉插管均与XDRAB 感染有关。见表1。
三、多因素logistic 回归分析
将表1 中有统计学意义（P ＜ 0.05）的项目纳入多因素logistic 回归分析模型中，结果显示，呼吸系统疾病（OR = 2.294，95%CI：
1.018～5.170，P＜ 0.05）、使用碳青霉烯类（OR = 12.723，95%CI：4.585～ 35.306，P ＜ 0.05）、使 用 喹 诺 酮 类（OR =10.100，95%CI：1.950～52.317，P ＜ 0.05）、使 用β-内酰胺抑制剂（OR = 4.012，95%CI：1.659～9.702，P＜ 0.05）是XDRAB 感染的独立危险因素。见表2。
表1 XDRAB 感染的单因素分析
表2 XDRAB 感染的多因素分析
四、临床预后
经治疗，NXDRAB 组的好转率（92.9%，195/210）高 于XDRAB 组（50.0%，105/210），χ2= 94.500、P ＜ 0.05。
XDRAB 是医院感染的重要病原菌，而肺部是鲍曼不动杆菌最常见的感染部位。一般的抗感染治疗难以解决XDRAB 引起的肺部感染，使得感染迁延不愈，严重威胁了住院患者的预后［5-6］。
本研究显示XDRAB 感染患者51.4% 来自ICU，与相关文献报道相符，提示在XDRAB 防控中应更加重视ICU 的感染监控，严格做好科室内的环境清洁、医疗器械的消毒、医护人员的手部卫生，做好隔离、消毒及防护［7-8］。
本研究显示呼吸系统疾病、使用抗菌药物（碳青霉烯类、喹诺酮类、β-内酰胺抑制剂）是XDRAB 感染的独立危险因素。患有呼吸系统基础疾病的患者，多数需要接受呼吸道侵袭操作，会损伤呼吸道黏膜，破坏机体的黏膜屏障功能，增加患者的感染机会。因此，尽可能减少侵袭性操作以及缩短机械通气时间，严格遵守无菌操作是防治感染的重要环节。对于术后患者应及时拔除各种导管，同时应注意加强术后气道的管理，尽量避免损伤黏膜，并增强患者的免疫力。β-内酰胺抑制剂是临床常用抗菌药物，过度使用容易导致耐药，从而诱导XDRAB 产生。有研究表明，既往使用抗菌药物者感染鲍曼杆菌的风险最高，原因是碳青霉烯类抗菌药物通常为治疗多重耐药菌的首选药物，随着耐药病菌感染发病率的增加，碳青霉烯类抗菌药物的使用率也逐渐增加，诱导了多重耐药菌的产生［9］。由于抗菌药物的暴露易使患者感染病原体，例如使用氟喹诺酮和氨基糖苷，并可能诱导多药选择外排泵的表达，导致对其他类别的抗菌药物产生交叉耐药性，出现碳青霉烯类耐药、多重耐药菌和XDRAB［10］。
XDRAB 耐药情况严重，耐药机制复杂，包括产生多种金属β-内酰胺酶、药物作用靶位改变、外膜孔蛋白通透性下降和泵出等［11-12］。目前，治疗XDRAB 感染常采用两药联合方案（分别以舒巴坦、替加环素、多黏菌素E 为基础再联合其他药物），有时还采用三药联合方案。其中以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合用药方案在我国应用较多［13］。在治疗XDRAB 感染患者时，应避免经验用药，须充分评估患者情况，根据临床实际情况结合药物敏感试验结果进行治疗，确保对症用药，发挥抗菌药物的最佳治疗作用。
本研究的XDRAB 感染患者临床预后较差，应予以重视。XDRAB 感染患者的死亡原因主要包括MODS、原发病发作、并发症发作和感染性休克，病死率的上升可能与基础疾病的严重程度有关。既往有研究表明，感染鲍曼不动杆菌的患者感染性休克与病死率呈正相关，危重病患者感染XDRAB 病情发展迅速，并发症多，会使病死率进一步上升，使用抗菌药物产生的不良反应也可能增加患者病死率［14-15］。
本研究通过对XDRAB 肺部感染的临床特征危险因素分析以及治疗方案的分析，为临床防控XDRAB 感染和合理用药提供依据，以期遏制XDRAB 在医院的传播及流行。
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