郑民洁 张博
1天津市武清区第二人民医院感染疾病科 天津武清 301700；
2新疆阿克苏市人民医院急诊科
支气管扩张是一种由呼吸道细菌感染引起的慢性炎症性疾病，其特征为咳嗽、咳痰、咳血，随着病情进一步发展会出现肺部不同程度感染、肺功能降低甚至逐渐退化，且症状易反复发作，严重影响患者的日常生活质量，同时也会给家庭和社会带来沉重的经济压力。据数据显示，每1000人中可能有5人患有支气管扩张症，且患病后，患者的死亡率是一般人群的两倍以上[2]。支气管扩张最首要的治疗方法是防止感染、促进排痰。由于长期病变及部分气管结构的变化，很容易引起强力致病菌的感染，但是单纯应用抗生素治疗效果并不明显，感染不容易控制[1-4]。因此现阶段临床工作者多主张配合气道舒张剂比如M受体阻断剂等治疗，以期得到更好的临床效果。本文旨在探讨噻托溴铵粉和罗红霉素联合治疗支气管扩张症患者的临床疗效及对患者肺功能和炎症反应的影响，以期为临床治疗支气管扩张症提供一定参考，现报告如下。
1.1一般资料 选取2019年12月～2020年8月经天津市武清区第二人民医院呼吸科门诊诊断为支气管扩张的80例患者作为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组40例。对照组男21例，女19例；
年龄53～75岁，平均(52.12±10.36)岁；
病程4～25年，平均(13.87±7.28)年。研究组男20例，女20例；
年龄50～74岁，平均(54.32±9.25)岁；
病程3～27年，平均(14.26±8.94)年。两组患者在性别、年龄、病情持续时间等多方面比较，具有可比性(P>0.05)。本文的研究内容符合《赫尔辛基宣言》的基本要求。
1.2纳入标准 (1)符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》中关于支气管扩张症的诊断标准[5]；
(2)患者及其家属知情并签署知情同意书，患者及家属能定期随访。
1.3排除标准 (1)妊娠期或哺乳期的妇女；
(2)体内存在一定的活动性出血者；
(3)既往有肺切除手术史者；
(4)合并严重的呼吸衰竭，不能自主呼吸需要呼吸机辅助者；
(5)对噻托溴铵粉雾剂有严重过敏反应者；
(6)合并有噻托溴铵禁忌症者，如青光眼、重度前列腺肥大等；
(7)顺应性差，不能按时来访者；
(8)患有恶性肿瘤及肝肾功能严重不全者。
1.4治疗方法 对照组给予罗红霉素分散片(75mg*12粒，哈药基团制药六厂，国药准字：H19980087)0.15 g/次，1次/d；
研究组在对照组基础上联合噻托溴铵粉雾剂(18μg*30粒，正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字：H20060454)18μg /次，1次/d。两组治疗持续3个月，观察并详细记录两组患者的治疗作用及治疗过程中是否出现不良反应。
1.5临床观察指标
1.5.1临床治疗效果判定 结合两组患者咳嗽症状、肺部啰音及咳痰量等拟定。(1)无效：肺部啰音及咳嗽程度与治疗前无明显改变，咳痰量减少30%以下；
(2)有效：啰音及咳嗽程度均比治疗前减少，且咳痰量较治疗前减少约30%～70%之间；
(3)显效：肺部听诊啰音、咳嗽程度均较治疗前明显降低甚至完全消失，且痰量较治疗前减少约70%以上。临床治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.5.2肺功能检测指标 采用SN65511型外科肺功能指标检测仪监测两组患者治疗前及治疗结束后FEV1、FVC、FEV1/ FVC、PEF，记录相关数据。
1.5.3两组患者 ESR及CRP的比较 治疗前后采集两组患者静脉血5mL，3500r/min离心分离血清，-20℃保存待测。
按照Elisa法检测血清中C-反应蛋白(CRP)和血红细胞沉降率(ESR)的含量，具体操作按照说明书完成测定。
1.5.4肺部炎症改善情况 采用肺泡灌洗液细胞分类计数评价。
2.1两组患者临床治疗效果比较 治疗结束后，研究组患者有效率95.00%，明显高于对照组(80.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]
2.2两组患者肺功能指标比较 治疗前，两组患者FEV1、FVC、FEV1/ FVC、PEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者上述肺功能指标均较治疗前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者上述指标改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较
组别nFEV1/ FVC治疗前治疗后t值P值PEF(L /min)治疗前治疗后t值P值研究组400.59±0.130.71±0.042.782<0.0012.31±0.154.09±0.184.321<0.001对照组400.60±0.080.66±0.102.111<0.0012.33±0.173.19±0.233.211<0.001t值0.4142.9360.55819.489P值0.6790.0040.5790.000
2.3两组患者ESR及CRP的比较 治疗前，两组患者ESR、CRP组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者上述指标均较治疗前明显降低，差异有统计学意义 (P<0.05)；
且组间比较发现，研究组患者改善情况均优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前后血细胞ESR、CRP的比较
2.4两组患者细胞分类计数比较 治疗前，两组患者淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组患者上述指标均较治疗前明显降低，差异有统计学意义 (P<0.05)；
且组间比较发现，研究组患者淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞改善情况均优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。
表4 两组患者治疗前后淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞的比较
2.5两组患者安全性评价 对两组患者进行常规血、尿、肝、肾功能检测均无异常现象，且两组患者均未发现任何治疗作用以外的不适。
支气管扩张主要是指在出现急、慢性呼吸道感染和局部支气管堵塞后，以支气管的不可逆性结构异常为特征，反复出现支气管化脓性炎症反应，导致局部支气管壁的组织结构及局部弹性组织被损坏，使得管腔增厚，引起部分或全部支气管病理性异常和持续性扩张的一类疾病总称[6-8]。目前，临床上普遍认为支气管扩张的原因与发病机制主要包括部分支气管受到感染与阻塞，当然也有一部分先天性致病因素[9]。支气管扩张患者的主要临床病理表现为慢性持续咳嗽、大量咯痰、甚至会出现反复咯血，一般难以痊愈，临床上治疗主要以改善患者的生活质量、减轻其临床症状等为主要目的。在治疗过程中控制感染为最重要的步骤，因此选择适合患者的抗生素显得尤为重要。有研究报道，在治疗支气管扩张的临床应用中长时间服用小剂量的大环内酯类抗生素如罗红霉素等，能有效改善患者呼吸困难等临床症状。除了控制感染外，排痰亦是其最主要的治疗手段之一，目前随着医疗技术的发展，雾化技术已被越来越多人们熟知，因其是局部用药、起效快、毒副作用小，已经成为研究的热点。
呼吸道的M胆碱受体可以分为三种类型，其中M1胆碱受体是通过阻断副交感神经使气道松弛，这种作用较弱；
M2胆碱受体能有效减少乙酰胆碱量；
而M3胆碱受体能促进血管扩张，增加黏液分泌[10]。噻托溴铵是一种M1与M3受体拮抗剂，能进行长效作用的支气管扩张剂，可以扩张患者的支气管并减少患者吸气时对气流的阻碍，其作用时间长达24h[11-12]。长期服用该药物可以增强呼吸困难患者的通气能力，降低呼气末肺容积，对改善呼吸困难症状有明显的疗效[13]。另外噻托溴铵还可以减少黏液分泌，通过增加肺的顺应性来使肺功能得到改善[14]，近年来应用逐渐广泛。
患有支气管扩张的患者，由于其肺部长期处于感染-气道阻塞-感染的循环中，故其肺功能必定会受损，比如气流受限，早期会发展为暂时阻塞性通气功能受限，随着病情进一步发生发展，肺的纤维化组织会逐渐扩大，变为限制性气流障碍，对患者日常生活质量产生极大影响[15]。肺功能指标可以作为临床评判肺部疾病严重程度、衡量临床治疗效果的重要指标。因此，检测患者的肺功能可以反映临床药物是否能抑制疾病的发展及临床治疗的有效性。本次实验观察支气管扩张患者治疗前后肺功能的变化，发现患者经过罗红霉素治疗后，FEV1、FVC、FEV1/ FVC、PEF等指标均明显改善，且在噻托溴铵粉雾剂的联合治疗下，其改善效果更为明显；
咳痰量、肺部啰音、咳嗽情况，两组患者均得到明显改善，但研究组患者效果更明显。由此可见，噻托溴铵粉雾剂联合罗红霉素使用，能有效改善支气管扩张患者的呼吸气流受限，缓解由感染引起的肺功能降低。当患者处于急性感染期时，CRP与病原体相结合，启动免疫吞噬作用，此时CRP明显增加，提示机体处于炎症反应的发生期。近年来，该指标成为临床上诊断炎症感染的重要指标之一[16-17]。血细胞中ESR水平是机体组织是否受到损伤与炎症是否出现的一个非特异性指标，当机体处于炎症反应发生期时，血中应急性反应物质会逐渐增多，使得红细胞加速聚集，最后导致ESR水平升高，用以对抗炎症反应[18]。本实验研究结果表明罗红霉素与噻托溴铵粉雾剂联合使用，可以有效抑制炎症反应的发生，明显降低CRP、ESR水平，从而控制机体感染。本研究对比两组患者淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞变化趋势，组间比较发现，研究组患者淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞变化趋势均优于对照组。
综上所述，噻托溴铵粉雾剂联合罗红霉素治疗可有效缓解支气管扩张患者的临床病理特征，显著提高患者肺功能，减轻炎症反应，且用药安全性有保障，具有临床参考价值。
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