张宇，方晓敏，黄文敏
(中山大学中山眼科中心，眼科学国家重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广州 510060)
青光眼作为全球第二位不可逆性致盲性眼病，严重威胁着人类的视觉健康[1-2]。其中原发性开角型青光眼占到70%[3]。随着医疗知识的普及、青光眼诊疗水平提高，开角型青光眼发病率呈现逐年增加的趋势，给患者、家庭及社会带来沉重的负担。对于已经确诊的早期开角型青光眼，治疗最终目标是将眼压控制在一定范围内，使视野及视神经损害不再发生进一步恶化[1]。局部药物治疗在青光眼的眼压控制治疗中依然有不可替代的作用。但目前开角型青光眼患者的眼部用药管理措施仍不成熟，对开角型青光眼患者实施有效干预管理，可以促使患者规范用药、控制眼压，延缓疾病进展的进程，保护患者的视功能[4-9]。本研究通过检索国内外有关开角型青光眼眼部用药规范化护理管理的最佳证据，为医疗决策机构制订相关护理管理体系提供参考。
1.1 问题确立
根据循证问题开发工具(PIPOST)提出问题，即证据应用目标人群(population，P)为开角型青光眼患者，干预措施(inter vention，I)为眼部用药规范化护理管理措施，证据应用人群(professional，P)为医务人员，结局(outcome，O)为眼压、用药依从性，证据应用环境(setting，S)为医疗卫生机构，证据类型(type of evidence，T)为指南、最佳实践信息册、证据总结、系统评价和专家共识等。
1.2 文献检索
按照循证证据检索数据库的“6S”分类模型，检索有关开角型青光眼患者眼部用药管理的所有证据资源类型。1)指南网：UpToDate、BMJ最佳临床实践、循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institution，JBI)、Cochrane图书馆，指南库包括英国卫生与临床技术优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、苏格兰国际指南库(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中国医脉通指南网；
2)专业机构网站：包括加拿大安大略注册护士网(Registered Nurses Association of Ontario，RANO)、美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology，A AO)、美国眼视光学会(American Optometric Association，AOA)、世界卫生组织WHO；
3)原始数据库：包括PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、PsycINFO、中国知网、万方和中国生物医学数据库(SinoMed)。中文关键词为“开角型青光眼、高眼压、药物疗法、药物治疗、眼部用药、局部用药、管理、护理、照护”；
英文关键词为“open-angle glaucoma,ocular hypertension,ophthalmic solution,drug therapy,medical therapy management,administration,management,nursing”。检索时限为建库至2021年11月。
文献纳入标准：研究对象为需要长期眼部用药的开角型青光眼成年患者(≥18岁)；
证据资源类型为指南、最佳实践信息册、证据总结、系统评价和专家共识；
公开发表，能检索到全文；
发表语言为中英文。排除标准：证据总结的介绍和评析；
信息不全面、重复收录的文献。
1.3 文献及证据的质量评价
由2名受过文献质量评价培训的研究者独立对纳入文献进行方法学评价。采用AGREE Ⅱ[10]评价指南，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)[11]对系统评价的文献质量评价表进行评价，对来自Up To Date、BMJ最佳临床实践和JBI的最佳实践信息册、证据总结均视为高质量文献，均纳入；
除系统评价采用自身的证据评价结果外，指南、最佳实践信息册证据总结、专家共识的相关证据均回溯到原始文献，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[12]对证据预分级和确定推荐强度，意见不一致时由第三方裁决。邀请相关利益人群与研究小组一起对汇总的证据进行论证，依据证据的FAME(F，可行性；
A，适宜性；
M，临床意义；
E，有效性)特征及证据等级，考察证据是否符合临床实践，按照JBI 2014版证据推荐系统给出推荐意见：A为强推荐、B为弱推荐。
1.4 文献的质量评价过程
由2名均接受过循证护理相关培训的研究者评价文献质量。采用内容分析法对纳入文献提取证据，按照滴眼液使用指导、依从性管理和信息提供3个方面进行提取。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最高发表权威优先[13]。
2.1 纳入文献基本信息
初检文献1886篇，应用EndNote X9软件和人工筛选后剔除重复文献59篇，初步阅读题目及摘要后，筛选出可能相关38篇文献，通过阅读全文，最终纳入12篇文献，包括4篇指南、3篇证据总结和5篇系统评价。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献基本信息见表1。
表1 纳入文献的基本情况Table 1 Summary for the included literatures
2.2 纳入文献质量评价
2.2.1 指南质量
共纳入4篇指南[14-17]，范围、目的和呈现的清晰性的得分均>85%，4篇文献均有领域的标准化百分比<60%，但标准化百分比<30%的领域为0(表2)，经过最终评价，4篇指南的推荐级别均为B级推荐。
表2 纳入指南的方法学质量评价结果Table 2 Methodological quality summary for the included guidelines
2.2.2 系统评价质量
共纳入5篇系统评价，Waterman等[18]的研究，其评价条目结果均为“是”，Xu等[19]和Nerman-Casey等[20]的研究，除条目10“是否对可能的发表偏倚进行评估”评价结果为“否”外，其余评价条目结果均为“是”，Tshivhase等[21]的研究，针对评价条目3、6、7、9、10和11均为“否”外，其余为“是”。Farwana等[22]的研究，除了条目9的评价结果为“否”，条目6、8和11的评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。
2.2.3 证据总结、临床决策的质量
本研究纳入的临床决策[23]、证据总结[24-25]源于高质量的证据摘要数据库，原文作者对纳入的文献已行质量评价，因此未对此类文献进行质量评价。
2.3 证据汇总结果
从纳入的12篇文献中对开角型青光眼患者眼部用药管理的证据进行汇总，最终从滴眼液使用指导、依从性管理和信息提供3个方面进行证据总结，最终形成了19条最佳证据，详见表3。
表3 开角型青光眼患者眼部用药管理的最佳证据Table 3 Summary of best evidences on standardized ocular medication management among open-angle glaucoma patients
青光眼成功的治疗依赖于局部滴眼液的规范化使用，在青光眼的漫长治疗过程中，几乎80%的患者都是自己用药，当患者滴眼技术错误时可能会导致患者漏滴、多滴或者是眼部外伤，甚至是治疗失败，增加不必要药物的辅助治疗或潜在感染的扩散[4-6]。更有甚者，很多患者并没有意识到自身滴眼技术的问题[5]。患者滴眼液的使用方法应该遵循相关共识指南，正确的滴眼操作才能确保药物的最大效用。第1～8条证据罗列了开角型青光眼患者滴眼液使用的注意事项，是医护人员指导患者如何使用滴眼液的内容，包括在日常生活中患者进行滴眼操作时，明确眼药水瓶口距离眼睛的高度、用药的部位，如何做到眼-手协调，以及减小药物毒副作用的方法。当患者使用多种药物时，医务人员需考虑患者是否容易混淆，证据建议可以通过眼药水瓶口的颜色帮助患者区别不用的滴眼液，并且为患者明确治疗方案。此外，医务人员还应该指导患者滴眼液使用卫生和保存知识。
研究[8]发现：早期诊断的开角型青光眼患者在4年的长期随访中，仅仅15%能保持良好的依从性，更差的用药依从性与患者视野缺损密切关系。第9～13条是关于依从性管理的证据，明确了依从性管理的评估要素，以及提高患者依从性的方法。证据建议开角型青光眼患者需要定期眼部随访，评估内容不仅包括眼压、视乳头和视野的变化，还包括对患者眼部用药的依从性和不良反应的评估，如果医务人员意识到患者不依从药物使用处方时，最好是与患者讨论问题的原因，并且推荐他们向医生求助，对治疗方案进行再评估和讨论，实现医患共同决策。此外，证据建议患者教育如视频教育可提高滴眼技术，结合日常行为改变等措施可能会改善患者的依从性。目前，在临床诊疗中，开角型青光眼患者大多只接受了医生诊治。形成以护士为主导的诊前、诊后管理路径并建立患者用药护理管理体系，是评估患者的用药问题、并及时给予干预的重要专业举措，同时也保障医患共同决策的信息基础，提高临床诊疗的效率和质量。因此，加强对专科护士的培养，推动对青光眼患者用药管理的规范化开展势在必行。
第14～19条证据是关于医务人员需要提供给患者的信息，明确了开角型青光眼患者所需要掌握的信息。护士必须负起责任，告知患者常见不同的药物治疗选择、作用模式和不良反应，以及治疗的风险和获益。鼓励患者与医生的沟通，包括服药期间自身身体或情绪的变化，强化患者对疾病的严重性和后续治疗重要性的认知，克服与疾病共处的社会和心理障碍，真正保障患者参与自身治疗方案的共同决策。目前，护士仍然缺乏对相关知识的系统认识，建议专科加强对护士的用药知识、动机性访谈沟通技巧和信息化宣教方法的培训，加强护理人员对指南的理解和认识，提高专业能力，从而实施有效的健康教育。
本研究总结了目前关于开角型青光眼患者眼部用药规范化护理管理的最佳证据，为临床护理及患者的管理提供了循证依据。证据的临床应用需要结合患者的文化背景和意愿，建议国内证据实践者对开角型青光眼患者进行个性化全面管理。本研究的局限性在于大部分的证据仍欠缺高质量的原始研究来支撑，考虑到证据的临床可应用性，故将所有涉及到的护理证据均纳入。今后，为制订切实可行的方案应用于临床实践，本研究的证据还需进一步进行转化，以实现循证护理证据转化应用的最终目标。
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