刘午阳 ，张帆 ，刘华 ，王慈 ，袁卫玲
（1.天津中医药大学中医学院，天津 301617；
2.河北省沧州中西医结合医院心内科，沧州 061001；
3.天津中医药大学研究生院，天津 301617）
北宋以来兴盛的理学助力发展了五运六气，刘完素深谙《黄帝内经》运气之理，参详理学促进了“火热论”的形成。朱震亨拜朱熹四传弟子许谦为师学儒，深谙理学内涵，后师从刘完素之再传弟子罗知悌行医，在参详刘完素火热思想的基础上，发展演变出“阳有余阴不足论”和“相火论”。对“天人合一”理论与太极学说等思想理解角度的差异与解析拓展方式的不同，造成了刘完素、朱震亨两人火热理论的差异，进而临床诊治也不尽相同。文章试从宋金元所盛行之理学角度出发，探讨其对刘完素火热论与朱震亨相火论之影响，以初步分析宋明理学对火论发展的影响。
理学起始于两宋，盛行于元朝，以周敦颐、张载、程颢和朱熹等为代表的理学家针对“天人合一”理论与太极学说进行了拓展，并提出诸多新理论，对金元时期医理的发展产生了巨大的影响。
1.1 天人合一发火论之理 众多理学家中张载和程颐、程颢对“天人合一”理论最具贡献[1]。张载在《正蒙·乾称篇》中提出“天包载万物于内”认为“天”是万物的本源。又道“天道，四时行，百物生”（《正蒙·天道篇》），指出“天”具有一定的运行规律并指导万物的生生不息；
与“天”相对应的“人”，被理学家们由物质抽象为一种精神存在[1]。程颐、程颢认为“天下只是一个理”（《遗书·卷二》）“天人本无二”（《遗书·卷六》），即人理也为天理，“人”的运行规律相合于“天”。
作为中医思维的重要组成部分，中医学者善于借助“天人合一”思想，将自然界中风热、暑湿等自然现象与人体脏腑、经络的生理病理变化相联系，转化为中医理论并指导临床诊治。
1.2 太极之理倡火热之变 宋代理学开创者周敦颐融合儒道二家之言建立出太极、阴阳、五行、万物的宇宙论体系[2]，总结为“五行一阴阳也，阴阳一太极也”（《太极图说》）。张载则以其气本论的思想，将太极理解为太虚之气，一气化生万物。
太极一气化阴阳生五行，进而演变世间万物。自然中可以观测到的物质、现象均有其对应的阴阳五行属性，刘完素、朱丹溪总结世间万物的共有属性，探究其各自所具备的特性，明确阴阳运转对于“火”的影响。
1.3 理学之于刘完素 在采纳“天人合一”与太极学说的同时，刘完素对理学家张载所述“火”之性质的理论进行了提炼与加工，总结出“阳热怫郁”与“六气化火”，并提出了“五志化火”的理论。
1.3.1 天地寒热启火热怫郁 刘完素倡寒凉攻邪，创立“脏腑六气论”。论及五运六气时，刘完素因时之序，效天之行，从自然界联系人身。通过“比物立象”的说理方法，把自然界五运六气的一些变化规律，与人体生理病理变化相类比，与《素问·六微旨大论》中“气交之分，人气从之，万物由之”相应，表明疾病发生和演变的规律外应五运六气之变化。
刘完素提出“阳气不能散越，则怫热内作”“其寒则腠理闭密”（《素问玄机原病式·热类》），以此来解释人伤于寒而内为热的现象。天气寒冷，大地冻结凝滞闭塞，地气难以通泄，是故阻滞于内，反较空中之气而温暖，即“怫郁地中暖也”。刘完素借此阐释人体冰伏（外感寒邪）发热（阳气郁积化热）的表寒里热之病机，倡导采用宣通郁热之法予以治疗。
1.3.2 气化之说验运气衡变 太极即是元气，是构成世间最本源的物质[3]。太极化四时五行，刘完素从世间万物的运行规律进行阐释，认为天地万物均遵循着共同的规则，并以此为基础发生、发展和运动，在《三消论》归纳出“人与天地造化五行……知彼则知此也”的结论。由于万物先天禀赋与后天形成之差异，各自又具有独特的运行规律。
刘完素承袭病机十九条对风、寒、湿、火、热邪病机的论述，进一步完善了六气致病的病机理论，提出“诸涩枯涸……皆属于燥”（《素问玄机原病式·六气主病》）首倡燥邪的病机[4]。同时又言“一身之气皆随四时五运六气兴衰，而无相反矣”（《素问玄机原病式·热类》），将自然界的六气变化与人体五脏生理相合[5]，提出脏腑六气病机。五脏感受六淫则出现“肺本清……虚则寒；
肝本温……虚则热”（《三消论》）的异常病理表现。根据六气属性的特点，推演脏腑温清寒热燥湿的病机变化，进一步解释人体作为个体与天地自然这一总体的联系。
刘完素引“亢则害，承乃制”（《素问·六微旨大论》），用五行的生克制化阐释人体的生理和病理变化，揭露了各季节的气候特征与发病规律。《素问玄机原病式·热类》载：“巴豆热毒，耗损肾水阴气，则心火及脾土自甚……小便不利而水肿也。”五行偏盛出现“太过”或“不及”均会造成损害，以平为期得到制约才能生化。
1.3.3 动极阳亢致火热为害 周敦颐创阴阳动静观言“太极动而生阳”（《太极图说》）；
程颢在《二程粹言·天地篇》中巧妙地论证“动极则阳形也，是故钻木戛竹皆可以得火……以动而取之故也”。说明“动”的状态易激励阳气，过动则致阳气亢盛而产生火热之邪。“人以常动，动则属阳”（《素问病机气宜保命集·伤寒论》），刘完素的火热理论采纳了理学家“动则属阳”的观点，以自然中钻木取火之象类比人体内的火热之害，火热病机责之于妄动，过“动”则阳盛火热病证则生[6]。《素问玄机原病式·热类》中“六月热极，则物反出液而湿润……心热甚则出汗”。
1.3.4 “火”性炎上促火热病机之阐发 刘完素言“火者外明耀而内烦浊”（《素问玄机原病式·火类》）。对“火”的认识吸纳了关学的创始人张载的观点，即“火者亦阴质，为阳萃也”（《正蒙·参两》）。刘完素言“水者……洗涤浊秽以为清静……火者……炎上而烈，害万物。”此处水火性质相比，水利而火害，水不制约火则导致火性炎上而生怒骂癫狂。心主喜，心火旺则多喜而发癫；
肾主志，水火不济，肾水虚衰则失志狂越，刘完素将其总结为“五志所发皆为热”（《素问玄机原病式·火类》），推动了情志生火理论的形成。
1.4 理学之于朱丹溪 朱丹溪除了借助太极理论中阴阳动静探究火之君相外，亦从天地变化联系人体指出“阳常有余阴常不足”的现象，更是将“天人合一”拓展至养生防护。
1.4.1 日月圆缺阐阴阳之变 日为阳形常圆满，月为阴多圆缺不止，日月斗转循环往复，阴阳之变体现其中[7]。朱震亨通过观察日月交替，发现天地间“阳有余阴不足”的现象普遍存在。结合程颢所言“天地阴阳之运……阳常盈，阴常亏”（《二程粹言·天地篇》），将日月形态变化与阴阳的流转相联系，从自然现象上升到哲学理念，结合天人相应的观点，总结出“阳有余阴不足”的医理思想。朱震亨将此理论引入人体之生理病理变化，日盈月亏之阴阳变化与《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气自半”所表示的阴气易亏理论相呼应。针对阴气难成易亏的生理现象，朱震亨劝诫人们“保养金水二脏，正嫌火土之旺。”（《格致余论·阳有余阴不足论》）养护阴精，避免阳亢伤阴，这些均指导了他滋阴理论的形成[8]。
1.4.2 阴阳动静启发火之君相 周敦颐通过两推法阐释一到多的演变规律，提出“太极动而生阳……而生水火木金土”（《太极图说》），指出太极是万物的本源。世间万物在阴阳的运动变化中保有自身的阴阳特征，经过五行的相互作用而被赋予各自的特性。
朱震亨依托“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》），根据理学中对太极性质与演化的论述，提出了“太极动而生阳……惟火有二……天火也”（《格致余论·相火论》）的观点。太极化生阴阳二气，阴阳二气动静变化生五行生克制化。朱震亨拓展刘完素“五志过极皆可化火”的理论，将五行中火分虚实，从刘完素五志过极所得虚实夹杂之火中脱离出阳有余阴不足之内伤虚火，并逐渐发展出相火论。朱震亨言“人由此生，亦恒于动……皆相火之为也”“能主之以静。彼五火之动皆中节……以为生生不息”（《格致余论·相火论》），他认为太极中动静并存且其运转具有一定限度与制约，动静是世间阴阳二气的运动、表现状态，人体动静均衡才能保障机体健康。由于相火是温养人体五脏六腑、促进营养物质输布于四肢百骸的关键因素，因此保证相火的功能正常尤为重要。然“壮火食气”（《素问·阴阳应象大论》），动过于常可导致相火妄动；
《格致余论·相火论》提出“火起于妄……煎熬真阴”会出现阴虚火旺。只有同时保持相火的温养、蒸腾作用和阴静对相火的抑制，才能达到阴平阳秘以保全长生。
1.4.3 “存天理灭人欲”充实相火之理 朱熹言“天地之间，有理有气……必禀此气，然后有形。”（《朱文公文集·答黄道夫》）“天理”是天然存在、永恒不变并统领万物运转的法则，有“理”的存在而后才有万物。《朱子语类》中进一步解释到“饮食，天理也……三妻四妾，人欲也”，满足日常生活所需，便是顺应自然规律；
而过分追求“务快其心”则是有害的贪念。朱震亨由儒转医，早年所研究的理学对他学术思想的形成起到了不可或缺的作用[9]，而“存天理灭人欲”的影响更不可忽视。人体内火易妄动而阴水易亏，故在修身上朱震亨主张控制欲望，保养人体阴精，以静心节欲为宗旨，静心以制君火，节欲以平相火。抑制人心过多的欲望，减少对声名功利的追求。不见所欲，则心之君火不乱相火不起。
具有师承关系的刘完素、朱震亨二位医家在火热理论中各有建树，但对火热之邪虚实性质的理解有所不同。刘完素重视火热致病创火热论，将天人相应、五运六气与人体生理病理相结合，言“六气皆从火化”，认为风寒暑湿燥五气在病理变化中均能化生热火，从而主张外感六邪侵袭人体多发为实火。而通过研究火“烈害万物”的特点，与五脏情志病变相结合，《素问玄机原病式·热类》亦言：“五志所伤皆热也。”内伤之火，有虚实夹杂之别，如《素问玄机原病式·热类》中“中风偏枯者，由心火暴甚，而水衰不能制之……则肝木自甚，而兼于火热”。
朱震亨通过对“阳常盈，阴常亏”这一理学思想的进一步研究与拓展，首创“阳有余阴不足”的理论，加以领悟太极阴阳动静观，发挥《黄帝内经》“君火以明，相火以位”的理论，认为人体内相火过动而伤阴，阴虚制约失司而引起相火妄动。阳之有余为相火妄动，而非真阳有余；
阴之不足指阴精易亏，而非真阴不足。内生之火实为阴精损耗之虚火[10]，最终形成滋阴降火的主旨。基于相火易动、阴水易亏的理论，朱丹溪从“存天理”入手，倡导人们节制欲望、养护阴液，以期达成长生之道，在指导养生方面也颇有心得。
同样受到理学思想的影响，刘完素从外感六淫、情志失调、北地人多食酒肉等方面入手，强调阳亢、怫郁生“火”的病理过程，最终总结出“火热论”，以寒凉之治著称。而朱震亨则依托君相火的生理关系、相火易于妄动的特点以及南地纵欲服石的社会现象，着眼于伤“阴”，创新出“相火论”“阳有余阴不足论”，推崇养护阴精。
刘完素作为寒凉派的创始人，朱震亨作为滋阴派的开拓者，两位医家对于火热证治的理解与方法出现明显的差异，刘完素主张清实火，朱震亨主张退虚火，谨节欲。但由于宋朝官方医药机构修订的《太平惠民和剂局方》作为政府颁布的成方药典，其中多载辛热温燥之剂。当时医者行医大多遵循《太平惠民和剂局方》而疏于辨证施治，一味循症检方滥用温燥之剂，世人不辨病证而服用。为补偏救弊两位医家均崇辨证论治，不拘泥于此两法。
3.1 六气多生实火阳盛多生实火 由于宋金时期北地之人因瘟疫与饮食地域等因素，发病多见火热之象[11]。如《太平惠民和剂局方》中诊治吐酸不分寒热，均施以燥热之剂，因而导致当世火热病证高发。在此世风背景下，刘完素倡主用清热泻火之法以补偏救弊治疗外感实火，面对阳热怫郁则多用辛凉药物宣发散郁，对于五志化火则着眼于清心火。
3.1.1 清热泻火法 刘完素在病机十九条与所创燥邪病机的启发下，对火热病机进一步发挥，提出“六气皆从火化”，强调风、燥、寒、湿等邪气均可化热生火[12]，同时热盛而动风、阳盛格阴现真热假寒、火热郁阻津液不得宣通，停滞而生湿或火热伤津成燥，火热亦可致风、寒、湿、燥等病症产生。刘完素针对火热病证邪气所处之表里，对表证、阳热郁遏于表、表证兼内热、里证和半表半里证等不同病机，采用辛凉解表或清热解毒等不同治法。
3.1.2 辛凉散郁法 依托“火郁发之”的理论，通过判断郁热所处表里之不同，刘完素采用不同的治疗方法。刘完素认为郁热在表者，症似伤寒表证，予辛温药不效反致热甚。应当使用黄芩、石膏等寒凉药清热，合用滑石、葱、豉等宣散、通利的药物，热消郁结之玄府得以宣通则郁热自消；
郁热在里者，刘完素采纳《伤寒论》中承气类方，行寒凉下法散郁通滞；
若在半表半里者，则用小柴胡汤行和解之法[4]。
3.1.3 承制调和法 五志七情过极失和，而发情志之病，《素问玄机原病式·热类》言：“情志所伤则皆属火热。”由于心属火、心主神明，刘完素从心立论。五志过极化热生火导致发热、卒中等躯体症状后，还会归于心火影响心神出现精神情志病变。而火热旺盛至极，则会出现兼化表现即“火极而似水化”，虽为水火未济，但需重视清泻心火，刘完素开创凉膈散等方，以寒制热，以水制火治疗五志化火，水火既济热病则消[13]。
3.2 阴虚多发虚火 依据阳有余阴不足论和相火论的指导，朱震亨主张滋助真阴以制相火，在朱熹“存天理灭人欲”——明理见性思想的影响下，保持内心清明、节制欲望也成为了朱震亨指导养护自身的基本理念。
3.2.1 滋阴降火法 朱震亨指出因人体内的相火易被异常环境引发而妄动，从而导致阳常有余，并结合《太极图说》中“凡动皆属火”的理念，提出“火起于妄……煎熬真阴”（《格致余论·相火论》），认为内生病理之火起于失约妄动的相火。妄动之相火煎熬真阴，导致阴液亏损。因此，朱震亨临证重视滋阴降火、保护阴精，对于日常养生与老年病更是如此[14]。
3.2.2 养心节欲法 朱熹对《尚书·大禹谟》所载的“人心惟危……允执厥中”进行了解释，认为人们对声色名利的追求，会放纵自己，而“道心”是天地正大之心，克服人的欲望才能回归中正之道即“人欲胜则天理灭”（《朱子语类·卷十三》）。朱震亨参考朱熹“存天理灭人欲”——保有太极之理、减少私欲的理念，认为心中保持道心、控制内心的欲望，才不会引发相火妄动，耗损阴精，否则自身欲望肆意妄行则致疾病丛生[15]。因此，朱震亨提出节欲养生治未病的思想[10]，同时提倡莫犯四虚，即谨防一年之虚、一月之虚、一日之虚与一病之虚；
并依四时之变化，同生理之兴衰，珍重自身，慎饮食、戒嗜欲，以养阴精为主旨，形成系统的养生理论。
两位医家不受《太平惠民和剂局方》循症开方，缺少变通风气的影响，坚持辨证论治。刘完素不墨守寒凉攻邪的宗旨，对虚寒病症也采用温补之药；
朱震亨用药不拘泥于滋阴的法则，将火分为虚实，认为当脏腑气机功能失调时也可发生郁而化火，临床诊治郁火、实火与虚火病证时，分别施以不同的治法——“火郁当发……实火可泻……虚火可补。”（《丹溪先生心法·火六》）
刘完素与朱震亨火热理论深受到当世理学思想的影响，两人对于“天人相应”理论和太极学说等理解角度与解析拓展方式的差异，造成了学术思想内涵的分化。刘完素主张外感六气导致实火，施以清热泻火等治法；
朱震亨强调相火妄动阴精亏损而内生虚火，当以滋阴降火法应对，此外还在养生上提倡节欲养心，以固护阴精。而刘完素借亢害承制理论所述五志化火，朱震亨也有所传承，将其总结为“五脏厥阳之火”，对后世刘纯、张景岳等医家颇有影响[16]。刘完素与朱震亨格古之哲学纳当时之论，充个人之医理，以创新发展。这种在哲学思想指导下领悟医学的方法，值得后世学习。