范 娜 周 锋 李晓彦
外科手术是治疗子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)的主要方法，其中腹腔镜根治术因其微创、手术切口小、患者痛苦少、术后恢复快等优点应用较多，可有效切除病灶组织，缓解患者临床症状，降低其病死率，但患者术后复发率较高，可能缩短其生存时间，降低生存质量，导致预后不良[1]。因此，寻找可早期评估EC患者腹腔镜治疗预后情况的手段十分必要。三维超声是诊断EC的常用方法，可直观、立体、清晰显示患者宫底至宫颈情况，并能通过阻力指数(resistance index，RI)、血管-血流指数(vascularity-flow index，VFI)等血管血流参数显示子宫内膜血流分布情况，有利于临床对病变部位及病变类型作出准确判断[2]。但该方法在评估EC患者腹腔镜治疗预后中的报道较少。基于此，本研究主要分析三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后的评估价值。现报告如下。
1.1 一般资料
本研究经南阳市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，选择2017年1月至2019年7月于医院接受腹腔镜子宫切除术治疗的160例EC患者为研究对象，患者及家属均签署本研究知情同意书。(1)纳入标准：①EC符合《FIGO/IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南(四):子宫内膜癌》[3]中相关规定，且经手术病理学检查确诊；
②符合手术适应证，均于本院首次接受腹腔镜手术治疗，且治疗成功者；
③术后定期到院接受随访，并获得24个月随访结果者；
④依从性好，且精神正常，可配合完成本研究调查者。(2)排除标准：①入院前接受过放化疗、中成药等其他相关治疗者；
②癌症复发者；
③随访期间因各种原因病死者；
④合并其他恶性肿瘤者。
1.2 方法
1.2.1 预后评估与分组方法 患者行腹腔镜子宫切除术治疗后随访24个月，随访时间截止至2021年7月，未复发患者以随访24个月为研究终点，复发患者以疾病复发为研究终点；
患者术后半年每3个月到院复查，主要进行三维超声、盆腔磁共振等检查，根据临床表现及门诊检查结果观察患者随访期间疾病复发情况，对疑似病例经活检确诊，以复发为终点事件。将随访期间疾病复发者纳入预后不良组，将随访期间疾病未复发者纳入预后良好组。
1.2.2 三维超声检查方法 采用重庆博恩富克医疗设备有限公司生产的BNCC6200型全数字彩色多普勒超声诊断仪，嘱咐患者排尿后取膀胱截石位，先用二维超声模式对患者盆腔进行扫查，了解卵巢、子宫、双侧附件区等情况，观察子宫内膜形态、回声、厚度等状况。完成二维超声检查后，在子宫矢状切面上固定探头，显示子宫内膜长轴之后，采用三维超声模式对子宫内膜血管及血流情况进行观察记录，应用VOCAL软件测量相关血管血流参数，包括平均灰阶值(mean gray value，MGV)、RI、VFI，所有数值均测量3次，取平均值作为最终结果。以患者术后疾病复发作为研究终点，以患者研究终点最后一次测得的数据进行统计分析。
1.2.3 基线资料采集分析方法 设计基线资料调查表，调查表克伦巴赫系数为0.825，调查内容主要包括：患者年龄、产次(≥2次、<2次)、EC家族史(有、无)、绝经状态(未绝经、已绝经)、三维超声血管血流参数MGV、RI、VFI等。
1.3 统计学方法
2.1 EC患者腹腔镜治疗预后情况
腹腔镜治疗后随访24个月，160例患者中预后不良20例，占12.50%(20/160)。
2.2 预后不良与预后良好EC患者基线资料及三维超声血管血流参数比较
预后不良组患者三维超声血管血流参数RI值小于预后良好组患者，VFI值大于预后良好组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；
组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 预后不良与预后良好EC患者基线资料及三维超声血管血流参数比较
2.3 三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后的评估价值
将EC患者腹腔镜治疗预后情况作为状态变量(“1”=预后不良，“0”=预后良好)，将表1中经比较差异有统计学意义的三维超声血管血流参数RI、VFI纳入作为检验变量，绘制ROC曲线(图1)，结果显示，RI、VFI单独及联合检测评估EC患者腹腔镜治疗预后不良的AUC分别为0.850、0.878、0.893，均有一定评估价值，且当RI、VFI分别取0.435、4.840时，其敏感度、特异度较高。见表2。
表2 三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后的评估价值
图1 三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后评估价值的ROC曲线
腹腔镜根治术虽可在一定程度上降低EC患者病死率，但手术操作视野有限，可能无法完全切除肉眼无法察觉的微小病灶，从而导致术后疾病复发，增加患者痛苦，降低其生存质量与生存期[4]。张静等[5]报道，EC患者采用腹腔镜手术治疗后预后不良率约为12.73%。本研究术后24个月预后不良20例，占12.50%。可见，采取有效手段对EC患者腹腔镜治疗预后情况作出准确评估具有重要意义。
王蓉等[6]报道，病灶组织内新生血管形成、血流阻力降低、血流量增加是造成癌细胞生长的病理基础，可促进肿瘤细胞异常增殖与侵袭，造成疾病复发。三维超声是在二维超声基础上，采用透明算法实现三维重建，着重显示感兴趣区域组织结构的检查方法，可清晰显示子宫内膜形态、厚度、回声等信息，并能通过血管血流参数实时显示子宫内膜血管分布及血流情况[7]。因此，推测三维超声血管血流参数可能对EC患者腹腔镜治疗预后具有一定评估价值。
本研究结果显示，预后不良组患者三维超声血管血流参数RI值小于预后良好组患者，VFI值大于预后良好组患者，初步提示三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后具有一定评估价值，分析原因可能为，三维超声血管血流参数RI指血管收缩峰值流速与舒张末期流速差值与收缩期峰值流速的比值，可反映机体血管中血流循环阻力的大小[8]。子宫内膜癌是血管生成依赖性疾病，病灶组织增殖、浸润与转移需要大量血管提供充足的养分与营养物质，因此新生血管较多，但血管生成过快会导致血管内皮组织结构不完整，管壁较薄，当血流自正常压力的血管流入新生血管时，血管壁会过度扩张，血流速度增快，血管阻力减小，因此血流频谱会呈低阻力型，RI值较小[9]。因此，当血管RI值异常减小时，提示机体子宫内膜血管内血流阻力较低，存在异常新生血管，子宫内膜可能存在恶性病变，疾病复发风险较高。VFI是血管指数与血流指数的乘积，可反映感兴趣区域血管数量与血流信号的丰富程度[10]。当VFI值异常增大时，表明子宫内膜血流信号较丰富，新生血管数量较多，而新生血管可为肿瘤组织提供充足养分，促进其增殖、浸润与转移，从而增加术后疾病复发风险[11]。为验证假说，本研究进一步绘制ROC曲线，结果显示，RI、VFI单独及联合检测评估EC患者腹腔镜治疗预后不良的AUC分别为0.850、0.878、0.893，均有一定评估价值，建议临床今后可通过对EC腹腔镜治疗后患者进行三维超声检查，将血管血流参数RI、VFI联合用于患者预后评估中，可能对评估患者预后具有积极意义。
综上所述，三维超声血管血流参数对EC患者腹腔镜治疗预后具有一定评估价值。
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