陈宁园，黄 玲，邓冯媛，唐 君，彭均华，潘尚领，罗 彬
(1广西医科大学基础医学院病理生理学教研室， 南宁 530021；
2广西医科大学基础医学院组织胚胎学教研室；
△通讯作者)
以系统为基础的岗位胜任力培养及课程之间合理有效的整合已成为国内外学者所认同的主流趋势。我校自2008年开设临床医学专业教学改革试点班以来，整合课程呼吸系统基础与疾病等教学模块的建设及基础与临床课程的有效渗透成为教学改革的重点。本教学团队在总结前期呼吸系统基础与疾病教学经验及存在的不足基础上，更注重打破学科之间的界限，优化重组课程内容，加强各学科之间的有机联系，真正体现基础与临床学科之间的交叉、渗透和融合，同时运用布鲁姆教育目标分类法在教学全过程进行教学方法和手段的改革，使教学更具针对性和有序性。此外，教学团队创新性融入多学科诊疗(multi disciplinary team, MDT)理念，在教学过程中通过加入临床病案讨论开展临床思维和知识的横向结合及应用训练，大幅度提升学生分析和解决复杂问题的能力，以适应我国新医科背景下高素质应用型医学人才的培养需求。
1.1 原有基础医学课程教学内容分散
基础医学课程主要包括人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等，多个课程之间有着广泛和密切的联系。但传统医学大都是以学科课程为单位而单独开展教学，同一器官系统的知识往往需要间隔1-2个学期在不同的课程中学习，不利于学生对基础医学知识的系统掌握[1,2]。另一方面，人体解剖学、组织学与胚胎学和病理学等课程以大量的识记性学习为主，而生理学、病理生理学课程等对理解和分析能力的要求较高，按学科课程分开教学也给学生高阶思维能力的培养带来一定困难。
1.2 课程教学目标层次性不足
既往课程教学目标以“掌握”“熟悉”“了解”等较为笼统的描述居多，教学目标设定的层次性不足[3]，未充分考虑学生各方面学习能力的差异，且在教学活动的设计中也较少考虑产出结果的差别。众所周知，教学目标是教学改革的核心与灵魂，贯穿教学设计、教学实施与教学反思全过程。其不仅是教学设计的起点，也是教学过程的方向及教学活动的落脚点，是一切教学活动的出发点和归宿[4]。教师需根据各专业培养目标、教材内容以及学生实际学情等设计并确定层次分明的课程教学目标，这也是师生在教学中通过共同合作所要达到的预期效果。明晰的教学目标犹如一座灯塔，具有一定的“导向”性，引导课程教学之船乘风破浪、顺利驶向彼岸。教师能依此设计更恰如其分的教育教学方法及检测学生学习效果的评价方式，为后续教学工作高效有序开展提供保障。
1.3 课程教学模式和手段陈旧单一
尽管呼吸系统基础与疾病教学模块打破了以往以学科课程为单位而单独开展基础医学教学的陈旧模式，但早期的课程整合仅仅是把传统的教学内容拆分后按器官系统单元进行简单“拼盘”，且因课堂教学仍以讲授为主，单向灌输，学生参与度低，学习的主动性和积极性不足，故学生上课注意力涣散、低头浏览手机的现象屡见不鲜[5,6]。另一方面，从学生这一角度而言，其受到信息碎片化的影响较大，在信息唾手可得的信息时代背景下，课堂学习更为功利化，注重短期目标而忽视学习的长期目标，导致其在课堂上的学习动力不足，致使师生的课堂互动这一方面更显不足[7]。
1.4 基础课程与临床教学脱节
呼吸系统基础与疾病教学模块整合后为45学时(其中理论课27学时，实验课18学时)，主要由解剖学、组织学与胚胎学、物理学、病理学、生理学、病理生理学、药理学等学科相关内容组成。课程从呼吸系统的解剖位置、组织结构、正常生理状态、异常病理情况等方面进行研究，后续学习呼吸系统疾病的发生机制及呼吸疾病药物的治疗。但因相关课程团队以基础医学院教师为主，临床医学院教师团队参与较少，故导致基础教学与临床教学未能做到无缝衔接。
因临床医学专业教学改革试点班学生人数相对较少，学生自愿接受教学改革，故教师先以这部分学生作为呼吸系统基础与疾病模块教学改革的授课对象，采取的主要教学改革措施如下。
2.1 教学内容优化重组
在教学内容上，模块教学打破以往将教学内容拆分后按器官系统单元进行简单“拼盘”的做法，根据国家教育部制定的“基础理论教学以应用为目的,以必需、够用为度,以讲清概念、强化应用为教学重点”为原则对教学内容进行重组,删除陈旧、重复的内容,扩充新知识、新技术,密切联系临床。为使学生对整合课程的学习更符合学习的规律，本团队从知识的系统性出发，以呼吸器官系统为中心，将人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等六门课程进行了系统整合，实现了微观与宏观、正常与异常、机能与形态、生理与病理等多层次深度融合，按人体器官系统开展教学，取得了良好的效果。
2.2 教育目标分层设计
美国教育心理学家布鲁姆提出的教育目标分类法将教育目标划分为认知领域、情感领域和操作领域。三个领域共同构成教育目标体系，其中认知领域目标分类影响最为深远[8，9]。认知领域的教育目标从低至高分为六个层次：知识(knowledge)、理解(comprehension)、应用(application)、分析(analysis)、综合(synthesis)和评价(evaluate)。六个层次由简至繁，逐层递进。针对本课程前期存在的教学目标层次性缺乏的问题，本教学团队运用布鲁姆首创的教育目标分类学方法精心设计一系列层次分明和循序渐进的教学目标，并将其应用于课程计划、需求评估和学习成果的衡量。根据层级性教学目标组织和实施教学，教学团队将布鲁姆教育目标分类法渗透到课程教学设计与课程目标达成度指标的分析与评价中，使教学更具有针对性和有序性，有助于教师开发以学生为中心、富有成效的教学设计。
教学团队还根据呼吸模块学习目标的要求，依次在课程教学设计中分层次提出认知性问题、理解性问题、应用性问题、分析性问题和综合性问题，前三类问题属于初级层次的认知问题，答案一般比较明确；
后三类属于高级认知问题，可有效地激发学生临床思维和创新能力，进一步培养学生解决复杂问题的高阶能力。
2.3 教学方法及手段的优化
呼吸系统基础与疾病模块教学任务由解剖学、组织学与胚胎学、物理学、病理学、生理学、病理生理学、药理学等学科教师共同承担。既往采用的教学方式主要是教师讲授、PBL(problem-based learning)讨论、CBL(case-based learning)讨论等。为帮助学生拓展临床思维的广度和深度，本教学团队创新性地整合了临床多学科诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)及基于团队的学习模式(team-based learning，TBL)[10,11]，通过设计与呼吸系统疾病相关的多学科教学病例讨论，由临床呼吸内科、病理科和病理生理学教师共同指导，组织学生开展分组病案讨论和发言，最后进行总结反馈。同时，教学团队利用课题组教师在国外医院病案室工作多年的便利条件，撰写内容丰富的呼吸系统英文病案，开展1-2次的全英文病案讨论。为有效提高教学质量并帮助学生尽快从基础过渡至临床，本教学模块在基础医学与临床医学课程内容交叉融合的基础上，通过将MDT讨论小组作为课堂教学的主要组织形式，以临床问题为引导，在传授医学知识的同时，着重培养学生的临床思维能力，有效提高了学生对知识的理解及掌握程度。
2.4 配套教学资料的编写
课程负责人及团队成员在教学实践中及时对教学内容和教学方式进行优化调整，编写出配套教学大纲、教案和教材。具体做法是将解剖学、组织学与胚胎学、物理学、生理学、病理学、病理生理学及药理学等参与整合课程教学的教师组织起来共同编写相关资料。由于呼吸系统基础与疾病教学团队教师分属不同的学科，对模块内容的选择与重点内容的确定需在编写前相互沟通，达成共识。目前教学团队已编写并投入使用的教学大纲及教材将各学科相对独立的教学内容转变为以器官系统为中心纵向联系的知识体系,打破各学科之间的壁垒，实现了呼吸系统基础与疾病知识的融会贯通。值得一提的是，本整合课程配套使用的教材《呼吸系统与疾病》为钟南山院士与本教学团队成员共同编写的国家卫生健康委员会“十四五”规划临床医学专业第二轮器官-系统整合教材。这为本教学改革项目的顺利开展提供了重要保障。
2.5 评价体系科学合理化
目前我们对呼吸系统基础与疾病模块的成绩评定主要包括线上及线下阶段性测试、呼吸系统实验课成绩、对分课堂讨论、MDT病案讨论等。本研究将对整合课程的评价体系进行优化调整，在原评价体系的基础上，减少理论考试成绩比例，增加英文病例讨论、线上作业及阶段性小测等过程性考核与评价方式，建立多元化全过程考核，重视线上和线下学习各个环节的过程考核。学生线上、线下学习的课堂综合表现也纳入考核评价体系。课程学习结束后，教学团队以问卷调查形式了解学生对呼吸系统模块教学改革的接受和认可程度；
此外，定期组织师生座谈讨论，认真倾听学生的意见和建议，以便充分了解本课程教学改革的优点和不足，及时调整教学方案并加以改进。
2.6 呼吸系统实验项目创新与改革
高阶性、创新性和挑战度是高校金课建设的重要标准。为有效达成这一课程目标，本团队在呼吸系统基础与疾病教学模块的实验课教学中，开设了基础知识与临床应用紧密结合的呼吸系统综合性实验及创新性人体机能学实验。综合性实验性中，教学团队通过复制急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS)动物模型，初步探讨ARDS的发病机制，并学习肺顺应性、肺系数等指标的测定方法和实验动物模型的肺压力-容积曲线绘制方法，使学生既巩固了缺氧、呼吸衰竭等常见的病理生理过程及其发生机理，又锻炼了学生综合分析的能力，有效提高其学习积极性和动手能力。此外，教学团队还在呼吸系统教学模块创新性融入了人体机能实验-不同运动形式对人体骨骼肌、心肺和神经系统功能的影响。该实验项目的开展有助于学生更直观地认识有氧运动和无氧运动对人体各系统产生的影响及生命活动的发生过程和规律，最终形成对机体代谢变化的较为完整和深刻的认识。
通过上述呼吸系统基础与疾病教学模块的建设及优化，从课程实施的教学效果来看，学生在理论课和实验课的学习主动性和积极性得到了明显提升，为后续临床学习奠定了坚实的基础。我们将教学改革试点班与临床医学平行班级学生病理生理学期考成绩进行对照。考试分析结果显示，教学改革试点班期末考试成绩所得分值为(77.52±5.59)分，其中病例分析题成绩为(8.26±2.10)分(满分为10分)；
平行班期末成绩为(73.86±7.64)分，其中病例分析题成绩为(5.58±2.17)分(满分为10分)。教学改革试点班两项分值均高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。这一结果提示教学改革试点班学生的比较、分析和概括的能力优于平行班学生，说明其已在优化后的整合课程教学模式训练中，掌握了一定的深度分析和解决问题的能力。此外，团队根据近年整合课程建设成果申报的“系统整合课程与传统学科课程课程相结合的基础医学教学新模式探索与实践”项目荣获广西医科大学教学成果一等奖。
以多种资源建设为支撑、基础知识与临床应用紧密渗透的教学模式是未来整合课程教学改革的趋势。这一顺应新医科发展的教学理念将更深刻地体现于鲜活的教学实践中，对医学生基础理论的掌握及临床思维和能力的培养产生重要影响。
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