廖藏宜 张艺艺
（中国政法大学政治与公共管理学院 北京 100088）
基金的安全管理、风险管控和效率支付是医保部门的重要职责。2018年国家医保局成立使医保基金的监管体制得到统一，基金监管进入到制度化、常态化、专业化和法制化时代。为了提升医保基金的购买效能，解决按项目付费导致的基金浪费问题，国家医保局分别于2019年和2020年启动了按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）和病种分 值（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）付费改革试点。DRG/DIP 付费是基于大数据均值定价原理的病组（种）打包支付模式，与按项目付费相比，DRG/DIP“平均打包预付”的付费逻辑更加科学、精准、透明，在实现医疗服务精准定价的同时，也有助于挤压按项目付费的过度医疗水分，引导医疗机构产生提质、控费、增效的内生动力，也在一定程度上起到遏制欺诈骗保行为的作用。
为进一步提升医保基金监管效能，国家医保局陆续出台多项政策文件，提出了针对DRG/DIP 付费的基金监管要求。2021年出台的《“十四五”全民医疗保障规划》首次提及要“积极探索将DRG 付费纳入智能监控体系”，随后发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》明确要求“加强医保基金使用效率效果评价考核，围绕DRG/DIP 付费全流程管理链条，建立管用高效的监测体系”。2022年3月，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》提出了“加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，提升监管效能”的新要求，同年5月全国医保信息平台建成，DRG/DIP支付方式模块正式纳入平台子系统。
但因DRG/DIP 的分组技术特点和付费政策配置等问题[1]存在，长期的“控费”效果并不一定会达到预期目标[2]，医院不合理的应对策略反而会产生与传统医保基金监管不同的安全风险问题。
目前的监管理念和监管方式仍延续按项目付费的监管思路与手段，存在监管依据不足、监管力量薄弱、监管力度不够、监管方式不健全等问题[3,4]。因此，如何精准识别DRG/DIP 付费下的异化行为，实施针对性的监管方式和监管制度，提升医保基金监管效能，成为医保监管部门守护基金安全的重要内容，而其前提是对DRG/DIP付费的异化行为类型、内涵和外延表现做出清晰界定。
本文将异化行为作为DRG/DIP 付费后医保基金精准监管和靶向监管研究的切入点，阐述DRG/DIP 付费下异化行为的产生机理，按照“数据质控端”“医疗行为端”“医院管理端”的分类思路，梳理各类异化行为的具体内涵及外延表现，并提出精准监管和靶向监管的政策建议，以期为完善医保基金监管政策提供参考借鉴。
医疗服务供给方的行为围绕患者在医疗机构接受的诊疗活动展开，不仅包括门诊及住院的医生诊疗行为，还包括非医疗性质的医疗数据质控行为和医院内部管理行为等，具有一定的技术性和专业性。作为医疗服务费用偿付方，医保部门所制定的费用支付方式会对医疗服务供给方的行为产生“引致效应”，即医疗服务供给方会根据医保部门制定的医保支付方式调整自身行为逻辑。但是，一旦这种行为触碰到医保基金监管红线，就会演变成异化行为。
本文将异化行为界定为医疗机构在医保支付方式改革过程中，为追求经济利益而产生“自利性”动机，导致其行为逻辑偏离合理性的行为表现[5]。在不同的医保支付方式下，会产生不同类型的异化行为，对医保基金安全与支付效率造成不同程度的影响。
在DRG/DIP 付费方式下，医保采用均值定价、打包支付机理，通过权重（分值）乘以费率（分值单价）确定了每个DRG 病组和DIP 病种区域内医疗服务的“公允价格”，该“公允价格”形成了医保对各病组（种）打包付费的“支付天花板”。在“支付天花板”效应下，医疗服务供给方利益实现最大化主要通过三种行为方式：管控病组（种）的诊疗成本、提高收治病组（种）的权重（分值）和优化病源结构。
作为市场竞争主体和理性经济人，医疗机构追求经济利益无可厚非，但在医、患、保三方博弈过程中，医疗机构在诊疗专业性和信息不对称方面具有天然优势[6]，如果为了获得更多的DRG/DIP 支付收入，刻意根据DRG/DIP 支付工具的技术特点、本地医保支付标准和管理政策做出不合理的诊疗行为和管理策略，就会产生异化行为。比如，为控制诊疗成本而出现的医疗服务不足、为优化病源结构而出现的挑选病人等行为。
与此同时，在DRG/DIP 付费改革实践地区，医疗机构在适应DRG/DIP 付费改革政策过程中，为了获得更多利益，除异化医疗行为之外，还会采取不合理的医疗数据质控行为和医院管理方式，比如为优化编码填写而出现的误填病案首页诊断信息、医保结算清单填写标准扭曲异化等数据问题；
为提高收治病组（种）权重（分值）而出现的高套高编、制定与DRG/DIP病组（种）盈亏相挂钩的医生绩效收入分配方案、开发帮助医生做出最优诊疗决策的信息系统等管理措施。
从这个意义上看，DRG/DIP 付费的“引致效应”不仅仅表现在异化医疗行为层面，甚至延伸至异化医疗数据质控、医院管理行为层面，需要医保基金监管部门予以足够的重视。相较于按项目付费引致的过度医疗、虚假住院、违规收费、分解住院、超医保支付范围结算等异化行为，DRG/DIP 付费下的异化行为更具专业性和隐蔽性、监管难度和监管成本更高。因此，医保部门应提高DRG/DIP 付费的监管重视程度，全面梳理和清晰界定相应的异化行为，积极开展精准监管工作。
2.1 数据质控端
病案首页和医保结算清单的医疗数据是DRG/DIP 付费的定价基础，数据质控水平直接决定了DRG/DIP 分组的科学性和权重（分值）的合理性。从具体行为表现来看，数据质控异化行为可以总结为三种类型（见表1）。
表1 数据质控端的异化行为表现
2.1.1 病案质量低。病案首页信息填写过程中容易出现主要诊断及主要手术操作选择和编码填写错误等情况，比如年龄缺失或异常、主诊断编码错误等现象。这种错误并非是因编码员能力不足或客观大意造成的，从异化视角而言，是一种基于利益动机的主观刻意行为，会直接造成病案首页合格率下降，导致后续病例正确入组和医保审核的效率降低。以DRG 付费为例，病案上传诊断为[k85.902]（急性重症胰腺炎）、[e11.100]（2 型糖尿病伴有酮症酸中毒）、[e14.900]（糖尿病不伴有并发症），其中[e14.900]（糖尿病不伴有并发症）与[e11.100]（2型糖尿病伴有酮症酸中毒）相互冲突。
2.1.2 医保结算清单异化填写。DRG/DIP 依据主要诊断进行病例组合，不同诊断对应不同的编码和支付标准。临床病因诊断是以患者住院原因和所需手术操作为填写依据，医保层面的支付诊断则是以医疗资源消耗情况为主要诊断依据，二者标准不一致。医保结算清单填写应符合医保审核及结算要求，否则会影响上传数据质量，而在主要诊断填写与病案/清单质控过程中，会出现医疗机构将“资源消耗作为主要诊断唯一填写标准”的规则理解扭曲和异化问题。比如，在病例入组过程中，医疗机构混淆诊断和编码在不同医院、不同学科之间的差异，通过系统提示或人工审核等方式，刻意对结算清单中的诊断编码和手术操作编码进行调整，使病例进入“更合适”的病组，以达到减少亏损或获得更多医保基金结余的目的。
2.1.3 分组数据不真实。DRG/DIP 付费改革初期，分组数据主要源自按项目付费，这些过度医疗、无效医疗和虚假医疗的数据“水分”含量大，如果不经过科学规范的处理，容易导致分组不科学，造成病组（种）的支付标准明显高于或不符合实际资源消耗的情况，特别是常见病、多发病和权重低的病组（种）更容易出现“虚高”问题。
同时，药品、耗材集采政策导致很多收费项目价格变化较大，而用来测算病组费用的历史数据没有充分考虑此因素影响，从而影响了支付标准测算的合理性。分组数据不真实为医疗机构追求利益最大化提供了异化空间，比如某地医保部门监测到某些医疗机构部分DRG病组/DIP 病种的病例数异常增长，稽核结果显示这类病组（种）的医保支付结余率相对较高，导致医疗机构为获得更多利益刻意将诊断与编码向这类病组（种）高靠。
2.2 医疗行为端
医疗行为异化发生于患者入院接受诊疗到出院结算的全过程，涉及咨询、问诊、诊断、检查、治疗、用药、护理、康复等环节。由于医疗的专业性和医、患、保三方信息不对称，医保部门难以对临床诊疗过程中医生的诊疗行为进行直接监管和实时监控，且这类行为具有较强隐蔽性，给医保基金监管带来巨大挑战。从具体行为表现来看，可以总结为七种类型（见表2）。
2.2.1 挑选病人。DRG/DIP 打包支付确定了病组（种）的既定支付额度，在床位和诊疗资源有限的情况下，医疗机构会有计划地调整病源结构，出现以病组（种）“结余率”为标准挑选轻症入院、推诿重症病人，甚至向异地就医推诿等行为表现。
2.2.2 治疗不足。
在DRG/DIP“支付天花板”效应影响下，医疗机构为了管控成本而过度控费，容易产生治疗不足问题，其结果一方面会影响医疗质量和康复水平，另一方面会引发住院天数过度下降、低倍率病例占比过高、医疗机构整体结余率过多等问题。
从实践来看，外科病例以缩短住院天数为主要表现形式，即对尚未达到出院标准的患者提前出院或转为康复治疗；
内科病例主要表现为一旦费用接近基准支付额度，即要求病人出院。这些行为易在资源消耗较高的病组（种）中出现，容易引发患者出院后生存质量下降和再入院率提升等医疗安全风险。比如，入组为“RE13 恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗，伴一般合并症或并发症”病例，但收费项目数据中缺少化疗药品明细，存在缩减必要服务项目行为。
2.2.3 过度医疗。DRG/DIP 付费同样会产生过度医疗问题，其行为产生机理与按项目付费有所不同。在适应DRG/DIP 支付规则后，医疗机构出于维持总收入规模和提高CMI 指标值的考量，不会过度控制医疗总费用，反而存在过度医疗的行为动机，通过冲高医疗费用等方式来抬高基准病组（种）的权重（分值）、提升CMI 值。同时，医保现行的价格政策对过度医疗行为也产生了一定影响，在DRG/DIP 的病组（种）成本中，药品和耗材由于谈判与集采政策的影响而大幅度降价，但体现医务人员劳务价值的医疗服务价格调整却不及预期，医疗服务提供方会为维持总费用额度会产生过度医疗的行为表现。
2.2.4 术式升级。DRG/DIP 基于主要诊断进行分组，主要诊断不同，支付标准亦不同。一般而言，操作病组（种）比保守治疗病组（种）的支付额度高，外科手术病组（种）比内科治疗病组（种）的支付额度高。
因此，在治疗环节，为获得更大利益，医疗机构容易出现人为地调整治疗方案、改变病例入组结果而导致术式升级的异化现象，通常表现为内科医技化、内科手术化、外科术式升级等行为。
不同学科的具体表现形式不同，儿科、中医内科、康复科因分组少、权重低、费用少，易出现内科外科化行为；
重症、血液、感染等学科的费用和诊疗方案变异性大。而现行的DRG/DIP 政策对疾病风险等级（伴有并发症和合并症）的认定较为粗略，如DRG 技术规范中仅划分为“没有、有、严重”三类，因此医疗机构会利用疾病风险等级调整方法较粗的技术特点，人为调整手术级别和手术数量来增加资源消耗、获取更多医保支付额度。例如，病例实际为肿瘤支持治疗，应进入内科组，医院上传诊断为肿瘤化学治疗，上传静脉注射化疗药物操作，进入RE1 恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗组。
2.2.5 分解住院。DRG/DIP 付费是对单次住院的费用进行打包支付，医疗机构为避免实际费用超过打包额度或获得更多结余额度，可能通过分解住院来降低次均费用，或者分解高额收费来规避监管，即将一次完整的住院治疗或手术过程进行拆解，从而获得两次及两次以上DRG/DIP 结算的行为称为分解住院，这类行为常见于疑难危重症等资源消耗较高的病组（种）或者伴有合并症或并发症的病例。另外，出院14 天内无正当理由未向经办机构报备的连续住院也视为分解住院。比如，患者诊断为[r06.501]（鼾症），行手术扁桃体伴腺样体等离子切除术”入院5 天，术后24 小时内患者再次入院，并诊断为[t81.005]（手术后扁桃体出血），明显将术后的延续治疗分解为二次住院。
2.2.6 费用转嫁。按DRG/DIP付费后，医疗机构为了获得更多支付结余或减少超支，会出现费用转嫁行为，从患者和医保身上获取额外的费用补偿。常见的费用转嫁包括向门诊和自费部分转嫁，向门诊转嫁主要表现住院费用转移到门诊支付，如住院部分的检查和检验项目放在门诊自费收取；
向自费部分转嫁除了常规的往目录外转嫁，还有引导患者或家属到院外自费购买药品等行为，例如，部分肿瘤患者入院后所需的化疗、靶向治疗、免疫治疗等高值药品。
此外，费用转嫁还需关注医保高倍率和特病单议等政策漏洞的隐蔽异化行为，目前诸多地区制定了高倍率、特病单议、创新除外等按项目豁免的配套政策，在高倍率病例界定不严格、豁免支付门槛设置较低、医保审核较宽松的情况下，医疗机构会出现利用这种政策红利反向诱导按项目支付的费用嫁转现象。
2.2.7 医疗质量下降。医疗机构在应对DRG/DIP 付费过程中，由于过度控制医疗费用容易忽视医疗服务质量，医疗投入的缩减和不规范的诊疗会引发医疗质量下降的后果。医疗质量下降风险容易在低倍率、有并发症或合并症、综合病种、超资源消耗等病例中出现。
2.3 医院管理端
医疗机构如果不能正确转变运营管理理念，及时调整内部管理机制以适应DRG/DIP 付费，很容易引发医院管理行为异化（见表3）。其中，编码套高、低标准入院和医院不合理的绩效分配问题是DRG/DIP 付费后医保部门和医疗机构应关注的重点，具体分析如下。
表3 医院管理端的异化行为表现
2.3.1 编码套高。编码套高行为是DRG/DIP 付费下最典型的异化行为表现，也是医保基金监管的重难点[7]。医疗机构为获取更高额度的医保结算费用，通过编码员调整诊断和编码填写，产生以支付标准较高的诊断或手术替换支付标准较低的诊断或手术，或者上传实际未发生治疗行为的诊断或手术高套编码，或者拆分诊断和手术编码等行为。比如，病例上传诊断编码为[I63.900]（脑梗死），经医保审核，实际诊断应为[I63.801]（腔隙性脑梗死）；
或在医疗费用明细中，缺少诊断相关的药品耗材等项目，这些行为就属于编码套高行为。
在设置了基础病组（基层病种）政策的统筹地区，大型医疗机构为抢占资源、提高收入，可能会通过编码套高和术式升级等方式实现对基础病组（基层病种）“换马甲”的目的[8]。这类情形易造成医疗资源下沉受阻，脱离真实的诊断数据，也不利于DRG/DIP 分组的调整和优化，对次年权重计算造成影响。
2.3.2 低标准入院。如果政策设计对二级和一级医疗机构的倾斜支持力度不够，可能会引发市场的不完全竞争问题，即“优者更优，弱者更弱”的竞争现象。大型三级医院在区域内具有诊疗技术、管理能力、学科和专家方面的绝对竞争优势，如果一步到位实行区域总额预算，不对大型三级医院进行总额约束，可能会使低级别医疗机构的生存空间受到挤压[9]。为了生存和发展，反而会倒逼低级别医疗机构出现“填充床位”的低标准入院行为，比如通过无指征入院、体检住院、轻症入院、门诊住院等方式增加收治患者数量。通过调研发现，例如，患者入院3 天后出院，上传诊断为泌尿系结石，无任何手术及操作，住院期间未发生有效治疗，医疗费用中检查检验占比极高，存在低标准入院行为。
2.3.3 医院不合理的绩效分配。由于缺乏科学的管理理念，医院管理部门通过不合理的激励机制和绩效分配方式，单纯地将DRG/DIP 病例的盈亏与医生绩效考核和薪酬挂钩，甚至出现科室“连坐制”分摊超支费用的现象，从而导致科室和临床医生背离“合理诊疗、因病施治”初衷，对患者做出不合理的诊断和操作。此类异化行为在目前适应DRG/DIP 付费改革的医院绩效管理中出现的频率不断上升，值得医保监管部门加强关注。
3.1 转变医保基金监管和医疗机构运营管理理念
医保部门首先要转变过去按项目付费的基金监管理念，也要积极引导医疗机构转变运营管理理念。DRG/DIP 只是改变了医保与医院的住院医疗费用结算方式，如果过分夸大其对医院收入和运营的负面影响，容易使医疗机构陷入改革的误区，甚至将管理部门的工作职责转嫁给医生，过度渲染DRG/DIP改革的盈亏效应，诱使医生产生违规违法的诊疗行为。
因此，医保部门应引导医疗机构正确认识DRG/DIP 付费改革的优缺点，合理转变运营理念与经营模式，坚持将规范诊疗、合理施治放在首位，以公益性和医德为核心，科学管理，控本增效，实现内涵式、精细化发展。
此外，医疗机构还应树立DRG/DIP 付费的监管红线与底线意识，充分理解《医疗保障基金使用监督管理条例》等监管法规和定点协议中的约束性条款，以此为依据形成一套完善的院内监管制度。比如，成立院内DRG/DIP 改革专项监管领导小组，对异化行为可能涉及的管理部门和临床科室开展自主排查和监督。
3.2 构建全面整合式DRG/DIP支付监管体系
医保部门应围绕医保基金监管职能、DRG/DIP 付费的异化行为及政策风险点，构建全面整合式支付监管体系。
从短期来看，应重视DRG/DIP支付风险管理的“三架马车”建设，包括合理的支付标准、全流程诊疗行为监管和基金支付绩效评价。这能从源头上不断优化DRG/DIP 技术分组和支付标准，在过程中建立覆盖诊疗行为全流程的监管规则和处置措施，在付费后端配套建立科学的基金支付绩效评价考核体系，达到有效发挥医保支付方式的经济“指挥棒”作用，防范DRG/DIP付费下的异化行为和基金安全风险发生。
从长期来看，要建立与DRG/DIP 付费改革相适应的监管体系。一是制度监管体系，包括以行政和执法部门为主体的行政监管、公安与纪检等部门主导的司法监管和医保经办机构的协议管理等。二是日常监管体系，主要包括飞行检查、日常稽核、专家评审与医疗机构互审、举报投诉处理及DRG/DIP 付费监管与年末绩效考核等方式。三是信息化监管体系，在医保端探索建设医保智能监控系统、基金反欺诈系统、DRG/DIP 大数据监测与分析系统、病案质控系统等，精准识别异化行为和政策风险点。四是行业自律体系，倡导行业内部构建定点机构诚信体系、医疗机构社会声誉机制、医保医师制度以及医院（医师）协会行业自律准则等，约束自身行为。五是第三方参与监管体系，加强相关主体间的协作，引入信息公司参与信息系统建设，完善DRG/DIP 监管的知识库、规则库建设和智能监管应用；
邀请专家参与评审、论证、评估，会计师事务所和商保机构参与基金测算与结算；
行业协会、媒体、社会群众等协助监管和信息沟通。
3.3 全方位完善监管配套制度措施
一是要不断健全DRG/DIP 付费政策机制，从政策层面防范异化行为发生空间。比如，针对医保结算清单填写异化的问题，应尽快优化和统一诊断编码填写规范，减少因诊断差异带来的异化行为，提升首页和编码填写质量。此外，对违规行为的处罚应注重方式和力度的合理性，避免“一刀切”的监管模式，建议对监管结果分类、分级进行处置。
二是要优化人才培养机制。医保部门要培养一支懂政策、懂技术、懂管理、懂大数据分析的监管人才队伍，做好疑点病例的分析与线下稽核工作，补齐智能监控的短板，有效提升“线上专业智能识别”和“线下精准高效稽核”相结合的监管效果。
三是要构建部门协作机制。当前政策层面仍缺少对异化行为具体而全面的监管规则设计[10]，需要卫健部门、行业协会、医疗机构和专家等协同参与制定权威性、专业性的标准规范。比如低标准入院、套高诊断、分解住院、医疗服务不足等异化行为的判定规则，以及合理超支甄别、病案质量判定等政策标准。
四是要强化数据技术赋能。国际经验表明，智能监控可以有效捕获DRG 付费的相关风险点[11]，医保部门应充分利用大数据、人工智能等科学工具为基金监管赋能，嵌入完善的医保DRG/DIP 监管知识库和规则库，构建风险筛查数据模型，及时发现违规违法风险点。
此外，医院端也可以开发DRG/DIP 付费的智能监控系统，有针对性地筛选院内指标进行分析，对医疗服务不足、分解住院、低标准住院、高靠高编、推诿病人、费用转嫁等行为进行重点监测，对于风险较高的科室、病组（种）和项目，关注其费用、资源消耗、权重、CMI 值、病例数等关键值的变化趋势，建立预警机制，防范异化行为的发生。
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