万润济
淮安八十二医院 (江苏 淮安 223001)
男，27岁，因“腰疼半年”入院，患者半年前训练时感腰背部疼痛，旋伸屈腰活动受限，右下肢麻木不适，劳累干活时加重，休息后缓解。不能久坐久站，卧位缓解。查体：脊柱外观无畸形，存在脊柱生理屈曲，旋转伸展屈腰活动受限，腰背压痛，叩击痛阳性，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢直腿抬高试验、股神经牵拉试验阴性，双侧膝跟腱反射存在，踝髌阵挛阴性，巴氏征未引出。
影像学检查：MRI平扫示腰5椎体及附件不规则混杂信号区，骨质边缘形态不规则，局部骨质破坏，T1加权图像示腰5椎体及附件区骨质呈等低信号，T2加权图像示呈混杂略高信号影，椎体骨质内见线样低信号影，见图3～图5，注入Gd-DTPA增强扫描显示病灶主体明显强化，其内线样低信号未强化，见图8。CT示腰5椎体及附件内可见斑片稍低密度影及溶骨性骨质破坏区，局部骨皮质不连续，可见硬化边、不规则骨嵴，椎间隙正常，见图1、图7。X线片示腰5椎体及右侧附件区骨破坏，呈灯芯绒布样改变，内部见斑点状及线状高密度影，见图2。术后病理表现：侵袭性血管瘤，毛细血管增生为主，伴有囊腔结构及纤维软骨样组织增生、变性。见图6。
脊柱椎体侵袭性血管瘤通常是指具有侵袭性生长征象的椎体血管瘤，主要表现为椎体及附件区骨质膨胀性破坏，或形成椎旁软组织肿块。通常根据各种血管成分的数量多少分为海绵状血管瘤、毛细血管性血管瘤、混合性血管瘤[1]。
脊柱侵袭性血管瘤的侵袭性多见于病变椎体的骨结构破坏、椎旁软组织肿块的形成、脊髓神经根的压迫以及脊髓侵袭等方面[2]。在MR影像上部分侵袭性血管瘤表现出一些侵袭性特征，但它对神经及脊髓的压迫相对较轻，临床表现上无压迫症状发生，但绝大多数侵袭性血管瘤最终发展为压迫症状的血管瘤。椎体侵袭型血管瘤压迫症状主要表现为4种机制[3-5]：(1)椎体及椎弓根膨胀性扩大，导致相应的椎管腔变形及狭窄(最常见) ；
(2)肿瘤硬膜外延伸可突破椎管形成椎旁软组织肿块；
(3)受累椎体骨小梁中断压缩性骨折 ；
肿瘤出血，引起椎管内管腔狭窄。脊椎侵袭性血管瘤突破椎体向椎旁生长可形成椎旁软组织肿块同时伴有骨的吸收破坏。陈首名等[6]研究表明，病灶侵袭程度与肿瘤体内脂肪含量呈负相关性，肿瘤体内血管成分较多，强化扫描后强化特征明显。MR可明确显示病灶的累积范围，可为临床治疗和预后提供参考。
常见的椎体骨破坏病变包括转移瘤、骨髓瘤、骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等。转移瘤多见于老年人，有原发肿瘤临床病史，以溶骨性骨破坏为主，多不伴有骨质疏松，椎弓骨质破坏常见。骨髓瘤实验室检查本周蛋白增高、多发，常累及中轴骨，早期椎体出现弥漫性骨质疏松，后期呈穿孔样、鼠咬状骨质破坏，无硬化边，T1WI多发散在点状低信号，好发于胸椎，椎弓多不受累。骨巨细胞瘤多发于青中年，椎体明显膨胀性、偏心性改变，边缘无硬化边，有完整的骨包壳，可形成软组织肿瘤，常侵及附件、椎间盘和邻近椎体。嗜酸性肉芽肿多见于儿童，多脏器受累，呈溶骨性骨质破坏多见，椎体压缩成薄板状，椎间隙未受累无异常，可出现椎旁软组织肿胀。
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