韩会会，毛明月，冯欣，杨铭霞
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 因冠状动脉病变发生的急性心肌缺血坏死，会严重威胁患者的生命安全， 临床上使用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可以达到较好的治疗效果[1]，术后进行心脏康复治疗指导患者进行低强度的运动可促进血液流通，恢复患者心功能水平，减少STEMI的再发概率[2]。部分患者在经历过手术治疗后会害怕运动过度造成的胸痛、头晕、支架脱落等情况，导致运动耐量水平较低，恐惧情绪增加，因此心脏康复治疗效果不理想，使部分患者PCI术后仍会出现STEMI的再发[3]。这类患者因病情较重，需要在短时间内再次进行PCI手术。PCI作为有创性手术治疗方式，反复的PCI手术治疗极容易造成患者对治疗效果、治疗费用、手术风险等的巨大压力，引起不同程度的心理障碍，其中以抑郁、焦虑情绪最为常见[4]。因此对于PCI术后STEMI患者的心理治疗显得尤为重要。认知行为疗法强调患者对事物的不同看法，正确感知周围环境，正确了解疾病，找到积极乐观的态度，避免固执思维的影响[5]。基于认知行为疗法在心理学上的积极作用，本研究通过将认知行为疗法联合心脏康复护理应用于PCI 术后STAMI患者，探讨其对患者情绪状态以及生活质量方面的效果。
1.1 一般资料 经医院伦理委员会审批同意后(医学伦理2022-004-011)，根据随机数字表将2022年4月至11月来河南大学第一附属医院接受治疗的84例PCI术后STEMI患者分为对照组42例与研究组42例。对照组：年龄53～81岁，平均年龄(67.13±4.32)岁，男33例，女9例，再次发病到治疗平均时间(6.23±2.01)h，吸烟28例。研究组：年龄55～78岁，平均年龄(66.87±5.01)岁，男30例，女12例，再次发病到治疗平均时间(6.06±1.88)h，吸烟27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 选取标准 纳入标准：符合STEMI诊断标准[6]；
再次发病均在10 h内接受PCI治疗；
合作配合，可协助完成相应量表检查；
术后存在抑郁情绪，贝克抑郁自评量表(Beck depression inventory，BDI) 评分≥7分患者；
简易精神状况检查量表(mini-mental state examination，MMSE) 评分≥24分患者；
患者及家属知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：伴有严重心源性休克患者；
既往有精神疾病患者；
伴有严重的其他系统疾病；
伴有肿瘤疾病患者。
1.3 方法 两组患者入院后均接受常规的基础治疗，术后护理。对照组采取心脏康复护理，对患者进行统一的饮食、休息、运动指导以及疼痛护理。患者术后24 h内保持绝对卧床，医护人员及其家属协助患者进行翻身运动，按摩四肢肌群。术后2 d，经主治医生评估患者情况，病情稳定后可进行腹式呼吸以及适当的远端肢体运动，如握拳、转动踝关节等。术后3 d，可协助患者坐起，自主进食和排便，进行简单的四肢伸展、屈曲运动，15～20 min/次，3次/d。术后4 d，可指导患者下床站立、缓慢行走，20～30 min/次，1～2次/d。术后一周对患者进行疾病宣讲，指导患者进行适当的有氧运动，30 min/次，4次/周。连续治疗1个月。研究组在对照组的基础上接受认知行为疗法，术后24 h内由心理治疗师评估病房环境，为患者及其家属讲解疾病情况，沟通治疗方式，建立良好的医患关系，协助患者完成相关量表评分。术后1 d通过访谈的方式寻找问题，分析患者发生抑郁情绪的原因，通过临床实验证据，纠正患者不正确的观点，引导患者将注意力放到生活中其他地方，通过正确的认知和分散患者注意力的方式摆脱对疾病的困扰。通过想象厌恶疗法，引导患者想象因不良情绪导致的运动量不够会引起心梗的复发，不利于心脏恢复，增加再次入院的概率，通过厌恶想象纠正患者的不良行为，提高康复运动的积极性。肌肉放松疗法引导患者感受肌肉收缩和舒张的过程，通过增加对肌肉的压力传达降低患者感受反应，达到身心放松的作用。在舒适的环境中，通过对上肢、下肢、肩颈部、胸腹部等肌肉收缩的控制，唤起对身体肌肉的支配，达到对运动的正常耐量。每隔一周评估一次患者情况，纠正错误观点，巩固核心信念，改变认知。1次/周，1 h/次。连续治疗1个月。
1.4 观察指标 ①血清学指标。对比两组患者治疗前后的血清学指标[7]，采取患者静脉血5 mL，使用迈瑞Mindray BC-5000全自动血液细胞分析仪检查血小板(blood platelet，PLT)、心钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、血清C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)以及白介素6(Interleukin-6，IL-6)水平。②情绪状况。根据BDI 评分、功能失调态度量表(dysfunctional attitude scale，DAS)量表评分，对比两组患者治疗前后的抑郁改善情况[8]，根据改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI)、蒙特利尔认知评估量表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)，评价两组患者治疗前后的认知功能以及生活质量[9]。BDI量表总分63分，分数越高，抑郁情绪越重；
DAS量表由40个项目构成，采取1～7级评分法，总分40～280分，分数越高，表示功能失调越严重；
MBI量表总分100分，分数越高表示日常生活能力越好；
MoCA量表总分30分，分数越高，表示认知功能越好。③不良反应发生情况。对比两组患者治疗结束后发生水肿、乏力、心绞痛、心律失常等不良反应的情况[7]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组患者血清学指标比较 两组患者接受治 疗1 个 月 后PLT、ANP、CRP 以 及IL-6 水 平 均 低于治疗前，且研究组明显低于对照组(P＜0.05)，见表1。
表1 两组患者血清学指标比较(±s)
表1 两组患者血清学指标比较(±s)
注：PLT＝血小板，ANP＝心钠肽，CRP＝血清C反应蛋白，IL-6＝白介素；
与同组术后1 d比较，*P＜0.05。
组别 例数 PLT/(109个·L-1) ANP/(nmol·L-1) CRP/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1)术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后对照组 42 335.12±24.37 287.44±26.91* 1.11±0.26 0.77±0.18* 4.11±1.19 2.76±0.45* 52.14±6.04 36.43±6.02*研究组 42 334.17±27.14 245.66±21.78* 1.09±0.23 0.59±0.12* 4.45±0.89 1.51±0.49* 52.19±5.79 24.27±4.89*t值 0.169 7.821 0.373 5.392 1.483 12.177 0.039 10.161 P值 0.866 ＜0.001 0.710 ＜0.001 0.142 ＜0.001 0.969 ＜0.001
2.2 两组患者情绪认知状况评分比较 两组患者接受治疗1个月后BDI、DAS量表评分均低于治疗前，且研究组明显低于对照组(P＜0.05)；
MBI、MoCA量表评分均高于治疗前，且研究组明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。
表2 两组患者情绪认知状况评分比较(±s) 单位：分
表2 两组患者情绪认知状况评分比较(±s) 单位：分
注：BDI＝贝克抑郁自评量表，DAS＝功能失调态度量表，MBI＝改良Barthel指数量表，MoCA＝蒙特利尔认知评估量表；
与同组术后1 d比较，*P＜0.05。
组别 例数 BDI DAS MBI MoCA术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后 术后1 d 1个月后对照组 42 8.01±2.19 6.22±1.78* 150.23±14.11 138.23±10.78* 34.56±6.45 78.87±5.22* 16.76±3.11 21.98±2.67*研究组 42 7.89±1.98 4.35±1.29* 151.26±15.23 116.56±12.34* 35.19±5.87 85.29±6.45* 16.89±3.08 25.13±2.33*t值 0.263 5.513 0.322 842.571 0.468 5.014 0.192 5.761 P值 0.793 ＜0.001 0.749 ＜0.001 0.641 ＜0.001 0.848 ＜0.001
2.3 两组患者心肌梗死发作情况比较 两组患者接受治疗1个月后的心肌梗死发作次数、时间均低于治疗前，且研究组明显低于对照组(P＜0.05)，见表3。
表3 两组患者心肌梗死发作情况比较(±s)
表3 两组患者心肌梗死发作情况比较(±s)
注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 发作次数/(次·周-1) 发作时间/(min·次-1)治疗前 1个月后 治疗前 1个月后对照组 42 4.58±1.69 2.36±0.65* 14.67±3.29 10.29±2.16*研究组 42 4.63±1.71 0.92±0.23* 14.28±3.40 4.28±1.17*t值 -0.135 13.535 0.534 15.855 P值 0.893 ＜0.001 0.595 ＜0.001
PCI可有效重建STEMI患者冠状动脉血运，但因血栓、基础疾病、心理干预等情况，可能导致患者心梗的复发，患者因病情恶化、反复手术、恐惧情绪等会造成巨大的心理压力，伴发抑郁状态。现代医学强调，不仅要治疗患者的躯体疾病，更要关注患者的心理健康[10]。多项研究表明个体在经历创伤事件后极容易造成患者的消极情绪，导致康复治疗很难进行，不利于疾病的恢复。心脏康复治疗依赖于患者的主观能动性，需要患者积极配合治疗，增强运动训练以此恢复心功能[11]。认知行为疗法通过改变患者认知以及行为疗法，提高患者对治疗的信心，增强患者的依从性，治疗患者的抑郁状况，促进疾病的恢复[12]。基于认知行为疗法对心理治疗的显著效果，本研究从血清学指标、情绪状态、生活质量等方面探讨认知行为疗法联合心脏康复护理应用于PCI术后STAMI患者的效果。
本研究中发现研究组的BDI、DAS量表评分均低于对照组，MBI、MoCA量表评分均高于对照组，表示认知行为疗法联合心脏康复护理可以减少PCI术后STAMI患者不良情绪的产生，提高预后生活质量。认知行为疗法通过纠正患者的错误认知，强调行为变化，引导患者跳出固化思维，改善不良情绪和行为。相关研究也表示认知行为疗法可对不良情绪作出积极有效的指导，增强患者对疾病治疗的积极性，调动康复护理的依从性，明显改善患者的抑郁症状[13]。患者抑郁状态好转后，心理健康水平明显提高，疾病好转后，生活质量明显提高。
本 研 究 中 发 现 研 究 组PLT、ANP、CRP 以 及IL-6水平均明显低于对照组，心肌梗死发作次数、时间均低于对照组，表明认知行为疗法联合心脏康复护理应用于PCI术后STAMI患者改善心肌血清学水平和心肌梗死发作情况。相关研究表明心肌梗死与抑郁症之间的作用机制可能与PLT的异常激活、ANP异常分泌以及炎症因子作用有关[14]。STAMI患者因血运情况的异常，导致PLT在血管内聚集发生异常，5- 羟色胺作为神经递质常出现PLT密集区含量更高，导致患者抑郁状态的发生；
ANP会向大脑皮质传递心脏指令，ANP减少会降低大脑反应的灵敏性，造成精神萎靡、情绪低落等症状；
CRP以及IL-6等炎症因子的分泌增加会增强核因子-κB的表达，进一步加重抑郁症状。抑郁情绪的发生会加重疾病的进展，当患者精神状况好转时也会有利于心功能的恢复，促进疾病好转。同时也有研究表明，认知行为疗法确实能改善心肌梗死的发作情况，提高患者的预后生活质量[15]。认知行为疗法通过改变患者的不正确认知，建立新的健康观念，巩固患者对抗疾病的信心，改善了患者的抑郁情绪，提高患者预后生活质量。
综上所述，认知行为疗法联合心脏康复护理应用于PCI术后STAMI患者改善心肌血清学水平和心肌梗死发作情况，减少不良情绪的产生，提高患者的预后生活质量。本研究的不足之处在于样本量较小，且为单中心研究，研究普遍性受限，后期需进行多中心的大样本研究，进一步验证本研究结论。
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