英健民 谢登宏 黄 英 周高洁 叶子维
(柳州市中西医结合医院治未病科，广西柳州市 545006)
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌代谢性疾病[1]，临床上常表现为肥胖、痤疮、胰岛素抵抗，以及性激素水平异常、不孕、月经不调等生殖功能障碍。目前，临床上治疗PCOS合并排卵障碍或月经不调主要采用枸橼酸氯米芬等西药[2]，效果显著但副作用较多，如出现卵巢过度刺激综合征、卵巢早衰等，这在一定程度影响患者的接受度。近年来，基于中医理论治疗PCOS的研究不断深入，中医各项疗法如针刺、中药等取得了较为肯定的疗效。中医认为，患病者通常存在中医体质偏颇，在调理中医体质的基础上给予其他治疗可获得更好的疗效[3]。因此，本研究对PCOS所致月经不调患者进行中医体质调理并施以针刺法，观察其对PCOS所致月经不调的疗效，旨在为临床更好地治疗该病提供参考。
1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年6月就诊于广西柳州市中西医结合医院妇科、治未病科门诊的120例PCOS所致月经不调患者。纳入标准：(1)PCOS的诊断符合2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学会鹿特丹专家会议推荐的诊断标准[4]，月经不调的诊断符合《中药新药临床研究指导原则：试行》[5]中的相关诊断标准；
(2)年龄为18～40岁，病程半年以上；
(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生、患有导致高雄激素的其他相关疾病者；
(2)近3个月经周期内使用过治疗PCOS的相关药物者；
(3)患有其他影响女性激素水平的严重疾病者，如急性盆腔炎、盆腔肿瘤、乳腺恶性肿瘤等；
(4)妊娠妇女及晕针者，对本研究药物过敏者；
(5)依从性差者，临床资料不全及由于各种原因退出研究者。采用随机数字表法将120例患者分为3组，每组40例。体质针刺组患者年龄18～40(30.05±5.36)岁，病程1～11(5.35±2.54)年；
常规针刺组患者年龄20～38(29.30±5.33)岁，病程0.5～10(5.61±2.48)年；
西药组患者年龄19～37(29.10±5.15)岁，病程0.5～9(5.27±2.48)年。3组患者的年龄和病程差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究通过柳州市中西医结合医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法
1.2.1 西药组：给予西药组患者口服枸橼酸氯米芬片(广州康和药业有限公司，国药准字H44021970)治疗。有月经者自月经周期第5天开始口服,50 mg/次，1次/d，连服5 d后停药，连续服用3个月经周期、无月经者任意一天开始服药，用法、用量同有月经者。
1.2.2 常规针刺组：给予常规针刺组患者针刺治疗。(1)针刺体位及穴位选择[6]。月经先期者以血海、关元、三阴交、地机为主穴，实热证者配穴曲池、太冲，虚热证配穴太溪，气虚者配穴足三里、气海；
月经后期者以气海、三阴交、归来为主穴，实寒证者配穴天枢、神阙，虚寒证者配穴命门、关元；
月经先后无定期者以关元、三阴交、肝俞为主穴，肝郁者配穴期门、太冲，肾虚者配穴肾俞、太溪，脾虚者配穴足三里、脾俞；
少经或闭经者以关元、足三里、中极、三阴交、血海为主穴，血枯者配穴归来、太溪、气海，血滞者配穴合谷、太冲；
月经过多者以关元、三阴交、隐白为主穴，血热者配穴血海、行间，血瘀者配穴血海、太冲，脾虚者配穴脾俞、足三里，肾阳虚者配穴肾俞、命门，肾阴虚者配穴太溪。(2)操作过程。患者取舒适体位，操作者对穴位皮肤常规消毒，选择华佗牌一次性使用无菌针刺针(苏州医疗用品厂有限公司，规格为0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm)进行针刺，进针捻转得气后，根据不同证型施以不同的补泻手法，留针30 min，中间行针两次，1周针刺治疗2次，共治疗3个月(无须避开月经期)。
1.2.3 体质针刺组：参照《中医体质学》[7]中的体质分型及其调理方案对体质针刺组患者进行体质调理，具体调理方案至少由两名副主任医师制订，包括辨体用方、饮食调养、起居调护、运动健身、精神调摄、经络穴位调理。同时给予患者针刺治疗，方法及疗程同常规针刺组。
1.3 观察指标
1.3.1 性激素水平的测定：在治疗前及治疗3个月后月经期或接近月经周期时，抽取3组患者的空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min离心15 min，收集上层血清，于-20 ℃保存待测。采用电化学发光免疫法测定血清雌二醇、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、睾酮水平。
1.3.2 卵巢体积的测量：使用盆腔B超(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：Z5；
探头型号：75L38EA)测量患者两侧卵巢的前后径、横径及长径。对于有月经来潮者，在治疗前的最后1次月经及治疗3个月后的第1次月经干净后约1周进行测量；
对于无月经来潮者，选择在治疗前1周及治疗3个月后1周进行测量。单侧卵巢体积=0.5×前后径×横径×长径，以两侧卵巢体积平均值作为最终结果。
1.3.3 月经症状积分：分别评估3组患者治疗前、治疗3个月后、治疗结束后随访3个月时的月经症状积分，参考谈勇教授制订的月经症状积分表[8]进行评估，具体评分方法见表1。将各项目得分相加即得总分，分数越高表示月经不调症状越重。
表1 月经症状积分表
1.3.4 总体疗效评价：治疗3个月后，参照《中药新药临床研究指导原则：试行》[5]中月经不调的量化评价标准评估两组患者的总体疗效，分为基本治愈、显效、有效、无效，总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；
正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 治疗前后3组患者血清性激素水平及卵巢体积的比较 治疗前，3组患者血清各项性激素水平及卵巢体积差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，3组患者血清各项性激素水平及卵巢体积均较治疗前改善(均P<0.05)，但3组间的上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
表2 治疗前后3组患者血清性激素水平及卵巢体积的比较(x±s)
续表2
组别n卵巢体积变化(mm3)治疗前治疗后t值P值体质针刺组4016.11±3.437.88±0.8415.126<0.001常规针刺组4015.78±2.567.75±0.8619.836<0.001西药组4015.15±2.407.87±0.7018.545<0.001 F值1.1900.351P值0.3080.705
2.2 治疗前后3组患者月经症状积分的比较 月经症状积分的分组与时间具有交互效应(F交互=1.297，P交互<0.001)。3组患者的月经症状积分差异有统计学意义(F组间=28.553，P组间<0.001)，其中在治疗3个月后及治疗结束后随访3个月时， 体质针刺组的月经症状积分均低于常规针刺组及西药组(均P<0.05)。3组患者月经症状积分均有随时间变化而下降趋势(F时间=657.107，P时间<0.001)，3组治疗后各时间点的月经症状积分均低于治疗前(均P<0.05)。见表3。
表3 治疗前后3组患者月经症状积分的比较(x±s，分)
2.3 3组患者总体疗效的比较 3组患者总有效率差异有统计学意义(χ2=25.594，P<0.001)，其中体质针刺组总有效率高于常规针刺组及西药组(均P<0.05)。见表4。
表4 3组患者总体疗效比较[n(%)]
中医体质是指人的先天禀赋物质和后天摄取物质基于身体形态结构、生理功能、心理状态形成的一种相对稳定的固有特质[9]。人体的中医体质分为痰湿质、平和质、气虚质、湿热质、瘀血质、气郁质、阳虚质、阴虚质、特禀质9种基本类型。王琦教授提出的“辨体-辨病-辩证”诊治思维，把“辨体”放在了首位，指出人体中医体质具有重要意义[7]。
PCOS在中医并无相关病名，多归属于“癓瘕”“肥胖”“不孕”“月经病”等范畴[6]，中医主要责之于肾、肝、脾三脏功能受阻失调。人体的“先天之本”为肾，其主藏精，与人体的生殖功能密切相关，当肾精不足，气血化生能力下降，冲脉失养，不足以濡养胞宫，则易致女子出现月经不调甚至不孕、性冷淡等症状。有学者提出，当女子处于肾精亏虚状态时，卵泡发育速度明显受到影响，优势卵泡将难以形成且排出困难，最终会形成卵泡闭锁，致使不孕[10]。人体的“后天之本”为脾，其为气血化生的源头，主要负责运化水谷精微及水湿，当脾虚运化水湿能力下降，则水湿易形成痰湿之邪，久之痰湿之邪可郁而化热，阻于胞宫，致使胞宫功能失调，产生月经失调、肥胖、不孕等症状。肝主疏泄，其与女子胞的关系尤为密切，肝属木，木克土，肝郁则木旺乘土，脾的功能随之受到影响，则易产生痰湿及湿热，而肝与女子经量的关系极其密切，肝疏泄功能下降，易产生闭经等症状[11]。目前，临床上多使用补肾、健脾、疏肝、活血化瘀、燥湿化痰等中医方法治疗PCOS，疗效显著[12]。有研究显示，PCOS可分为五类证型，即肾虚证、肝郁证、脾虚证、痰湿证、血瘀证[13],而证型与患者中医体质密切相关，通过辨体质可以更好地辨证施治，从而获得更佳的疗效。
本研究采用针刺联合中医体质调理法治疗PCOS所致月经不调患者，结果显示，治疗后3组患者血清性激素(雌二醇、FSH、LH、睾酮)水平及卵巢体积均较治疗前改善(均P<0.05)，但3组间上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。这提示中医体质调理联合针刺治疗PCOS与常规西药治疗、常规针刺治疗一样，能够改善PCOS所致月经不调患者的性激素水平和卵巢体积。3种治疗方法的效果差异不大可能与观察时间较短有关，本研究仅评估了治疗3个月后的性激素水平及卵巢体积，可能需要更长的随访时间才能观察到3种治疗方对上述指标影响的差异。此外，治疗后各时间点3组患者的月经症状积分均较治疗前降低(均P<0.05)，其中体质针刺组的月经症状积分低于常规针刺组及西药组(均P<0.05)，且治疗3个月后，体质针刺组的总有效率高于常规针刺组及西药组(均P<0.05)。这说明3种方法均能改善PCOS相关的月经症状，提高患者的生活质量，其中针刺联合中医体质调理法在改善患者症状方面更具优势。
综上所述，针刺联合中医体质调理法可有效改善PCOS所致月经不调的患者的性激素水平、卵巢体积及月经症状，与常规西药治疗、常规针刺治疗相比，该法在改善月经症状、提高疗效方面的效果更佳，但还需要延长随访时间进一步评估其在改善性激素水平、卵巢体积方面的优势。有文献报告，使用枸橼酸氯米芬等促排卵药物治疗该病可引发不同程度的副作用，甚至可出现药物抵抗[14]，而体质调理方案结合针刺治疗该病具有安全、无毒副作用的特点，值得临床应用及推广。但本研究未纳入不良反应相关指标，有待在后期研究中予以完善。
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