许孟楠 冯建萍 陶伏莹 邹旗
随着老龄化进程加快，癌症发病率也逐渐升高[1]。按照老年人口的癌症发病率(285.83/10万)计算[2]，预计到2050年将有123万中国老年人遭受癌症困扰，严重威胁老年人的生命与健康。手术目前仍是多种癌症的主要治疗手段。随着手术和麻醉技术的进步，年龄不再是手术的禁忌证，越来越多的高龄病人倾向于接受手术治疗，但老年癌症病人由于其器官功能衰退、认知障碍、衰弱以及多种合并症，导致健康状况不佳，术后易出现高并发症发生率和高死亡率等不良结局[3]。因此，对老年癌症病人术前进行全面评估，识别不良结局的危险因素并采取个性化干预措施至关重要。在此背景下，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[4]和国际老年肿瘤学会[5](International Society of Geriatric Oncology，SIOG)一致推荐将老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)纳入到老年癌症病人管理中。有研究表明，CGA有助于识别老年病人潜在的健康问题，确定风险分层，若对高危病人采取针对性干预，可以优化术前健康状况，改善病人术后结局[6]。目前国外已有学者对CGA开展深入研究，而国内在部分医院初步开展[7-8]，尚未在肿瘤围术期临床实践中广泛应用，并且CGA具体内容尚未明确，其不同领域对术后结局的预测作用仍有差异。本文就CGA在国内外老年癌症病人中的应用及其对老年癌症病人术后不良结局的预测价值进行综述，以期为老年癌症手术病人围术期管理及CGA在老年癌症病人中的广泛应用提供依据和参考。
CGA是指采用多维度、多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并根据此制定以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量[9]，是评估老年衰弱、老年综合征及老年健康问题的有效工具。目前尚未形成全球标准化的CGA指南和专家共识，SIOG建议对所有≥70岁的癌症病人开展术前CGA，作为进一步个体化治疗的基础；
国内中华医学会老年医学分会专家团队出台了《老年综合评估技术应用中国专家共识》，共识推荐在我国>60岁人群中开展CGA。目前CGA具体内容尚未达成共识，在现有研究中涉及较多的领域，包括功能和活动、合并症、社会支持、认知、心理状态、营养和多重用药7个方面[4]，本文将从以下几个领域总结CGA在老年癌症手术病人术后不良结局中的预测作用。
老年癌症病人手术后发生并发症和死亡的风险较高，术前确定术后并发症的预测因素可能有助于降低老年癌症病人的发病率和死亡率。已有研究证实CGA是老年肿瘤病人不良事件的有力预测指标。Kenig等[10]发现CGA能够较好地预测老年腹部癌症病人术后30 d并发症发生率以及术后30 d和1年死亡率。Kaibori等[11]对老年肝切除术病人进行围术期动态综合评估，发现CGA变量的变化能够预测病人术后无复发生存期及总生存期。但也有研究发现CGA不同领域对病人术后结局的预测能力不同。
2.1 功能状态 日常活动能力和躯体功能是CGA的基本要素；
有研究发现，超过2/3的老年癌症病人出现躯体功能和日常活动能力受损情况[12]。日常活动能力丧失和躯体功能下降可增加老年癌症病人发生治疗相关并发症和不良结局的风险[13]。因此，对老年癌症病人术前进行躯体功能和日常生活能力评估至关重要。肿瘤临床实践指南也强调要定期评估老年癌症病人功能状态。然而一项针对老年癌症病人术前评估的外科医生调查显示，只有少数外科医生关注术前功能评估[14]。
2.1.1 日常活动能力:术前日常活动能力评估对老年癌症病人术后死亡率具有预测作用。Couderc等[15]一项前瞻性研究结果显示，日常生活功能依赖的老年肺癌病人死亡风险增加(OR=2.3，95%CI:1.4～3.9，P=0.002)。一项系统评价再评价发现日常活动能力下降能够预测老年癌症病人的死亡率。但日常生活能力对老年癌症病人术后30 d并发症发生率的预测能力尚无定论。
2.1.2 躯体功能:躯体功能是老年癌症病人术后并发症的重要预测因素。一项Meta分析显示：躯体功能受损是谵妄等并发症的危险因素[16]。Scholtz等[17]研究发现，躯体功能受损(Timed Up and Go测试>20 s)(OR=2.59，95%CI:1.05～6.39，P=0.039)是老年癌症病人术后30 d内发生严重并发症的预测因子。
而一项前瞻性队列研究发现，在单因素分析中，病人日常生活能力和躯体功能受损与老年癌症病人术后1年死亡率无关，但两者相联合后与术后1年死亡率显著相关，并能够预测癌症病人术后1年内死亡率(OR=4.52，95%CI:1.21～18.25，P= 0.034)[18]。
以上研究提示日常生活能力和躯体功能分别对老年癌症病人术后死亡率和并发症发生率有一定预测作用，应同时综合考虑两者对老年癌症病人术后结局的预测能力，而非仅关注某一单独领域。
2.2 营养状况 老年肿瘤病人存在较高的营养风险及营养不良的发生率，高达42%～49.5%[19-20],且随年龄增长而升高。营养不良导致更高的医疗费用，更长的住院时间和更高的并发症发生率[19]。欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)建议尽早对所有癌症病人进行营养风险筛查，并为病人制定多模式营养干预措施[21]。
Hirahara等[22]通过多因素分析发现术前营养不良是老年胃癌病人术后并发症发生的独立预测因子(OR=2.716，95%CI:1.166～6.328，P= 0.021)。Sasaki等[23]通过多变量分析发现营养不良的结直肠癌病人术后发生并发症的风险是非营养不良者的2倍(RR=2.001，95%CI:1.002～3.999，P=0.048)，且营养不良是结直肠癌根治术病人总生存期的独立危险因素(HR=1.329，95%CI:1.026～1.722，P=0.031)。Torbahn等[24]的系统评价发现，营养不良组病人的死亡率是营养良好组的3～8倍。
综上，术前营养状况对老年癌症病人术后短期和长期结局均有较好的预测价值。因此，未来的研究可将营养状况评估纳入到老年癌症病人术前综合评估中，尽早发现营养不良，提供适当的营养支持，并了解与营养不良相关的因素，以改善这一人群的治疗结果和总体生活质量。
2.3 共病(multimorbidity,MM) MM是指≥2种慢性病共存于一个老年人[25]。据报道，在全球≥65岁人群中，MM患病率为 40%～56%[26]，目前在我国≥65岁人群中，MM患病率高达30.7%[27]。MM及其严重程度越高，术后并发症的发生率就越高[28]。Kenig等[29]在一项针对≥70岁腹部癌症手术病人的前瞻性研究中，采用Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)对病人合并症状况进行了分析，结果发现，CCI>3对术后30 d主要并发症发生率、30 d死亡率和12个月死亡率均有一定预测作用，在对年龄、性别和手术类型进行校正后，发现CCI>3仅是术后30 d主要并发症发生率的有效预测因子(OR=1.20，95%CI:1.09～1.40，P<0.001)。但也有研究发现，严重合并症与术后30 d主要并发症之间存在显著关联，但对于中度合并症与术后30 d主要并发症则没有显著关联[30]。由此可见，合并症对老年癌症病人术后并发症具有一定的预测作用，但不同严重程度的合并症对术后结局的预测效力仍需进一步验证。
目前研究中，只有很少的数据专门用于老年肿瘤外科病人多药治疗的预测能力。因此，将其作为CGA的一部分仍需进一步验证；
此外，在未来研究中应综合评估潜在不适当用药风险、药物相互作用、药物不良反应等情况，分析多重用药对老年癌症手术病人的影响，而不仅仅是对病人使用药物总数进行相加。
2.5 认知 认知障碍是老年病人常见综合征之一且常常被忽视。一项流行病学调查显示，>65岁病人认知功能受损的发生率为35%～50%, >85岁者更高[36]。近来不断有文献报道老年病人术前认知障碍与术后不良结果密切相关[37], 揭示术前评估老年病人认知功能的重要性。因此, 应对老年病人术前进行常规认知功能筛查, 以重视围手术期对认知功能及脑功能保护的问题, 尽早考虑如何干预。
认知功能受损是老年癌症病人术后长期预后的预测因素。一项前瞻性队列研究发现，认知功能是老年癌症病人术后1年死亡率的预测指标[18]。在Huisman等[30]的研究中也发现了相似的结论。可能原因是认知功能受损的病人术后活动减少，机体功能恢复欠佳，导致发生并发症的风险高，如肺炎、深静脉血栓形成、卒中和脑血管意外伴神经功能障碍等，从而对其长期功能状态、生活质量等均产生不可逆转的损害。然而，认知障碍对老年癌症病人术后短期内并发症的预测效能尚无定论。一项Meta分析发现认知障碍(OR=1.13，95%CI：0.91～1.41，P=0.27)对胃癌病人术后30 d主要并发症无预测作用[34]。但在一项针对517例≥75岁胃肠癌手术病人的回顾性研究中发现，轻度认知障碍是调整传统危险因素后术后谵妄发生的独立相关因素[38]。由于认知评估工具的诊断精度不同，存在不同的结果。以上提示未来研究中需要使用具有高灵敏度和特异度的工具进行调查，以明确认知功能对老年癌症病人术后结局的影响。
2.6 心理状态 抑郁症在老年癌症病人中较为常见。在>65岁病人中，抑郁症患病率高达50.5%[39]。再加上手术这一应激源，老年癌症病人面临较重的心理负担，可能加速癌症进展和加重术后疼痛，也是晚期癌症病人早期死亡的危险因素。有研究显示，术前心理干预作为预康复综合方案的一部分，不仅可以提高病人对运动训练和营养支持的依从性，还能够改善病人免疫功能和术后康复结局[40]。Kenig等[29]在一项针对≥70岁腹部癌症手术病人的前瞻性研究中，采用老年抑郁量表(GDS)(≥5分)对病人抑郁状况进行分析，结果发现12%的老年腹部癌症病人存在抑郁状况，且抑郁对术后30 d主要并发症发生率、30 d死亡率和12个月死亡率均有一定预测作用，在对年龄、性别和手术类型进行校正后，发现抑郁仅是术后30 d主要并发症发生率的重要预测因子(OR=1.20，95%CI:1.09～1.40，P<0.001)。Xue等[34]对CGA预测胃肠癌病人术后并发症有效性的Meta分析结果显示:抑郁症对术后30 d主要并发症无预测作用(OR=1.18，95%CI:0.90～1.55，P=0.24)。
从目前研究来看，抑郁对老年癌症病人术后结局的预测作用尚未有定论，未来需要进行更多的前瞻性调查，以探索术前抑郁症对老年癌症病人术后主要并发症的预测。此外，现有研究较多关注老年癌症病人抑郁对术后结局的预测，较少关注癌症相关心理痛苦对病人术后结局的影响，NCCN指南推荐考虑心理痛苦对病人治疗等方面的影响[4]。
2.7 社会支持 社会支持能够为病人提供情感、身体和信息支持，在医院和出院后为病人提供精神支持，可以加快病人康复，对生活质量产生了积极影响[29]。缺乏社会支持可能增加不良后果的风险，如住院时间延长[41]；
最近的一项前瞻性研究发现：社会支持是减少老年癌症病人术后30 d主要并发症发生率、30 d死亡率和12个月死亡率的重要预测因子[29]。但目前有关社会支持预测老年癌症病人术后结局的证据有限，是否将社会支持纳入老年癌症病人术前综合评估仍需要开展更多研究进行验证。
通过CGA，医务人员能够全面评估老年癌症病人术前健康状况，预测其潜在不良结局，为病人量身定制癌症治疗方案，改善病人术后结局，但其不同领域对老年癌症病人术后结局的预测作用各不相同。其中，日常生活能力和躯体功能、营养状况以及合并症对老年癌症病人术后结局具有较高的预测价值。因此，在临床实践中，应注重对老年癌症病人术前身体功能及生活能力、营养状况的评估，关注合并症对病人术前状态的影响，并有针对性地采取运动、营养干预，同时术前多学科团队合作讨论病人病情及预后，制定治疗方案。此外，认知状态能够预测病人术后长期结局(如死亡率)，但对短期结局的预测仍需进一步验证；
多重用药、心理状态以及社会支持3个领域对老年癌症病人术后结局预测作用的证据仍有限。建议未来进一步探索CGA各领域对我国老年癌症病人术后结局的预测价值，明确CGA具体评估内容，标准化评估工具和截断值。并在此基础上，构建本土化的老年癌症病人术后结局预测模型，针对CGA结果异常的病人实施以目标为导向的干预措施，提高老年癌症病人术后生存率和生活质量。