王吉慧， 周昌虎， 陈令东
(1.徐州医科大学附属医院急诊医学科， 江苏 徐州 221000 2.徐州医科大学急救与救援医学系， 江苏 徐州 221000)
近年来，急性脑卒中的发病率整体趋势逐年升高，其中以缺血性脑卒中发病率占比最高，约为60%～80%[1]。临床将发生在48h以内的急性缺血性脑卒中称为急性期缺血性脑梗死，急性期在脑梗死的临床诊疗中具有重要意义。临床常在急性期利用阿加曲班等抗凝药物快速溶栓治疗，在对缺血半暗带的脑组织进行挽救的过程中达到改善患者预后的目的。丁苯酞作为缓解局部血攻及代谢的药物，在临床十分常用，也常与阿加曲班联合使用，缓解患者脑能量代谢和缺血病区微循环，对二者联合使用治疗老年急性期缺血性脑梗死的作用机理和整体效果尚缺乏系统性报道。本研究采用阿加曲班联合丁苯酞治疗老年急性期缺血性脑梗死，探究其作用机理和整体效果。现将报道如下。
1.1一般资料：选取我院自2019年3月至2021年9月收治的老年急性期缺血性脑梗死患者共计130例作为研究对象，其中男性68例，女性62例，年龄64～72岁，平均年龄(66.87±6.39)岁，病程2～6h，平均(24.85±4.02)h。使用随机数字表采用简单随机分组方法，将患者分为对照组和试验组，每组患者各65例。两组患者的性别、年龄、病程等基础治疗比较无明显差异。本研究在患者或家属的知情同意下完成，逐一完善知情同意资料，并经过我院的伦理委员会批准(批准号：Y2021-KL059-01)。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异均不存在统计学差异(P>0.05)。具体见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2纳入与排除标准：纳入标准[2]：①所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014年)中关于老年患者出现急性缺血性脑卒中的诊断标准，主要内容为：症状方面：面部麻木、口角歪斜、说话不清或者患者有一侧肢体无力、麻木，并出现理解语言困难等相关的症状。检查提示：经头颅平扫CT/MRI检查，结果明确提示缺血性脑卒中；
②患者发病时间≤48h；
③患者及家属依从性较高，可配合治疗，可稳定随访；
④无合并恶性肿瘤、血液疾病等严重疾病。排除标准：①对阿加曲班或丁苯酞过敏患者；
②合并恶性肿瘤、血液疾病等严重疾病或其他禁忌症患者；
③患者或家属依从性差。
1.3治疗方法：两组患者均以“改善微循环、抗凝、恢复卒中脑组织血供”为治疗原则给予基础支持治疗[3]。对照组患者采用阿加曲班治疗，用法用量：第1、2天，60mg/d阿加曲班24h持续静脉泵入，第3、4、5天，阿加曲班10mg/d，+0.9% NaCl 100mL，3h/次，2次/d，静脉滴注。试验组患者采用联合治疗，药物为阿加曲班+丁苯酞。用法用量：阿加曲班同对照组；
丁苯酞剂量频次：0.2g/次，3次/d，口服。两组患者均连续治疗5d。
1.4观察指标：统计两组患者治疗前后的量化指标三项，分别为①美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)，②Barthel Index评分(Barthel指数)，③改良Rankin量表评分(mRS)变化情况，并在滴注阿加曲班结束后1h测定血栓弹力图R(min)、K(min)、α角(度)、MA(mm)等指标。计算两组患者治疗后疗效情况，并统计治疗过程中出现的头晕、食欲减退、恶心等不良反应情况，逐一统计出现情况病例，计算发生率。
1.5疗效评定标准：本研究通过观察患者神经功能缺损及症状改善判定预后，采用NIHSS评分标准对患者预后情况进行判定，共4个等级：①治愈：患者意识清晰，无明显偏瘫症状，且NIHSS评分减少>90%；
②显效：患者意识清晰，伴随轻微偏身感觉障碍或面瘫等症状，且46%≤NIHSS评分减少≤90%；
③有效：患者偏瘫或单侧面瘫症状明显好转，可下地活动，且18%≤NIHSS评分减少≤45%；
④无效：NIHSS评分减少<18%。总有效率的计算方法如下：[(治愈+显效+有效)/总病例数]×100%
2.1两组患者治疗前后NIHSS评分、Barthel指数评分和mRS评分比较结果：治疗前，比较两组患者的NIHSS评分、Barthel指数评分和mRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组患者的NIHSS评分和mRS评分明显降低，且试验组患者治疗前后NIHSS评分差值(8.34±1.24)和mRS评分差值(1.60±0.12)显著高于对照组(5.07±1.14、0.73±0.09)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，发现不同方案治疗后患者的Barthel指数评分均呈现出明显升高的趋势，且试验组治疗前后Barthel指数评分差值(17.58±5.41)明显高于对照组差值(9.70±4.22)，差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表2。
表2 两组患者治疗前后NIHSS评分 Barthel指数评分和mRS评分情况分)
2.2两组患者治疗后血栓弹力图指标变化情况：测定两组患者治疗后血栓弹力图指标情况发现，两组患者治疗前R值、K值、α角、MA值比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组患者R值、K值较治疗前明显升高，而α角、MA值明显降低，且试验组患者α角小于对照组，试验组治疗前后R值升高幅度(0.16±0.12)显著低于对照组(0.20±0.11)，试验组治疗前后α角降低幅度(9.40±0.88)显著高于对照组(7.46±0.75)，差异均有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表3。
表3 两组患者治疗前后血栓弹力图指标情况
组别例数α角(度)治疗前 治疗后 差值MA(mm)治疗前 治疗后 差值对照组6564.23±6.4156.77±4.75△7.46±0.7567.75±5.3252.98±5.07△14.77±3.14试验组6564.35±6.3354.95±4.24△9.40±0.8867.98±5.4753.01±5.12△14.97±3.01t0.10742.304513.52720.24300.03360.3707P0.91460.02280.00000.80840.97330.7115
2.3两组患者治疗后疗效比较情况：统计两组患者治疗后疗效情况发现，试验组患者总有效率为90.77%，明显高于对照组患者的70.77%，差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表4。
表4 两组患者治疗后疗效情况比较n(%)
2.4治疗安全性分析：观察统计两组患者治疗时出现头晕、食欲减退、恶心等不良反应情况，试验组不良反应共5例(7.69%)，对照组患者4例(6.15%)，经对症处理后均明显缓解，不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05)，具体数据见表5。
表5 两组患者治疗过程中不良反应统计情况n(%)
急性缺血性脑梗死因高发病率和致残率成为急性心脑血管事件中危害最严重的疾病类型之一，尤其是老年患者脑组织对缺氧的耐受能力减弱，发病后若未快速有效的处置极易导致病情恶化，危及患者生命[4]。临床上以缺血性脑梗死发病6h为限，认定发病6h以内为急性期，急性期是缺血性脑梗死患者处置的黄金期，把握好这一重要时间节点，可大幅改善患者预后。据统计，急性期患者在缺血性脑梗死患者中占比在20%～40%，因此，临床诊疗过程中选取合适的药物快速有效地处置急性缺血性脑梗死对提高治疗效果具有重要意义[5]。
既往研究表明，阿加曲班作为临床最常用的抗凝血药物之一，常用于缺血性脑卒中的治疗，整体疗效得到临床普遍认可[6]。分析其药理作用，主要为阿加曲班是哌啶羧酸衍生物，作用于游离的凝血酶，其作用具有高活性和选择性，可大幅抑制血小板聚集聚集，同时降低患者凝血酶活性，进而达到避免继发性血栓形成的效果。对本研究数据分析可见，阿加曲班对脑卒中患者治疗后，其LSV、PSV、HSV均呈现出不同程度的降低，说明阿加曲班改善血流效果较好。
丁苯酞是临床广泛使用的一种芹菜中提取物，近年来在临床中被大量用于脑缺血的治疗，其主要作用包括两个方面：一是保护缺血脑组织细胞中的线粒体，缓解细胞内钙超载的情况的同时，对受损细胞的自由基进行清除，提高脑组织细胞的抗氧化酶活性，上调神经营养因子、生长因子表达，进而达到营养神经细胞的作用；
二是促进缺血部位微循环重构，缓解局部缺血状态，改善受损区域血供，恢复该区域细胞功能[7]。患者血栓弹力图可反映患者的血栓情况，本研究治疗后患者的R值、K值明显升高，α角、MA值明显降低，且对比二者的α角可见，阿加曲班联合丁苯酞治疗患者的α角明显更低。同时，在对比两组患者的NIHSS评分、Barthel指数评分和mRS评分发现，阿加曲班联合丁苯酞时，可见患者的NIHSS评分与mRS评分呈现出降低趋势，且分析Barthel指数评分变化可见有升高的趋势，且上述指标均明星优于单纯采用阿加曲班治疗的患者。上述结果表明，与单纯的阿加曲班治疗相比，联合治疗改善患者缺血脑组织的局部血供效果更好，精准作用病灶，避免血栓再合成，缓解患者相关症状，为患者良好的预后打下基础。统计发现，阿加曲班联合丁苯酞治疗患者总有效率为90.77%，明显高于单纯采用阿加曲班治疗患者的70.77%，充分证明了丁苯酞在急性缺血性脑梗治疗中的作用。
此外，统计患者治疗时不良反应情况发现，不同治疗方案均有个别患者出现头晕、食欲减退、恶心等不良反应，组间比较无明显差异，经对症处理后均明显缓解，说明阿加曲班联合丁苯酞这一治疗方案不良反应发生率低，安全性高。综上，阿加曲班联合丁苯酞治疗老年急性缺血性脑梗死较单纯采用阿加曲班治疗可更为有效的缓解血栓再生成，改善脑部缺血组织的血供，进而提高患者相关症状及预后，值得临床广泛使用。
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