张 鑫 朱桂娟△ 叶晓航 冯伟广
1.淮安市第四人民医院影像科 (江苏 淮安，223000) 2.淮安市第四人民医院肝病科
慢性乙型肝炎(CHB)可进展为肝纤维化、肝硬化，后者还可以发展为原发性肝癌。肝纤维化有效的病因治疗可以逆转[1]，因此肝纤维化的早期诊断和早期干预至关重要。肝穿刺病理诊断为诊断肝纤维化的“金标准”,但肝穿刺为有创伤性操作，有出血、感染等并发症，且风险大、取材小及可重复性差，很难广泛开展，不易作为一个普筛的诊断手段。磁共振弥散加权成像(DWI)反映的是微观的水分子弥散现象，当肝纤维化时，纤维增多，含水量减低，水分子扩散受限，表观扩散系数(ADC)值一般低于正常肝实质。通过测量ADC值的变化，作为定量指标反映肝纤维化的程度。本研究以肝穿刺的病理结果为金标准，评价磁共振ADC值对CHB肝纤维化的诊断效能，旨在为肝纤维化的临床诊断、预后提供有价值的参考指标。
1.1 一般资料 选择2016年3月至2021年6月在我院肝病科收治住院经过肝穿刺活检的CHB患者180例。其中男105例，年龄21～72岁，平均(44.81±11.93)岁；
女75例，年龄21～70岁，平均(46.27±10.24)岁。BMI=25.60±17.62，ADC值=1.27(1.20～1.36)×10-3mm2/s。180例CHB患者根据肝纤维化分期分为F0期20例、F1期35例、F2期34例、F3期36例，F4期55例。本研究方案通过了伦理委员会审批(审批号2020011)。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合中国《CHB防治指南(2019年版)》[2]；
②肝穿刺病理；
③B超行肝穿刺定位；
④磁共振DWI扫描。排除标准：①其他肝炎病毒感染；
②肝细胞癌；
③转氨酶水平>正常上限的10倍；
④大量饮酒(>20 g/d)；
⑤急性心力衰竭或怀孕；
⑥磁共振检查禁忌证者；
⑦脂肪肝；
⑧铁沉积；
⑨扩散加权成像伪影较多、图像质量较差者。
1.3 检查方法 所有患者入院前后1个月内进行磁共振上腹部平扫检查及B超肝脏穿刺定位及病理学检查。
1.3.1 肝脏穿刺组织学检查 在超声定位下经皮穿刺活检(见图1～5)。采用16 G针头(德国Rraun公司)负压吸取肝脏组织，4%甲醛固定，石蜡包埋，样本长度15～25 mm，连续切片，HE染色和Masson染色，光学显微镜下多视野观察(图1～5)。最新的指南[2]推荐METAVIR评分系统将肝纤维化程度分期为F0～F4五个等级。其中F0为无肝纤维化，F1为轻度肝纤维化，≥F2为明显肝纤维化，≥F3为进展期肝纤维化，F4为肝硬化。
图1 CHB患者肝纤维化F0期(男，40岁)
1.3.2 磁共振检查 使用GE MR3551.5T超导磁共振，扩散成像采用SS-EPI序列，扫描参数TE 61.8 ms，TR 9230.8 ms，层厚6.0 mm，间隔1.5 mm，NSA2次，有研究报道b值=800 s/mm2较好[3，4]，因此，我们检查时使用b值=800 s/mm2。在穿刺点区绘制目标区域(ROI)3个。ROI的大小约100 mm2左右(图1～5)。2名影像高级职称医师测量结果的ADC值达成一致性，以平均值记录下来。
图2 慢性乙型肝炎患者肝纤维化F1期(女，50岁)
图3 慢性乙型肝炎患者肝纤维化F2期(男，29岁)
图4 慢性乙型肝炎患者肝纤维化F3期(女，55岁)
图5 慢性乙型肝炎患者肝纤维化F4期(女，41岁)
2.1 肝纤维化各分期ADC值结果比较 F0、F1、F2、F3、F4期的ADC值分别为1.44(1.36～1.54)×10-3mm2/s、1.35(1.29～1.43)×10-3mm2/s、1.33(1.26～1.41)×10-3mm2/s、1.25(1.17～1.30)×10-3mm2/s、1.20(1.08～1.24)×10-3mm2/s。随肝纤维化程度加重，ADC值逐渐降低(均P<0.05)；
F1和F2组间比较，差异无统计学意义(P=0.230)，其余各组间差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 ADC值与肝活检纤维化分期的相关性分析 Spearman 相关分析显示，ADC值与肝纤维化分期呈负相关(r=-0.691，P<0.001)(图6)。
图6 ADC值与肝活检纤维化分期的相关性
2.3 ADC值诊断肝纤维化的ROC曲线分析 结果显示，ADC值预测F≥2肝纤维化的诊断效能AUC为0.831；
ADC值诊断F≥3肝纤维化的诊断效能AUC为0.872；
ADC值诊断肝纤维化F=4的诊断效能AUC为0.859，见表1，图7。
表1 CHB肝纤维化的ROC曲线分析
图7 肝组织病理分期ROC曲线
肝纤维化是各种慢性肝病进展过程中常见的病理现象，最终可发展成肝硬化，甚至肝癌。慢性肝病纤维化的病理过程是可逆的[1]。因此，及时准确判断肝纤维化程度对慢性肝病的预防和治疗及其预后评估具有重要意义[5]。
肝穿刺是对人体的侵入性检查，存在一些局限性：①并发症：患者会发生疼痛、肝内血肿、腹腔积血、胆道出血、动静脉瘘，甚至死亡[6]。②肝穿刺范围非常小，只能反映局部的纤维化程度；
③肝纤维化不均匀，活检中会有抽样误差。因有创性操作及难以重复性检查，不能得到广泛地应用[7]。因此，肝穿刺在临床上的应用受到限制。
磁共振ADC值的大小反映组织水分子运动的快慢[8-10]。ADC值可定量反映脏器组织内的病理改变[11-13]。肝脏纤维化时，肝内纤维组织异常增生，水分子活动受到限制，导致肝组织水分子活动减低，从而引起组织 ADC 值减低。
许尚文等[14]研究表明，磁共振ADC值对肝纤维化F0期和F1期间比较无明显差异。Ferraioli等[15]研究，肝纤维化患者的肝脏ADC值无法区分≥2期与<2期的肝纤维化。本研究中，F1和F2组间比较差异无统计学意义(P=0.230)，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与Ren等[16]报道的结果一致。这可能是ADC值可以区分较明显的肝纤维化，在早期肝纤维化时，ADC值的敏感性较低，分析其原因，可能与慢性肝炎患者F1期汇管区未形成肝纤维化，F2期汇管区少量纤维间隔形成，初期胶原沉积较少，纤维分布稀疏，对水分子的扩散限制轻微有关。另一方面与肝脏不同程度炎性活动、脂肪肝、家族史、病因、病种、MRI扫描仪和扫描参数存在一定差异有关。
本研究Spearman相关性分析结果显示，磁共振ADC值随着病理分期加重而变小，与病理分期呈显著负相关(r=-0.691，P<0.001)。Soylu等[17]的研究表明ADC值与分期之间无明显相关性。本研究结果与Ren等[16]报道的结果一致。ADC值可以用于评估CHB患者肝纤维化的程度。ROC曲线分析显示，在诊断显著肝纤维化(F≥2)时，磁共振ADC值的AUC为0.831，在诊断进展期肝纤维(F≥3)时，磁共振ADC值的AUC为0.872，在诊断早期肝硬化(F=4)时，磁共振ADC值的AUC为0.859，通过ROC曲线可以看出ADC值评价CHB肝纤维化AUC均高于0.7。总之，磁共振ADC值在评估CHB肝纤维化程度具有一定的诊断效能，可以为肝纤维化的早期诊断、预后判断提供参考依据。
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