袁 维 朱文芳 陈 斌 杜 珊 孙克伟
湖南中医药大学第一附属医院肝病科 (湖南 长沙，410007)
极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症(VLCADD，OMIM 201475)是一种是由于极长链酰基辅酶A脱氢酶(VLCAD)的编码基因ACADVL(OMIM609575)先天缺陷导致长链脂肪酸氧化障碍的一种常染色体隐性遗传病，是发病率居第二位的先天性脂肪酸氧化障碍性疾病[1]。VLCAD是线粒体内脂肪酸β氧化中的第一步关键酶，催化含14～18个碳的脂酰基辅酶A脱氢[2]，其缺陷导致脂肪酸β氧化过程受阻、供能障碍及长链酰基肉碱蓄积，从而对心肌、肝脏、骨骼肌等产生毒性作用。由于VLCADD发病率低，临床表现存在异质性，常规实验室检查诊断较困难，常容易误诊及漏诊。湖南中医药大学第一附属医院2021年8月收治1例VLCADD患者，现将其临床资料及相关文献回顾性总结如下。
2015年7月患者因“口干、多饮、多尿3年，腹痛、头痛半月余”于当地医院就诊，查肝功能：AST 74.7 U/L，ALT 59.6 U/L；
腹部B超：肝大，右中腹腔肠系膜多发淋巴结增大，上腹腔肠气增多；
脑电图轻度异常；
TG 1.9 mmo1/L，经对症支持治疗后患者自觉症状缓解，复查肝功能正常，脑电图未见异常，出院诊断：①Ⅰ型糖尿病、糖尿病肾病；
②肠系膜淋巴结炎；
③癫痫；
④胆汁返流性胃炎。
2018年10月患者再次前往当地复查肝功能：AST 104.8 U/L，ALT 74.3 U/L，TBA 14.1 μmo1/L；
肾功能：CREA 36.5 μmo1/L；
血脂：TG 2.01 mmol/L，HDL-C 1.00 mmo1/L；
空腹C肽0.06 mg/ml；
病毒性肝炎全套、巨细胞病毒DNA定量、EB病毒DNA、铜蓝蛋白(-)；
腹部彩超：①肝稍大(右肋缘下36 mm)；
②右中腹腔肠系膜多发淋巴结增大。经对症支持治疗患者自觉症状好转，肝功能复查正常出院，出院后患者间断服用肌苷片护肝，未定期复查肝功能。
2019年患者因“发热、腹泻、血糖升高”于当地医院就诊，住院治疗时完善检查提示：肝大，肝功能异常，行护肝、降糖等治疗后病情好转出院(具体不详)，出院后仍未定期复查肝功能。
2021年7月8日患者因血糖控制不佳在当地医院住院治疗，住院期间查肝功能：AST 319.00 U/L，ALT 361.60 U/L，余不详；
肾功能：UA 488.00 μmol/L；
心肌酶：CK-MB 58.00 U/L，LDH 370.40 U/L；
电解质：Na 133.40 mmol/L；
肝胆胰脾彩超：左肝稍大；
经护肝降酶等对症支持治疗后复查肝功能：AST 85.80 U/L，ALT 145.00 U/L，TP 59.00 g/L，ALP 202.20 U/L，γ-GGT 137.40 U/L。因患者反复肝大、肝功能异常原因不明确，为求进一步诊治，于2021年8月4日前往我院门诊就诊，门诊以“肝功能异常查因：肝糖原累积症？”收住入院。入院症见：患者神清，精神尚可，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重未减轻。
既往史：9年前发现“1型糖尿病”，使用三餐前重组赖脯胰岛素15 IU+睡前重组甘精胰岛素15 IU控制血糖，自诉血糖控制不佳，运动或饥饿后时有低血糖发生(具体不详)；
2019年因外伤导致颅脑损伤(具体不详)；
否认手术史；
否认输血史。否认药、食过敏史，否认其他接触物过敏史。否认传染病史。
出生史及家族史：父母体健，非近亲结婚，已离异，否认家族中类似疾病史。
入院查体：四测正常，营养欠佳，形体瘦小，慢性肝病面容，皮肤黝黑，皮肤及巩膜无黄染，有肝掌，颜面及前胸未见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率：99次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛(+)，肝脏肋下3 cm可触及，质中等，表面光滑，脾脏肋下未触及。腹部平坦，腹壁静脉隐现，腹软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，Murphy′s征(-)，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/min，肾区叩击痛(-)。双下肢无水肿。
住院期间完善相关检查，血常规、大便常规未见异常；
尿常规+沉渣：GLU(++++)，余未见异常；
凝血功能：PT 10.40 s↓，PT-INR 0.84↓；
肝功能：ALT 85.60 IU/L↑，AST 82.90 IU/L↑；
ALP 394.00 U/L↑，γ-GGT 67.00 U/L↑；
肾功能：UA 542.00 μmol/L↑；
体液免疫：IgA 2.58 g/L↑，余(-)；
心肌酶：CK-MB 30.60 IU/L↑，余正常；
PCT 0.081 ng/ml↑；
C肽0.02 ng/ml↓；
餐后2 h C肽0.01 ng/ml；
糖尿病自身抗体谱：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)>2 000 U/ml↑，胰岛素自身抗体(IAA)1.48 U/ml↑；
乳酸6.09 mmol/L↑；
甲状腺功能全套：甲状腺过氧化酶抗体145.09 IU/ml↑，余正常；
24 h尿铜13.7 μg；
血清铜963.8 μg/L；
血氨、B2微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白、酮体、血清胱抑素测定、白介素6、CRP、电解质、淀粉酶、铜蓝蛋白、甲胎蛋白未见异常；
病毒性肝炎全套、HBV DNA、自免肝全套、抗ENA抗体全套、输血前检查、巨细胞病毒IgM抗体、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷筛查阴性；
心电图、胸片未见明显异常；
腹部彩超：肝脏体积增大(肝右叶最大斜径131 mm，肝左叶前后径95 mm，左叶上下径68 mm)，肝实质光点增粗，请结合临床；
脾稍大(厚约36 mm，长约117 mm)；
余未见异常。双侧睾丸、附睾彩超：双侧睾丸微石症；
右侧附睾头多发囊肿；
余未见异常；
肾上腺彩超正常；
左手正位(含左腕、骨龄片)：左腕可见8枚骨化中心，第一掌骨近端骨骺及第二至第五指间骨骺出现，桡骨及尺骨远端骨骺出现。脑垂体MRI：垂体上缘稍凹陷，考虑鞍上池部分脑脊液稍下限所致，余未见异常。肝脏弹性检测：肝脏硬度8.6 kPa，脂肪衰减219 db/m。青少年男性患者，反复肝功能异常，高尿酸血症、高脂血症、血糖异常，排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝病等常见肝病，结合患者病史，需考虑遗传代谢性肝病，重点考虑肝糖原累积症，故予以完善肝脏病理、遗传病全外显子组测序。
特殊检查：①肝脏病理：光镜下肝穿刺组织形态考虑为肝糖原累积症，PAS染色(+)，铁染色(-)、网状纤维染色示肝小叶结构保存(图1)；
电镜下个别肝细胞线粒体增大伴结晶形成，少部分肝细胞糖原颗粒轻度增加，少许小脂滴和少量淤胆性色素颗粒，余未见特殊超微病理改变(图2)；
②基因分析：经医院医学伦理委员会批准以及在家属知情同意的前提下，抽取患者、患儿母亲外周静脉血送检基因公司行遗传病全外显子组测序，结果提示ACADVL基因编码区发生的移码变异，患儿ACADVL 等位基因上有1个来源于母亲的移码变异：NM_000018.4(c.266delC∶p.Pro89Hisfs*28)(图3)。其他遗传病基因未检测到。因患者肝脏病理电镜检查未见糖原累积依据，基因检测未见糖原累积症相关基因改变，因此本例最终考虑诊断为VLCADD。
图1 患者肝脏病理(光镜)
图2 患者肝脏病理(电镜)
注：c.266delC:p.Pro89Hisfs*28,编码区第266号核苷酸胞嘧啶缺失，导致所编码蛋白质自第89号脯氨酸开始发生编码紊乱，为移码变异。
治疗经过：经予以护肝、降血糖、补充维生素、限制长链甘油三酯(LCT)摄入并补充中链甘油三酯(MCT)、控制血糖等对症支持治疗后，患者自觉症状好转，随访至今，患者一般情况良好。
VLCADD最早于1993年由Bertrand等[3]报道。VLCADD发病率低，在1∶3万到1∶40万之间。VLCADD致死率高，为婴幼儿期潜在猝死性疾病之一，病情极易反复，严重威胁婴幼儿的健康。目前VLCADD 已被列入新生儿遗传代谢病首要筛查的病种中，以达到早筛查、早诊断和早治疗的目的。
VLCADD 的临床表现根据起病年龄和器官系统受累程度分心肌病型、肝型、肌病型3个类型[1]：①心肌病型：又称新生儿型，主要在新生儿和婴儿早期发病，是最常见的一种严重早发心脏和多脏器衰竭型。此型发病凶险，患儿病死率高，表现为瑞氏综合征、新生儿猝死、肥厚型和扩张型心肌病、心包积液、心律失常、肌无力、肝肿大和间歇性低血糖，肌酸激酶水平升高；
心肌肥厚和心律失常可致死。②肝型：又称为婴儿型，婴儿后期或儿童期发病，病情较轻，为肝脏和低酮性低血糖型，表现为肝大和肝功能异常，空腹耐力下降和急性低酮性低血糖，不伴心肌损害和心肌肥厚，但未经及时诊断和治疗也会有生命危险。③肌病型：又称为晚发型，多在青少年甚至成年期发病，症状轻，主要表现为运动、感染或饥饿后的横纹肌溶解和肌红蛋白尿，其至可发生肾功能衰竭，可伴有肌无力、肌肉痛性痉挛或肌痛。急性失代偿导致死亡而没有明显的前驱症状，类似婴儿猝死综合征(SIDS)，也曾在晚期诊断患者中描述过[4]。
VLCADD的临床表现存在明显的异质性。本例患者6年前开始出现肝大和反复肝功能异常，时有运动或饥饿后低血糖发作，符合肝病型的特点。该患者同时合并高乳酸血症及高尿酸血症，多次发病，其中2次因为炎症及感染后发现肝功能异常，多次运动及饥饿后出现低血糖，予对症治疗后好转；
肝病型病情比心肌病型轻，但如若诊治不及时，同样也可能危及生命。
VLCAD诊断包括串联质谱血酯酰肉碱谱分析、尿气相质谱有机酸分析、成纤维细胞脂肪酸β-氧化流量分析、VLCAD酶活性和ACADVL基因分析[5,6]。串联质谱血酰基肉碱谱中肉豆蔻烯酰基肉碱(C14∶1)的升高是诊断VLCADD 最重要的生化代谢指标[6]。但在非应激期间或已经进食、静脉葡萄糖输注的患者及临床表现较轻的患者中可能出现假阴性。美国NBS研究基于标准串联质谱方法预测酰基肉碱分析的VLCADD阳性预测值仅为20%～30%[5,7]。尿气相质谱有机酸分析可发现二羧酸尿症[5]，但轻症患者或伴有横纹肌溶解患者可无二羧酸尿症。可对患者的皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞、心肌和骨骼肌细胞或组织进行酶学分析测定VLCAD活性明确诊断。但在培养的皮肤成纤维细胞或淋巴细胞中测定中发现β-氧化流量仅在60%的病例中降低，表明这些方法检测VLCAD缺陷的敏感性有限[8]。病理检查可见肝脏脂肪变性，心肌、骨骼肌脂质沉积。
ACADVL基因(OMIM 609575)突变分析检出2个等位基因致病突变是确诊VLCADD的金标准[3]。ACADVL基因位于染色体17p13.1，长约5.4 kb，含20个外显子，编码655个氨基酸，目前已有381个突变被HGMD数据库收录(http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php)。既往研究均提示ACADVL基因的突变谱高度异质，暂无明确热点突变，且新突变、疑似致病或临床意义不明的突变位点较多，其中错义突变为主要的突变类型，约占60.1%，缺失突变约占16.5%，剪接突变约占12.1%。一般基因检测仅有80%病例可明确诊断。
本研究全外显子组测序结果提示患者ACADVL基因仅其中一个等位基因上发生了移码变异：NM_000018.4(c.266delC∶p.Pro89Hisfs*28)，遗传自母亲，未检测到其他疾病相关基因改变。毋庸置疑，基因检测在只发现1个致病突变或新的临床意义未明突变时，诊断将会变得困难。Laforêt等[8]检测了13例来自10个不同家族的VLCAD缺陷成人患者，其中2例患者只检测到一个杂合状态的突变，研究者认为在检测区域之外可能存在对ACADVL基因表达至关重要的其他突变，例如内含子深部的变异或基因表达调控序列。Marcus等[9]对693例VLCADD新生儿筛查为阳性者进行了分子检测，发现57%的个体存在单一致病变异或临床意义未明的变异，未能提供另一个等位基因存在第二个致病变异的证据。作者认为这种常见的携带者状态可能是由于Sanger序列分析遗漏了第二个致病基因。另外，影响深层内含子或启动子序列的变异也可能被研究者提供的Sanger分析所遗漏。该文献报道在VLCADD患者中检出本例患者类似变异[9]，提示该变异所致氨基酸序列缺失部分对蛋白质功能有重要作用。该变异在大规模人群频率gnom AD数据库报道了1例杂合个体，未见纯合个体报道，总体人群频率为0.000 003 977。根据现有证据，结合患者临床表现，考虑该患者可明确诊断为VLCADD。
VLCADD治疗策略包括通过提供足够的能量和营养摄入来预防分解代谢发作，避免过度禁食(特别是在生病期间)，避免脱水、高脂饮食、感染、劳累和心肌刺激等情况，限制LCT来减少异常脂肪酸代谢产物的产生，给予高碳水化合物和低脂饮食，但需保证必需脂肪酸的摄入，补充MCT，同时需提供足够的蛋白质，对症处理及预防并发症。最佳的VLCAD管理需要持续评估患者的临床表现及营养状况。特殊营养补充的需求(即维生素A、D、E、DHA和其他)也被评估[1]。目前尚不清楚在VLCADD患者中使用肉碱是否安全以及预防肉碱缺乏的益处是否超过长链酰基肉碱累积的潜在心脏风险。Watanabe等[10]报道了2例VLCADD患者在补充左旋肉碱后发生横纹肌溶解。建议仅在必要时口服肉碱以防止血浆中肉碱缺乏。苯扎贝特虽被证实能增加VLCAD缺陷患者细胞中棕榈酸酯的氧化作用，但体内有效性仍存在争议[11,12]。随着对脂肪酸氧化酶调控机制研究的深入，通过翻译后修饰的调节来促进酶活性已经成为重要的新的治疗靶点，尤其在VLCADD上取得了更多的进展，无论是在小鼠模型还是VLCADD患者的纤维母细胞中[13]。虽然目前正在研究其他新型治疗药物(奇数链脂肪酸三庚酸可进一步改善运动耐力和耐受性以及心脏功能)[14-16]，但仍存在哪些患者需要治疗以及多种ACADVL基因变异的临床意义的问题[17,18]。基因治疗仍是实现黄金治疗所有遗传疾病的努力方向。其他治疗包括通过葡萄糖液体水合和碱化尿液来治疗急性横纹肌溶解症，以保护肾功能及预防继发于肌红蛋白尿症的急性肾衰竭，纠正低血糖，及时退热等(高温可使VLCAD活性降低)。定期监测包括心脏状况在内的年度体检、一年或两年一次的超声心动图检查以及生长和营养状况的年度评估，运动前MCT似乎可以预防骨骼肌疾病[19,20]。
肝糖原累积症是一种先天性糖原代谢紊乱性疾病，常染色体隐性遗传病，是由于糖原合成或分解过程中某些酶的缺陷或结构异常，导致机体内各种组织细胞内糖原异常增多的一类疾病，临床表现为明显低血糖、高胆固醇、高甘油三酯血症、高尿酸血症。本例患者因肝功能异常、肝大、血糖异常、高尿酸血症、高脂血症等表现就诊，临床诊断最初考虑肝糖原累积症可能性大，肝脏病理光镜检查也支持糖原累积综合征的诊断，但该患者肝脏电镜检查未提示肝糖原累积症，且全基因外显子组测序未发现糖原累积症相关的基因改变，结合患者的临床表现及外显子测序本例最终明确诊断为VLCADD(肝型)。因此，在临床工作中若遇到不明原因的肝大、肝功能异常、酸中毒、高乳酸血症、高脂血症、心肌酶异常等情况的患者，要尽早进行遗传代谢病相关筛查，对于原因仍然不能明确的，建议尽早行基因检查，全外显子组测序能提高诊断率，同时可提供遗传咨询，指导优生优育。
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