蔡 黎 黄 谷△ 周 楠 王朝伟 周海芸 张媛婷 孙武权
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2020年正式取代肺癌成为全球第一大癌症，占全部新发癌症案例11.7%[1，2]。乳腺癌患者承受着严重的病痛折磨，易出现焦虑、抑郁等负性情绪，对患者睡眠质量造成不良影响[3]，患者会出现焦虑、不安、睡眠质量差的情况。本研究通过对社区在册管理的600例乳腺癌患者做有关气郁证的调查，探讨特大城市女性乳腺癌人群的气郁证情况，寻找有效干预措施。
1.1 一般资料2022 年1月—2022年 2月，通过上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心“康复-公卫联盟”的家庭医生慢病管理小组对辖区内的在册管理的乳腺癌患者600例，发放测评量表。以对患者日常访视为抓手，针对诱发乳腺癌的生理和生活方式等高危因素如初潮年龄、肥胖、高脂肪食物、体力活动、睡眠情况等进行调研，了解患者的发病诱因、术后康复情况等。
1.2 诊断标准根据《中医诊断学》[4]和《中华人民共和国国家标准：中医临床诊疗术语证候部分》[5]，气郁证：情志抑郁或烦躁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息；
女性可见痛经、月经不调；
舌苔薄白，脉弦或涩。上述证型的主要症状满足3个以上辨证要点，即可纳入。
1.3 纳入标准①乳腺癌确诊女性为主要纳入对象；
②年龄≥20岁；
③认知清楚，无精神疾病和认知障碍，能遵循研究方案；
④无其他全身严重合并症，且能够顺利进行语言交流；
⑤签署知情同意书。
1.4 排除标准处于疾病还未完全治愈期，精神病、抑郁症、痴呆、厌食症、暴食症、滥用酒精或其他物品以及极度肥胖等。
1.5 方法
1.5.1 调查方法采用问卷调查方法进行调查，由统一培训的调查员进行现场发放问卷，用统一指导语言介绍定义及填写注意事项，文化程度高无视力障碍者自行填写，对文化程度低者或视力障碍者由调查人员以一问一答形式填写，所有问卷确信被调查理解后作答，填写完毕后当场收回。
1.5.2 量表制作调查内容包括人口学资料、社会学资料、生理状况、乳腺癌健康认知量表。乳腺癌健康认知量表通过文献法和德尔菲专家法制订，内容包括乳腺癌的发病时间、病程、危险因素、基本治疗、目前症状5部分，共32题。
2.1 基本情况本次参加调查的患者共600例，均为上海市长宁区仙霞街道社区在册管理的乳腺癌患者。平均年龄(67.35±12.38)岁，年龄最大者93岁；
文化程度分布：初中 237例，高中(包含职高、技校等) 256例，大专64例，本科以上 43例；
职业分布，公务员/事业单位15例，外企16例，私企15例，自由职业3例，其他(包含退休人员)551例；
平均乳腺癌病程(93.91±87.22)个月，病程最长为53年(1969年开始)，最短为2个月(截至2022年2月)。
2.2 治疗及复发情况患者多数在上海市三级医院确诊，有上海交通大学医学院附属同仁医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华东医院、中国福利会国际和平妇幼保健院等；
治疗手段多以手术治疗为主，占74.17%，同时也有结合化疗(占10%)或放疗(占1.5%)，部分还有选择配合中药治疗 (占4.67%)。结合病程，患者近3年的复发率0.17%，转移率0.17%，同时自认乳腺疾病史的100%，包括增生、结节、炎症等。
2.3 气郁证情况
2.3.1 文化程度与情绪相关乳腺癌患者大多是高中及相关学历，时常感到情绪低落、感情脆弱，容易有心烦意乱感觉，容易出现小腹部胀气或疼痛，自己感觉比以前反应慢，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 文化程度与情绪相关 (例，%)
2.3.2 职业与情绪关系从职业来看，公务员及事业单位职工，更容易出现有心烦意乱感觉，自己感觉比以前反应慢，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 职业与情绪关系 (例，%)
2.3.3 每天参加体育运动时间与情绪关系每天参加体育运动时间不足1 h，容易时常感到情绪低落、感情脆弱，小腹部出现胀气或疼痛；
适当延长运动时间，达到2 h左右，明显会觉得胀气或疼痛的症状减轻，情绪低落、感情脆弱的情况也有所缓解，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 每天参加体育运动时间与情绪关系 (例，%)
2.3.4 每天睡眠情况与情绪关系每天平均睡眠时间少于8 h，时常感到情绪低落、感情脆弱、出现小腹部胀气或疼痛等情况明显增加；
延长睡眠时间，改善睡眠质量，每天平均睡眠时间达8～10 h，上诉的情况有较大程度的缓解，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 每天睡眠情况与情绪关系 (例，%)
2.3.5 上床睡觉时间段位与情绪关系每天能保证在12点左右入睡，减少浅睡眠、没有多梦的情绪干扰，则能较大程度改善气郁证的情况，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 上床睡觉时间段位与情绪关系 (例，%)
本次参加调研的乳腺癌患者大多是高中及相关学历，退休人员居多，前期有乳腺结节、乳腺增生、乳腺炎症、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等乳腺疾病，初潮年龄多在11～13岁，月经周期以3～4 d居多，发现乳腺癌后445例患者选择了手术治疗，也有近80例同时选择结合放化疗，但是随着生命周期的延长，对疾病的恐惧、生活压力的增大，焦虑、不安、睡眠质量差，生活质量受到影响，时常感到情绪低落、感情脆弱，容易心烦意乱，容易出现小腹部胀气或疼痛，自己感觉比以前反应慢；
退休以后明显感觉比以前反应慢；
每天参加体育运动时间<1 h，时常感到情绪低落、感情脆弱，小腹部胀气或疼痛，适当延长运动时间，达到2 h左右，明显会觉得胀气或疼痛的症状减轻，情绪低落、感情脆弱的情况也有所缓解；
平均每天睡眠时间<8 h，时常感到情绪低落、感情脆弱、心烦意乱、小腹部胀气或疼痛、容易急躁的情况明显增加，延长睡眠时间，改善睡眠质量，每天平均睡眠时间达8～10 h，上述的情况有较大程度的缓解；
每天能保证在12点左右入睡，减少浅睡眠、没有多梦的情绪干扰，则能较大程度改善感到情绪低落、感情脆弱、心烦意乱、精神紧张、焦虑不安等情况。
大多数学者认为乳腺癌病变是乳腺组织历经正常→单纯性增生→不典型增生(轻、中、重)→原位癌→浸润癌的谱带式、渐进性演变过程。
上海作为特大型城市,生活的压力较大。中青年人群长期面对电脑、运动较少、经常加班,导致体质量指数(BMI)异常对心理症状、活力和免疫力都有显著影响[6],中青年女性与同龄男性比较,更容易感到心烦意乱、注意力不集中、咽部有异物感等[7]。中青年女性正处在工作事业的关键时期,也是人际关系最复杂的阶段有,个人升职、子女教育、老人赡养以及经济压力等问题造成生活和工作压力较大,导致产生不良的心身问题[7，8]。突然、强烈或持久的情志刺激超过了人本身的正常生理活动范围,使人气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,从而导致疾病的发生[9]。本次参加调查的乳腺癌患者，多在绝经期前后发病，但是长期的情志刺激或突然、强烈的情绪波动，导致伴有情绪低落、感情脆弱，容易有心烦意乱感觉，容易出现小腹部胀气或疼痛等气郁证症状。
中医认为此病是由于素体情志不遂，或精神刺激，导致肝疏泄功能失常，气滞则痰凝，气滞则血瘀，痰瘀互结于乳络而形成乳房肿块；
或因肾阴亏虚，水不涵木，肝体失于濡养，肝失冲和畅达之性，不能发挥正常的疏泄功能，亦可滋生痰饮、瘀血等病理产物[10]。有形之病理产物在人体内久稽不解化毒，复加外感邪毒、七情内伤、饮食失宜、起居失常等内外诱因，长期反复刺激，待正气亏虚(正邪相对平衡时，邪气暂深伏于内)，抗邪无力，毒邪渐炽，伏毒从内而出，日久则出现癌的质变[11]。
乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控的现象。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命安全[12]。本次参加调查的600例患者中绝大多数有自认乳腺疾病史，包括增生、结节、炎症等。一项针对乳腺肿瘤患者的术前中医证候、术后免疫病理等信息采集，统计分析得出结果：既往有乳腺良性疾病发病史的乳腺肿瘤术前患者发生恶性肿瘤的风险是没有相关发病史患者的4.5690倍；
其中,肝郁痰凝证77.78%,痰瘀互结证20.00%,冲任失调证2.22%；
肝郁痰凝证结节或/和囊肿得分较痰瘀互结证多,故气聚初起,结节或/和囊肿循经呈散在多发性,病久由气入血,则结节数量减少,但肿物体积增大[13]。
《丹溪心法·六郁》说:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。故人身诸病,多生于郁。气机运动的失调是导致疾病发生的原因。叶天士《临证指南医案》曰:“今所辑者,七情之郁居多”“情志之郁由隐情曲意不伸,故气之升降开阖枢机不利”。提出情志变化对气机升降出入平衡亦有影响。气行则血行,气滞则血瘀, 阻滞于经络,结成瘀血；
气机逆乱,血随气升,可见头晕头痛,血随气降,可见脘腹坠胀,甚则崩漏、下血。“气为血帅,血为气母”,气血互相依存。
《医碥·郁》曰:“郁而不舒,则皆肝木之病矣”。《类证治裁》又言:“凡上升之气,皆从肝出。木性升散,不受遏郁,郁则经气逆”。肝性喜条达舒畅而恶抑郁,且肝主疏泄,能调畅气机的运行及情志的畅达,所以肝失疏泄致气机郁滞,因此历代医家普遍认为的“诸郁源于肝”。《难经·四难》说:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,可见气的运行与心、肾有关。心主神明,人的一切精神、意志、思维活动皆由心支配,《灵枢·口问》说: “心者,五脏六腑之大主也,故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。五脏功能失和,气机不利,发为郁证。《素问·六节藏象论》曰“肺者,气之本”。《素问· 五脏生成篇》言:“诸气者,皆属于肺”,故气机郁滞还与肺有关。足厥阴肝经经脉循行亦有“其支者,复从肝别,贯膈,上注”的描述,肺为金,肝为木,金克木,在五行的生克上也有依据。悲伤肺,长期情志抑郁不舒亦可导致肺的功能失调。
中年女性多数操持家务、教育子女、赡养老人，平时主动参加体育锻炼的时间不足或自以为家务劳动可以替代规律的体育运动，每天参加体育运动时间<1 h，气血运行不畅，悲哀愁忧、思虑过多，入睡困难、多梦纷扰，每天睡眠时间<8 h，多数人还表示即使上床时间在11点以前，但是上床后仍然在刷手机、看视频、网游，真正的入睡时间多在凌晨2点以后，不少人还有早醒。所以运用中医理论做指导，增加体育锻炼、形成良好的睡眠习惯，调畅气血,疏导情绪是首要关注的重点,调畅气机不仅局限在疏肝,同时还要关注心、肺对气机通畅的重要作用。
考虑到乳腺癌患者多数为中年期女性平时参加户外体育锻炼的时间受限，可以自由支配的时间不多，可建议选择中医养生功，比如八段锦、简化太极拳、少林功法、易筋经，适合居家练习，需要学习的时间不长，容易掌握要领，同时借助网络打卡、电话沟通，督导患者每日完成规定量的体育锻炼，相当于中等强度的有氧运动，并进行心率、血压等情况监测，帮助患者对体育锻炼保持身心愉悦，循序渐进，帮助患者形成锻炼习惯，减少患者的情绪低落、感情脆弱、心烦意乱的负性情绪，进而改善他们的生活质量。保证睡眠质量，比单纯强调保证睡眠时间更佳，建议每天中午午休，特别是12～13点，保证30 min 的小憩，放松身心，舒缓情绪，使每天总的睡眠时间能够达到8 h以上，入睡前不使用电子设备，做好放松训练，使自己尽快进入睡眠状态。
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