陈佳琴 张爱琴
1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053
2 浙江省肿瘤医院 浙江 杭州 310022
前列腺癌（PCa）是前列腺上皮细胞恶性增生所致，是目前最常见的男性泌尿系统恶性肿瘤之一。在我国，近些年前列腺癌发病率呈显著上升趋势，发病年龄呈前移趋势，且分期以中晚期、转移性居多[1]。中晚期和转移性前列腺癌以内分泌治疗为首选，其通过多种途径使得体内雄激素绝对或相对减少而达到治疗目的。经典内分泌治疗药物主要为戈舍瑞林、比卡鲁胺、氟他胺等，临床疗效好，毒性反应轻，但是仍有贫血、潮热、性功能障碍、男性乳房发育、骨质疏松、情志改变等显著不良反应[2]。张爱琴主任中医师系浙江省名中医，从事中西医结合肿瘤防治的基础与临床研究工作近三十载，总结出“平补肝肾”等方法辨治前列腺癌内分泌治疗后相关不良反应，获效良多，笔者有幸跟诊，现将其经验总结如下。
前列腺癌多因饮食不节，肝郁气滞，或素体不足，房劳过度等起病，气滞、痰湿、瘀血等伏于下焦，结而致病。即张景岳所谓“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。此病病位在前列腺，属男性性腺器官，《黄帝内经》提及“肾藏精，主生殖，开窍于前后二阴”，《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆”，由此可知，前列腺由肾所主，且与肝、脾关系密切。张师认为，前列腺癌多发于中老年男性，以肾虚为基础，加之癌毒损伤正气，久病伤及脾胃，气血生化不足，后天之精难以充养先天之精，致使正气更加匮乏，邪气深入脏腑。经典内分泌治疗抑制癌瘤，然易出现潮热盗汗、贫血、阳痿等症状，中医文献中对于此类治疗后出现的部分性雄激素缺乏综合征描述寥寥，现临床只能通过症状、舌脉，辨为肾阴亏虚。肾阴为一身阴气之本，又肾为肝之母，水不涵木，最易导致肝肾阴虚。正气逾虚，邪气逾固，终致变证百出，形成前列腺癌晚期危重证候。
2.1 平补肝肾，调和阴阳：《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”癌瘤的发生与人之正气强弱密切相关。张师指出，前列腺癌发病与肾肝脾三脏虚损密切相关，而肾脾为先后天之本，若此二脏安和，一身皆治。故选药常以党参、太子参、温山药、炒白术、黄芪等培补脾肾。年老天癸衰，病久阴精耗，加之内分泌治疗折损“先天之精”，致使元阴不足，则五脏之阴皆不能滋，水不涵木，尤以肝肾为主。故张师喜用制黄精、酒女贞子、墨旱莲等平补肝肾；
然五脏相生，则有“补母生子”之法，故常予北沙参、制玉竹、百合、麦冬等养心肺之阴以补养肝肾。病至晚期，阴损及阳，可致阴阳两虚。然张师临床较少使用温补肾阳之药，如鹿茸、淫羊藿、肉苁蓉、冬虫夏草、菟丝子、蛇床子之品均具有类雄激素样作用，使用不慎恐有助邪之弊。《景岳全书》提及“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，可重用熟地、枸杞子等以存元阴。故上述药物滋腻有碍脾胃运化，可适当配伍陈皮、佛手、厚朴花等理气之品。此外，前列腺癌患者多见年高体衰，且病机虚实夹杂，张师临诊重视平补。“平”既有平调阴阳之意，又有用药轻缓之意，旨在以甘淡平和之轻柔小剂，徐徐图之。若妄投猛剂、重剂，恐伤及脾胃，虚不受补，更有甚者会加重病情。
2.2 健脾化湿，清解癌毒：晚期前列腺癌以肾虚为本，以痰湿、瘀血、癌毒为标，易波及他脏及骨骼，常病势重，预后欠佳。即使接受内分泌治疗，仍然有进展复发的可能，张师提出“正虚邪恋”为此阶段的重要病机。故善于扶正基础之上配合祛邪，以四君子汤为基础，病证结合，辨证论治。四君子汤源自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草四味药物组成，是益气健脾的代表方。而现代研究表明，四君子汤在逆转前列腺癌发生发展等方面具有显著作用[3]。随症加减，若痰湿甚者，临床症状多见小便不畅，尿频或淋漓不尽，水肿，舌淡、苔腻，脉沉或滑，可予陈皮、厚朴花、炒白扁豆、芡实等健脾化湿；
痰湿蕴久化热，症见发热、血尿者，予菊花、金银花、黄柏等清热化湿；
若瘀毒胶痼，病情进展迅速，可重用浙贝母、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草之品清解癌毒，但内分泌治疗亦是祛邪之法，祛邪必耗伤人体正气，故在加用中药抗癌解毒时，应当先审察患者正气强弱，再兼顾药性及归经，灵活配伍，切不可攻伐太过。
2.3 疏肝解郁，养心安神：《丹溪心法·六郁》有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”现代人生活压力大，常有情志不畅，而癌症发生又容易加深患者的负面情绪。由于生殖系统肿瘤的特殊性，以及内分泌治疗带来的不良反应，前列腺癌患者多有焦虑、抑郁、善疑易惊、乏力等表现[4]，此为情志不畅，肝郁气滞。前列腺所处足厥阴肝经循行范围，内分泌治疗会加重肝气郁闭。故治疗当重视疏肝解郁，畅达气机。正如《医贯·郁病论》曰：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。”临床患者常表现为思虑较重，时刻关注身体变化，易与疾病恶化相关联，寝食难安，张师喜用五花饮加减解郁[5]，或选用郁金、炒白芍、陈皮等以疏肝理气行滞。再者，患者内分泌治疗后肾元亏耗，久之心肾不交，常见心烦失眠、心悸、耳鸣、五心烦热等症状，加之肝郁亦可伤及心肾，故临床治疗在疏肝解郁的基础上可合用甘麦大枣汤以养心安神；
或二至丸滋肝肾之阴，上制心火，则神安魂藏，梦寐安详；
或选用百合、灵芝等调养。除药物治疗外，张师亦时常跟患者宣教保持心情舒畅，并鼓励患者进行适当的运动锻炼，动则阳气生，进而促进身心功能恢复。
患者，男，71岁。2021年4月23日首诊：主诉：确诊前列腺癌1月余。患者因“尿频、夜尿增多5年余，肛门坠胀1周”至当地医院就诊，专科检查示前列腺增大++++，中央沟消失，质硬，突入直肠明显。时查肿瘤相关标志物提示：总前列腺特异抗原（tPSA）13.700ng/mL，游离前列腺特异抗原（fPSA）5.280ng/mL。后行前列腺穿刺活检，病理回报：前列腺腺癌（Gleason评分：4+5=9分）。前列腺增强MRI提示：前列腺癌伴两侧精囊腺受累，盆腔直肠周围多发转移瘤。故确诊为“前列腺癌 Ⅳ期”，未行手术及放化疗，予以“戈舍瑞林、比卡鲁胺”内分泌治疗。刻下症见尿频，夜尿增多，解时量少难净，肛门坠胀，腰膝酸软，时有潮热盗汗，口干，胃纳欠佳，夜寐差，大便偏干，舌红、少苔，脉细弱。证属阴虚毒恋。拟方：太子参、茯苓、制黄精、淮小麦、炒麦芽、焦六神曲各15g，炒白术、炒白芍、酒女贞子、枸杞子各12g，佛手、浙贝母各10g，生薏苡仁 30g，厚朴花 9g，梅花 5g。14剂，每日1剂，水煎服，早午饭后温服。服药2周后，二诊患者自述尿频、潮热盗汗、口干症状均较前明显改善，仍有腹胀，纳差乏力，舌淡红、苔薄腻，脉沉细。处方：守方主之。去厚朴花，加陈皮9g，仙鹤草、焦山楂各12g，炒稻芽15g。14剂，水煎温服。其后患者坚持中药联合内分泌治疗，每月门诊复诊，守前方，随症加减。2021年8月30日复查tPSA、fPSA均下降至正常。随访至2022年3月1日，患者自我感觉良好，胃纳、夜寐正常，整体生活质量明显提高。
按：患者老年男性，晚期前列腺癌内分泌治疗中，正虚邪恋，此时不宜攻伐太过，当标本兼顾。患者出现尿频、夜尿增多、腰膝酸软、时有潮热盗汗、口干等症状，乃肝肾阴虚所致，故张师治以平补肝肾，方中制黄精、酒女贞子、枸杞子滋补肝肾阴血；
太子参、茯苓、炒白术健脾利湿，又可补后天以养先天；
阴血亏虚，肝失濡养，易致肝郁气滞，方中炒白芍、佛手、厚朴花、梅花疏肝理气，化湿开郁；
心肾不交，故夜寐欠安，选用淮小麦养心安神，益气敛汗；
浙贝母、生薏苡仁解毒抗癌；
最后加用炒麦芽、焦六神曲健脾和胃，顾及后天之本。此案扶正与祛邪并用，平补缓图，兼顾肾肝脾三脏，提高患者生活质量，疗效显著。