高先茹, 曾庆平, 李梦瑶, 李育平, 谈月蓉, 王 佳, 史 甜
(1. 扬州大学护理学院·公共卫生学院, 江苏 扬州, 225009;2. 扬州大学附属苏北人民医院/扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)
脑卒中属于急性脑血管疾病，是导致患者残疾和死亡的主要原因[1]。中国是全球卒中负担最重的国家，占全世界卒中病死总人数的1/3[2]。吞咽困难是卒中后较为常见的并发症，发生率为37%～78%; 研究[3]表明，吞咽困难显著增加了患者脱水、营养不良及气管和支气管误吸的风险。脑卒中后吞咽障碍不仅会延长患者住院时间，增加其经济负担，而且具有较高的病死率[4]。近年来，国内外学者逐渐重视该病的研究，使得该领域逐渐成为研究热点。CiteSpace是可以对特定领域的文献进行计量的可视化分析数据软件，目前其在医学领域得到了广泛应用[5-6]。本研究通过文献计量学方法，总结脑卒中后吞咽障碍的研究现状和趋势，以进一步推动相关研究的开展。
1.1 文献检索与资料来源
中文文献在知网以(“脑卒中”OR“中风”)AND(“吞咽障碍”OR“吞咽困难”)为检索式进行主题检索，文献类型为“期刊”和“学位论文”，期刊论文选择核心期刊，精确匹配。为了提高检索的准确度，英文文献在Web of Science 核心合集数据库以TI=(“Stroke” OR “Cerebrovascular Accident” OR “Cerebrovascular Apoplexy” OR “Brain Vascular Accident” OR “Apoplexy” OR “Cerebral Infarction” OR “Cerebral Hemorrhage”) AND( “Deglutition Disorders” OR “Swallowing Disorder” OR “Dysphagia”) 为检索式进行检索。检索起始时间为2011年1月1日，截止时间为2021年12月31日。
对文献进行人工筛选，排除动物模型、新闻稿、报纸、会议摘要等。共纳入CNKI数据库文献686篇, Web of Science数据库文献273篇，共计959篇。
1.2 方法
以纯文本格式导出Web of Science数据库中的文献，将CNKI中筛选后的中文文献以Refworks格式导出，再使用CiteSpace(5.8.R3)软件进行格式转换后导入，对国家、作者和关键词等方面进行可视化分析，绘制相关知识图谱。
2.1 发文量分析
将文章按照发表时间，对纳入研究的文献进行了统计。2011—2021年，国内外脑卒中后吞咽障碍的相关文献发表数量不断增加，其中2014年稍有回落, 2015—2020年间发文量迅速增加, 2021年达到高峰, CNKI为85篇, Web of Science为47篇，见图1。
2.2 国家分析
以国家为节点，对Web of Science 数据库文献进行分析。发文频次前3位的国家是中国(53次)、美国及韩国(均为43次)。然而，发文中心性值前3位的国家是英国(0.38)、美国(0.35)和加拿大(0.16)。
2.3 作者可视化分析
对CNKI数据库文献进行分析，以作者为节点，对纳入的文献作者和发文量进行统计，得到节点数为302、连线数为182及网络总体密度为0.004的作者共现图(图2)。国内发文数量最多的是姚云海、冯珍、窦祖林，均为7篇，其次是冯丽华发表6篇。从节点连线看，形成了3个主要作者合作团队，即窦祖林、兰月、万桂芳构成的团队和冯丽华、卢琦等人构成的团队，以及姚云海、顾旭东、傅建明与其他成员构成的团队，这一群体由于人数多、合作密切，因此属于紧密型团队。
对Web of Science数据库文献进行分析，得到节点数为323、连线数为481及网络总体密度为0.009 2的作者共现图(图3)。最具生产力的作者是RAINER DZIEWAS(9篇)、JISU PARK(8篇)和PHILIP M BATH、SHAHEEN HAMDY(均为5篇)，其中RAINER DZIEWAS、SHAHEEN HAMDY与其他成员构成的团队属于高产型团队。
2.4 机构可视化分析
以国内研究机构为节点进行可视化分析，得到包括277个节点但节点之间并无连线的机构共线图谱。分析结果显示，所有机构之间相对独立，尚未发现有较权威的研究机构。表1为发文量前10名的机构，其中有3所机构发文量≥3篇。本领域发文量贡献最多的机构是中山大学附属第三医院(6篇)。
表1 国内脑卒中后吞咽障碍领域发表论文排名前10位的机构
以机构为节点对Web of Science数据库文献进行分析，得到节点数260、连线数276及网络总体密度为0.008 2的机构图谱(图4)。生产力前3位的机构是曼彻斯特大学 (9篇)、仁济大学(8篇)、诺丁汉大学及明斯特大学(均为7 篇)。从节点连线看，各机构间合作密切，有助于推动本研究领域的发展。
2.5 关键词可视化分析
2.5.1 关键词共现分析: 对CNKI数据库相关文献进行分析，以关键词为节点，对纳入文献的关键词进行统计，得到节点数397、连线数1 287的关键词知识图谱(图5)。表2为文献中出现频次前18位的关键词，频次和中心性前5位依次为吞咽障碍(459次, 1.04)、脑卒中(348次, 0.47)、吞咽困难(91次, 0.17)、针刺(64次, 0.08)、中风(64次, 0.08)。排除与检索策略相同的关键词，脑卒中后吞咽障碍的研究内容主要有“针刺”“生活质量”“误吸”“吞咽训练”等，这些关键词体现了目前脑卒中后吞咽障碍在发展过程中的主题热点。
表2 CNKI数据库中脑卒中后吞咽障碍研究主要关键词列表
对Web of Science数据库文献进行分析，以关键词为节点，得到节点数281、连线数1 563及网络总体密度为0.04的关键词知识图谱(图6)。频次前5位依次为误吸(69次)、吞咽障碍(45次)、肺炎(43次)、诊断(41次)、并发症(37次)。中心性前 5 位的关键词是吞咽障碍(0.25)、诊断(0.17)、康复(0.16)、急性脑卒中(0.14)及肺炎(0.13), 见表3。
表3 Web of Science数据库中脑卒中后吞咽障碍研究主要关键词列表
2.5.2 关键词聚类分析: 通过标签(LLR)方法对本研究领域关键词进行聚类，得到中国脑卒中后吞咽障碍的11个研究方向: 卒中(0#)、脑卒中(1#)、中风(2#)、吞咽困难(3#)、针刺(4#)、针灸(5#)、吞咽功能(6#)、康复(7#)、康复治疗(8#)、针刺疗法(9#)、误吸(10#)。研究[7]表明，聚类模块值(Q)>0.3，提示聚类结构显著; 平均轮廓值(S)>0.7, 表明其结果可靠。本研究平均轮廓值为0.765(>0.7), 可信度高，聚类结构显著(聚类模块值=0.415>0.3), 各个聚类标签的节点数和轮廓值等信息见表4。
表4 基于CNKI数据库脑卒中后吞咽障碍研究关键词聚类标签
通过标签(USR)方法对关键词进行聚类，得到国外该领域的9个研究方向: 吞咽困难筛选(0#)、神经影像学(1#)、神经肌肉电刺激(2#)、日常生活活动(3#)、吞咽障碍(4#)、早期肠内营养支持(5#)、急性中风(6#)、准确性(7#)、经颅直流电刺激(8#)，见表5。其平均轮廓值为0.75(>0.7)，可信度高，聚类结构显著(聚类模块值=0.407>0.3)。
表5 基于Web of Science数据库脑卒中后吞咽障碍研究关键词聚类标签
2.5.3 突现词分析: CiteSpace依据关键词出现的时间顺序和动态变化来反映特定领域的研究前沿。图7可以反映国内脑卒中后吞咽障碍研究热点的变化情况, 2011—2014年主要的突现词是“吞咽训练”“针刺疗法”“饮水试验”“电刺激”; 2015—2019年主要的突现词是“系统评价”“疗效”等; 2018—2021年主要的突现词是“生存质量”“健康教育”等；
其中“吞咽训练”的突现强度最高，成为脑卒中后吞咽障碍研究领域的前沿词汇，其突变开始的年份是2011年，结束的时间是2013年。突现词持续时间较长的主要有“系统评价”和“疗效”。
基于Web of Science数据库脑卒中后吞咽障碍研究突现词转移趋势见图8。2011—2015年的主要突现词有“误吸风险”“感染”。2015—2018年的主要突现词是“运动皮层”“吞咽”及“机制”。2018—2021年出现的主要突现词为“早期管理”“压力”及“强度”；
其中“急性脑卒中”突现强度最高，持续时间最长。
在老龄化背景的大趋势下，脑卒中的发病率逐年升高。卒中后吞咽困难分为口咽吞咽困难和食管吞咽困难[8], 是患者负面情绪和社会心理结局的重要预测因素[9]。近年来，对于此领域的研究不断开展，本研究目的是借助CiteSpace软件梳理近10年国内外脑卒中后吞咽障碍的研究概况，总结其整体发展趋势。
通过对发文量进行解读得到该领域年发文量总体不断增加，表明脑卒中后吞咽障碍这一领域的研究可接受度提高。但由于此次研究对文献质量有一定要求，纳入国内近10年发表的核心期刊和学位论文，在检索时剔除了不符合要求的文章，因此不能全面和准确地反映中国脑卒中后吞咽障碍的研究现状。国外发文数量整体基数较小，可能与在检索相关文献时，为了提高检索准确度进行标题检索有关。此外，虽然未纳入2011年之前的文献，但大致可以推测出本研究领域在2011年之前已经进入了探索阶段。
从发文国家来看，具有生产力的国家主要是中国、美国及韩国，可能与其对卒中后吞咽障碍的重视程度和科研投入有关。但中国的中心性仅为0.04, 与美国、英国还有一定的差距，提示在今后的研究中，中国需要关注研究的国际进展，根据中国医疗领域文化背景开展研究，提升国际影响力。
从对作者及机构的解读可以得到，中国作者大多为独立研究，彼此联系不紧密。国外的作者则形成了广泛的合作网络，同时也呈现出团队间频繁合作现象。中国没有进行多机构的协作研究，并且这些研究机构属于不同的省份，使得该领域的研究发展存在地域上的限制。国际研究机构主要为高校，并且大多数机构之间存在合作关系。核心作者团队和机构群在研究中发挥着关键作用[10], 这提示中国要从国家层面上整合优势资源，重视核心作者团队及权威机构的建立，促进不同地区间合作，及时交流研究成果。
脑卒中后吞咽障碍的治疗一直是本研究领域的重点。目前，临床治疗方法主要分为两大类，针灸治疗、中药疗法等与中医治疗相关研究，以及与电刺激、肌电生物反馈等有关的西医研究，说明中西医结合治疗是本时间段的研究热点。马飞翔等[11]使用穴位注射联合Vitalstim电刺激对患者进行治疗，证明了二者具有协同作用，对患者吞咽功能有改善作用。目前，随着信息的不断交流，卒中后吞咽障碍治疗方法的研究不应局限于医学领域，社会学、心理学及行为学等不同学科的科研人员也应加入到研究中，进行创新式探索，打破传统的学科壁垒，促使学科间交互融合，寻求更有效、低成本、疗程短的综合治疗方法。居磊磊等[12]在为患者进行常规吞咽康复治疗的基础下，增加运动想象训练治疗，显著降低了患者的误吸概率，同时成本低廉，适合在康复中广泛使用。
脑卒中后吞咽障碍的并发症与患者的临床不良预后紧密相关。研究[13]指出，吞咽困难的并发症包括因误吸带来的后果，以及因饮食和液体摄入改变带来的营养受损、生活质量下降和社会孤立。吞咽障碍是脑卒中相关肺炎(SAP)重要的独立危险因素[14]。有研究[15]指出，卒中发病后早期的神经可塑性增强，在脑卒中的急性期和亚急性期实施治疗是非常有益的。但由于卒中后吞咽障碍恢复的神经生理学机制复杂，研究多集中在慢性恢复期[16]。因此从实际角度来看，要更加关注卒中发病后的早期干预，以促进患者恢复及减少并发症发生的可能性，这对提高患者临床预后至关重要。相关研究[17]通过系统评价发现，一系列医疗干预和护理过程可能会影响吞咽困难患者SAP的发展。
脑卒中后吞咽障碍患者的管理为早期评估、制订护理措施提供重要参考。柳静静等[18]通过文献汇总，发现吞咽障碍的早期管理包括吞咽障碍评估、筛查工具、评估时机、内容及评估者资质、营养支持及口腔护理等多个方面。方萍萍等[19]早期评估卒中患者吞咽功能，并进行分级管理，保障患者安全摄食，降低了肺炎发生率。营养支持也在患者的康复过程中发挥关键作用。研究[20]表明，通过间歇性管饲提供营养，可以促进吞咽功能的恢复，为中风后吞咽困难患者提供优化的营养支持。上述研究提示应尽早对卒中患者吞咽障碍进行筛查，这对吞咽障碍的早期发现与干预具有重要指导价值。同时，基于慢病管理中心的建立，“社区-医院-家庭”三元一体的照护模式已开展至今[21], 但一些脑卒中伴吞咽障碍患者在出院后得不到正规的康复训练与护理，故建立出院后管理尤为重要。范萍等[22]采用“专科护理-社区护理专员-患者家属”三位一体结构的服务供应链，提高了患者日常生活能力，其营养状况得到改善。
对巴西总体卒中人群的吞咽困难发生率的研究[23]发现，发生率为59%～76%。另一研究[24]发现，韩国缺血性脑卒中后吞咽困难的发生率为32.3%。住院期间吞咽困难与出院后的功能残疾和病死率有关[25]。脑卒中后吞咽障碍患病形势严峻，且与不良预后有关。因此不断探索相关危险因素对采取相应防治措施尤为重要。王濯[26]通过前瞻性研究设计，构建了吞咽功能恢复预测模型，该研究结果为患者选择个性化、预见性的治疗及合理分配医疗资源等具有重要指导意义。
中国此研究领域突现词既包含针灸等传统治疗方法，也包含电刺激等现代治疗手段。因此，挖掘新的中西医综合治疗方法，寻找更有效的技术是今后的研究方向。根据近5年的关键词突现结果: 生存质量、健康教育、循证护理等，可预测中国未来脑卒中后吞咽障碍的研究趋势为：脑卒中后吞咽障碍患者的生存质量和临床疗效。根据近5年的国际关键词突现结果即机制、早期管理、强度等，可预测未来研究趋势为深入探索吞咽障碍的发生机制，例如明确对延髓-皮质传入途径及皮质和皮质下结构具体作用的认识[27]。总之，此领域研究内容在不断转变，同时其研究内容也在随之不断细化。研究[28-29]指出，与传统的面对面吞咽评估相比，远程临床(床旁)和远程视频荧光吞咽评估均被反复证明是安全、有效和可靠的。
综上所述，近10年中国脑卒中后吞咽障碍相关研究的发文量不断上升，该领域研究热点集中在吞咽障碍的治疗及并发症管理，研究前沿主要集中于吞咽障碍治疗手段的不断更新推进和机制的深入探讨。但本研究存在一定的局限性，例如仅选取了CNKI及Web of Science核心合集数据库的相关文献作为文献来源，部分发表于万方、PubMed等数据库的文献未能被纳入，可能影响结果的全面性，存在一定偏倚。
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