左汴京 翟波 宋琼
1郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院超声医学科，郑州 450000；
2郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院胸心外科，郑州 450000
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）占儿童心脏疾病的15%左右，是临床常见的心脏血管畸形疾病［1］。PDA 容易引发感染性心内膜炎、右心室功能不全等，对患儿的生命健康造成了巨大损害［2-3］。传统的治疗方法包括直视手术及介入封堵术，开胸直视手术出现最早，手术主要是通过结扎或缝扎动脉导管，以此控制病情进展，但其创伤大、风险高，少数患者术后有残余分流。而介入封堵能有效解决上述缺点，但是其会对医生及患儿造成放射性辐射，造影剂可能会引起过敏和肾功能衰竭。单纯经食道超声引导下行左腋下小切口PDA封堵术具有安全、有效等优势，能避免使用X 线和造影剂，并且适用于年龄更小及体质量更低的患儿。经胸小切口PDA封堵术，是难以耐受大切口手术（结扎或缝扎）、月龄小、发育差、管道粗大、术后残余分流可能性较大患儿的最佳选择［4］。基于此，本研究选取42例PDA患儿作为研究对象，探讨经食道超声引导下左腋下PDA封堵术中超声的应用价值。
1.一般资料
本文为回顾性分析。选取郑州大学附属儿童医院PDA患儿42 例，男19 例，女23 例；
年龄0.3～6.8（2.62±0.58）岁；
体质量4～24（9.72±1.26）kg。患儿多以心脏杂音就诊，部分患儿就诊时伴有肺炎。PDA 肺动脉端内径2.2～6.3 mm，主动脉端内径2.3～8.3 mm，长度3.0～7.8 mm。均由食道超声引导，经左腋下小切口封堵后评价治疗效果，术后均在门诊经胸心脏超声随访。所有患儿均不伴有其他需要手术治疗的心脏畸形。
2.方法
使用飞利浦IE33、EPIQ 7C 超声诊断仪，探头S5-1、S7-3t。所有患儿麻醉方式均为全麻。食道超声探头经口腔内置，在手术开始前，先准确测定患者的肺动脉端内径、主动脉端内径和导管长度，对PDA 类型进行准确评估（图1、图2），确认能否开展手术，确认后按照动脉导管长度和宽度针对性选择封堵器型号，选择先健科技（深圳）有限公司生产的XJFD0406-XJFD1618 型封堵器。从患儿左侧腋下肋间入口，经超声全程引导监测下，由患儿肺动脉穿刺进入动脉导管和降主动脉，放置鞘管后，将导丝拆除，推送钢缆于降主动脉，并释放一面封堵伞，将在适宜处回拉鞘管及钢缆，钢缆固定，继续回拉鞘管，直至伞紧贴肺动脉端，回拉钢缆确认封堵伞稳定性。之后，在食道超声探头下对封堵器情况及有无残余分流、封堵伞位置、左肺动脉及降主动脉血流情况等进行详细观察。若不满意，可将封堵器撤回，选择更适宜患儿的封堵器型号再放置。最后，将钢缆退出，打结荷包。以上操作在动脉导管水平切面由食道超声全程引导、监测、评估。分别于术后1 d、1 周、3 个月、6 个月复查彩超，查看封堵器情况、并发症、封堵效果及随访情况。
图1 超声心动图二维切面显示动脉导管未闭
图2 超声心动图下动脉导管未闭左向右分流
3.观察指标
（1）手术情况。（2）超声引导情况。（3）结果及超声随访。
1.手术情况
42例患儿均未使用X线，均在经食道超声心动图下完成经左腋下PDA封堵术；
封堵器均塑形良好；
患儿均无心血管穿孔等并发症。
2.超声引导情况
42 例患儿均成功在超声心动图下完成PDA 封堵术，封堵器型号XJFD0406-XJFD1618。23 例术中释放封堵伞之后，术中经食道超声即刻监测到不同程度的渗漏，最宽1 例肺动脉内根部束宽1.9 mm，最快1 例渗漏流速为2.4 m/s。左肺动脉血流未见增快，个别病例降主动脉稍快。
3.结果及超声随访
术中23例渗漏患儿，在术后第1天复查，仍有9例渗漏。本组42例患儿中，4例出现少量心包积液。在术后3个月随访中，8例患儿渗漏先后消失，仍有1例残余渗漏。术后6个月随访时，所有患儿均无残余渗漏或残余分流。在随访过程中，少部分降主动脉增快的病例均降至正常（图3）。
图3 动脉导管未闭封堵术后超声图
PDA 属于先天性心血管畸形的一种类型，主要由早产、低氧、孕妇怀孕早期遭受病毒感染、染色体异常等因素引发［5-6］。动脉导管细小者无明显临床症状，部分患儿会出现呼吸加快、喂养困难、体质量不增长等症状，导管粗大者则会出现不同程度的咳嗽、气促、生长发育迟缓等症状，随病情进展，患儿可合并肺动脉高压或心力衰竭，严重威胁其身体健康［7-9］。因此，对于无法自行关闭动脉导管的患儿需及时开展治疗，预防相关并发症的发生。
以往，临床常采用直视下开胸结扎术、胸腔镜下结扎术、经皮介入PDA 封堵术等治疗PDA。手术虽能起到良好效果，但手术时间较长、切口长，对患儿的创伤较大，术后可能存在明显疤痕。胸腔镜下结扎手术风险较高、创伤较大，临床应用受限。经皮介入PDA封堵术会对医生及患儿造成辐射，且手术结果受患儿年龄、体质量等因素的影响，需要在特定的血管直径下才能置入导管。20 世纪90 年代以来，外科技术逐渐进入微创时代，目前临床工作者对食道超声在微创封堵术中的重要性给予较高评价［10-11］。该技术可以诊断PDA，并实时监测手术过程。这种方法在胸部设计小切口，能够不受血管直径限制，因此这个方法可以应用于婴幼儿，对于大多数早产儿、新生儿、低体质量患儿来说，单纯经食道超声引导经胸小切口微创封堵术为首选治疗方式，其不仅可以避免射线辐射，也能避免假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症的发生［12-13］。本研究42例患儿全程操作均需在超声引导监测下完成，42例患儿全部成功释放封堵伞，均取得良好效果。本研究结果总结出以下优点：（1）术中切口较小，对人体的创伤较小，超声引导下开展手术能快速确定手术路径，扩大手术视野，缩小手术切口，防止在操作中对周围组织造成损伤，能显著减轻机体创伤［14-15］；
（2）避免内科介入术中放射性辐射及血管内膜损伤风险，由于超声属于可重复性高、无辐射技术，故能有效避免患儿受到损伤；
（3）因超声技术低龄化，故患儿年龄和体质量不受限制；
（4）手术过程中采用超声引导能减少不良事件的发生，若超声能清晰显示导管，但输送鞘却无法进入，则可能表示导管存在扭曲，应及时对中转腋下切口实施结扎，结扎时不建议反复尝试，避免出现动脉导管破裂；
（5）术中封堵器具有较高牢固性。本研究中的42 例患儿全部封堵成功，无死亡病例，恢复后均顺利出院。封堵术成功的关键因素是术前对患儿进行超声心动图评估，并在术中实时监测手术情况。
PDA 封堵术后常出现残余分流等不良事件，且大部分为微量分流，残余分流可在术后3～6 个月消失，但在消失前会造成机体溶血及血小板减少，年龄较小或动脉导管内径较大的患儿在接受手术时更易发生残余分流，本组病例出现少量残余分流，术后6 个月全部患儿均无残余分流。分析原因在于，最窄处内径增加4～6 mm 的封堵器能明显降低术后并发症发生率，在释放封堵伞过程中，应着重观察主动脉内的封堵器位置，直到封堵器出现“哑铃征”时才能彻底释放，应在封堵器固定时全面观察肺动脉分支和降主动脉的血流变化，若出现速度明显增快则需停止操作，并积极寻找原因。经食道超声检查能够对动脉导管情况进行显示，有利于确定动脉硬化程度，对手术过程实施监测，有助于判断鞘管进入主动脉的方向和位置，明确封堵器固定情况，防止手术过程中损伤其他机体组织，能显著提升手术治疗效果［16-18］。超声引导下PDA 封堵术，较房间隔缺损及室间隔缺损封堵治疗难度高，经食道超声操作需要经验丰富的超声医师，术前能及时准确地判断动脉导管形态及两端内径大小等内容。同时还对手术操作者要求极高，需熟悉心脏解剖结构，掌握经食道超声图像，且具有良好的三维空间想象能力，术中操作人员要密切配合［19-21］。需要注意的是，动脉导管相对短小，在操作时一定要动作轻柔，幅度不要太大；
在寻找PDA 时可以先在心脏的大动脉短轴切面显示出左心耳、左肺静脉，再适当旋转、弯曲探头进行多方位、多角度检查。
综上所述，在单纯经食道超声引导下左腋下小切口PDA 封堵术中，能对手术情况、超声引导情况进行准确评估，且该手术切口小、疗效好、恢复快，目前已经成为治疗PDA的首选方案。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明左汴京：设计试验，实施研究，采集/分析数据，文章撰写、修订、审校；
翟波：审阅文章，指导和支持性贡献；
宋琼：实施研究，采集、分析、录入数据