韩田 张丽 常庆尧 李想 贺晓鹏 闫哲宁 高琳 徐钧
大鼠肝移植手术模型是肝移植研究中的重要方法[1-6]，无肝期持续时间长短可影响大鼠肝移植受体的生存率。无肝期肝脏、肺脏、肠道、肾脏和血液循环等组织缺氧或淤血，炎症介质或肠源性内毒素的释放，会加重供肝冷缺血过程和再灌注后的损伤[7-9]。大鼠肝移植手术中，无肝期超过20 min的受体生存率较低，而无肝期不超过15 min的受体可全部存活[10]。随着大鼠肝移植手术器械、方法和技术不断发展，可以通过延长无肝期持续时间、缩短大鼠肝移植无肝期的操作时间来解决大鼠肝移植手术中无肝期的难题。本文就大鼠肝移植无肝期的延长方法和缩短操作进行综述。
1.1 吸入性七氟烷麻醉
受体大鼠采用七氟烷诱导和维持麻醉[3%浓度麻醉诱导，2%浓度麻醉维持，气流速度为1 L/min，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）为70%]。受体大鼠肝脏操作结束后，夹闭门静脉前，调整麻醉剂量（0.25%浓度麻醉维持，气流速度为1 L/min，FiO2为100%），进入无肝期[11]。手术操作同时注意观察大鼠呼吸、心脏与神经反射状态，根据大鼠生命体征及时增加或减少麻醉药剂量，维持大鼠正常生理麻醉状态下，避免无肝期大鼠死亡[12-13]。
1.2 颈静脉留置针补液
受体大鼠游离肝脏后，置入颈静脉留置针，进入无肝期后，通过颈静脉留置针补充生理盐水、肝素、肾上腺素、碳酸氢钠、血液或前列腺素等液体[14-17]，补充全身血容量，增加无肝期时心、脑的耐受能力，延长无肝期持续时间[18-20]，提高大鼠手术成功率和延长术后生存时间。
1.3 无肝期前夹闭腹主动脉
受体大鼠游离肝脏后，分离腹主动脉及其分支，无肝期前夹闭腹腔动脉上腹主动脉1 min，阻断下身血液供应，使下身血液经由门静脉、下腔静脉回流入心脏，促进全身血容量在上身分布。夹闭腹主动脉1 min后，阻断腹主动脉、门静脉、下腔静脉进入无肝期。促进血容量的再分布后，可增加无肝期时心、脑的耐受能力，延长无肝期持续时间[21]。
1.4 无肝期前门静脉注入生理盐水
受体大鼠游离肝脏后，分离门静脉主干及其分支，无肝期前使用注射器通过门静脉主干顶端注入5～10 mL生理盐水，驱使肝脏内血液回流入全身。观察肝脏颜色逐渐由红变白，夹闭门静脉、下腔静脉进入无肝期，代偿增加无肝期全身血容量，延长无肝期时间。
1.5 脾脏皮下转位术
大鼠腹腔麻醉后沿左侧肋缘下行腹部切口，充分游离脾蒂周围系膜和血管，使脾脏可围绕脾蒂自由活动。分离切口腹侧腹壁0.5 cm范围内的皮肤和肌肉，避免损伤皮肤、肌肉或血管，皮肤和肌肉间的空间形成口袋结构，脾脏穿过口袋末端侧切口放置于皮肤与肌肉组织之间。间断缝合切口两侧肌肉，使脾蒂游离于腹腔与脾脏，防止脾脏滑落入腹腔和影响脾脏血流。检查腹壁无明显出血，丝线缝合切口两侧皮肤，给予大鼠保温、抗炎、镇痛等处理。大鼠脾脏皮下转位术后，脾脏可短期内在皮下与上下腔静脉间形成侧支循环，门静脉血流通过侧支循环与上下腔静脉体循环相通[22]。大鼠脾脏皮下转位术后3周，血管造影提示侧支循环与上下腔静脉体循环相通，且侧支循环血流稳定。脾脏皮下转位术后成功建立侧支循环的大鼠作为肝移植受体时，门静脉阻断进入无肝期后，门静脉内血流可沿侧支循环与体循环相通，缓解胃肠道淤血和增加回心血量，大大延长无肝期时间[23]。
1.6 肝食管动脉电凝离断
肝食管动脉的细小动脉分支走行于肝食管韧带内，棉签牵拉肝食管韧带后，可见多条细缕状的肝食管动脉。供体或受体大鼠游离肝脏时，必须离断肝食管韧带和动脉。常规手术操作时，镊子分离肝食管韧带和动脉后，丝线于两端结扎肝食管动脉，剪刀剪断肝食管动脉和韧带。电凝手术操作时，棉签牵拉肝食管韧带和动脉，电凝端接触肝食管韧带和动脉后止血并离断。常规分离结扎离断肝食管动脉需10 min左右，电凝离断肝食管动脉只需3 s左右。肝食管动脉电凝离断，大大缩短受体手术时间，延长无肝期持续时间，以及减少了牵拉肝脏操作影响肝功能[24-25]。
2.1 肝上下腔静脉磁环吻合
切取保留供肝上方膈肌至合适大小，离断膈肌上方下腔静脉并分离暴露供肝上下腔静脉开口至合适大小，沿肝上下腔静脉套取磁环，外翻膈肌环后丝线固定磁环。切取保留受体肝上下腔静脉下方肝脏组织至合适大小，分离暴露受体肝上下腔静脉开口至合适大小，沿肝上下腔静脉套取磁环，外翻肝脏组织环至包绕磁环水平后丝线固定磁环，修剪磁环和肝上下腔静脉周围游离肝组织。受体大鼠进入无肝期后，棉签牵拉供肝，使供体与受体肝上下腔静脉磁环吻合口相对应，供受体肝上下腔静脉磁环固定血管壁，血流由磁环间血管壁内流动[26-27]。
2.2 肝上下腔静脉套管吻合
供肝切取时，与门静脉、肝下下腔静脉套管相同，肝上下腔静脉套管环绕血管壁至合适位置后，将肝上下腔静脉血管壁外翻至包绕套管，丝线结扎固定套管。受体大鼠夹闭门静脉、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉进入无肝期后，牵拉受体肝上下腔静脉血管壁包绕套管，并用丝线结扎固定。Miyata等[28]和Settaf等[29]提出的大鼠肝移植三袖套法中，充分游离供肝肝上下腔静脉上方膈肌环至血管壁周围，保留肝上下腔静脉胸腔段血管壁，将肝上下腔静脉胸腔段血管壁外翻至包绕套管，使用供体肝上下腔静脉胸腔段套管与受体肝上下腔静脉腹腔段吻合固定。Tsuchimoto等[30]和Harihara等[31]提出的大鼠肝移植三袖套法中，将供体肝上下腔静脉腹腔段血管壁外翻至包绕套管，使用供体肝上下腔静脉腹腔段套管与受体肝上下腔静脉腹腔段吻合固定。Oldani等[32]提出的快速连接装置辅助大鼠肝移植三袖套法中，肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉套管均可使用快速连接装置辅助吻合固定，促进三袖套法套管的使用。
2.3 肝上下腔静脉支架吻合
供肝切取时，夹闭肝下下腔静脉之前，游离结扎左肾至左髂腰静脉间的下腔静脉管壁。供肝修整时，使用游离结扎的下腔静脉管壁，制备肝上下腔静脉吻合的静脉内衬支架。选取合适长度的支架和下腔静脉管壁后，将支架环绕于下腔静脉管壁外侧，分别将下腔静脉管壁上下侧外翻包绕支架，丝线结扎固定。受体大鼠进入无肝期前，夹闭肝下下腔静脉，肝下下腔静脉肝脏边缘处剪开，静脉内衬支架由此进入受体肝上下腔静脉腹腔段，丝线结扎固定。供肝肝上下腔静脉牵拉至包绕支架，丝线结扎固定。Tan等[33]提出的肝上下腔静脉支架吻合中，供体肝上下腔静脉腹腔段血管壁与受体肝上下腔静脉腹腔段血管壁内的支架结扎固定重建血流。Wang等[34]改良支架管壁结构的凹槽以助于固定下腔静脉管壁，以及使用供体肝上下腔静脉胸腔段血管壁与受体肝上下腔静脉腹腔段血管壁内的支架结扎固定重建血流。
2.4 门静脉快速连接装置套管
充分分离供体门静脉周围脂肪组织，使用适当套管套取静脉管壁后外翻血管管壁，并用丝线结扎固定。沿受体肝脏侧靠近门静脉分叉处，8-0 polypropylene线于门静脉主干四角固定快速链接装置，牵拉快速连接装置可使门静脉管壁活动，且不影响门静脉血流。受体门静脉合适位置处放置门静脉血管夹，沿受体肝脏侧紧邻快速连接装置处离断门静脉。牵拉供体门静脉套管、受体快速链接装置，镊子夹持门静脉套管置入快速连接装置门静脉管壁内，丝线结扎固定套管与快速连接装置门静脉管壁。套管结束后，缓慢开放门静脉血管夹，恢复大鼠血流动力学稳定[11]。
2.5 肝下下腔静脉保留肝脏组织环套管
充分分离供体肝下下腔静脉周围脂肪组织，使用适当套管套取静脉管壁后外翻血管管壁，并用丝线结扎固定。受体肝下下腔静脉合适位置处放置血管夹，保留受体肝脏侧环肝下下腔静脉周适量肝脏组织后，沿肝下下腔静脉上缘肝脏组织环离断肝脏。牵拉供体肝下下腔静脉套管、受体肝下下腔静脉上缘肝脏组织环，镊子夹持肝下下腔静脉套管置入肝下下腔静脉上缘肝脏组织环内，丝线结扎固定套管与肝脏组织环肝下下腔静脉管壁。套管结束后，缓慢开放肝下下腔静脉血管夹，恢复大鼠血流动力学稳定。
大鼠肝移植无肝期内，肝脏、肠道、肾脏和血液循环等组织均会受到血流动力学紊乱的影响，无肝期时间长短可影响大鼠肝移植受体的生存率。相对于常见而稳定的门静脉、肝下下腔静脉的套管吻合方法，肝上下腔静脉的吻合包括缝合、磁环、套管和支架等多种方式，术中短暂的无肝期内肝上下腔静脉的吻合是手术成功的难点和重点。合理使用方法延长无肝期持续时间，提高无肝期操作效率，对于提升大鼠肝移植成功率具有重要意义。
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