任高鹏，王雅春，刘小芳，冯五金，刘克勤
(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；
2.太原市中医医院，山西 太原 030009；
3.山西省中医药研究院，山西 太原 030012)
消化性溃疡(Peptic ulcer,PU)是消化科常见病，其发病率较高，且易复发，病变多发生在胃和十二指肠球部，因胃肠黏膜被自身消化而发病[1]。本病患者多有上腹部的疼痛或不适感，其中空腹时疼痛发作者病变多在十二指肠，进食后疼痛明显者病变多在胃部。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡更多见[2]。消化性溃疡患者症状可轻可重，轻症患者可能仅有偶尔的上腹部不适，而严重者可因消化道出血过多或溃疡癌变等并发症而导致死亡[3-4]。西医抗幽门螺杆菌、抑酸等方法对本病的治疗虽有疗效，但无法控制幽门螺杆菌的再感染，停药后容易使溃疡复发。
“分消走泄”法的正式提出是在清代医家叶天士所著的《温热论》一书中，叶氏以此法治疗“邪留三焦”之证。后世医家将此法应用于临床，经不断总结和发挥，现已成为湿热病证常用的治法之一。本文就分消走泄的理论概述，PU的病因病机，湿热型PU的发病机制，以及分消走泄在湿热型PU中的具体运用进行深入探讨。
1.1 “分消走泄”的内在含义 “分消走泄”可拆分开来理解。“分消”，顾名思义，即分别消除，指将病邪划分成不同部分予以分别清除。其包涵两种含义：其一是根据人体上、中、下部位的不同将病邪进行分别消除，即分部分消法；
其二是依据邪气性质的不同进行消除，即病邪分消法。“走泄”意指运用走而不守、向外发越的药物，使病邪从体内排泄而出。“分消”是从邪气所在部位或者性质的角度而言，“走泄”是从驱邪的用药法则而言，整体理解其意为分散病邪、分部消解、走动发越。
1.2 “分消走泄”理论的起源 “分消走泄”的祛邪原则最早见于《素问·至真要大论篇》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。对于困遏于体内的湿邪，提出“苦燥”和“淡泄”两种不同的祛邪思路，分别针对中焦和下焦，归属于“分消走泄”理论中的分部分消法。
1.3 “分消走泄”理论的正式提出及完善 清代叶天士在《温热论》中提出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泻”。叶氏乃“分消走泄”法的正式提出者，其以此法治疗“邪留三焦”之证，以杏仁、厚朴、茯苓三药为示例分别针对上、中、下三焦之邪，以温胆汤为例说明了具有走泻之性方药的具体运用。吴鞠通创立杏仁石膏汤、三仁汤等方剂，使“分消走泄”理论得到进一步完善。现代医家又将“分消走泄”理论引入多个系统疾病的治疗中[5-8]，在多囊卵巢综合征、心力衰竭、小儿咳嗽变异性哮喘、小儿病毒性肠炎、膀胱癌、慢性肾脏病等疾病的治疗中均有广泛应用[9-10]。由此可见，“分消走泄”法已经成为临床湿热性疾病的一个治疗大法。
中医古籍无PU病名，依据其临床症状可归属于“胃痛”“泛酸”“呕血”等范畴。本病多因外邪入里、情志不畅、饮食内伤、平素正虚等所致。PU的中医临证分型可概括为两大类：虚证和实证。属虚者多为中焦虚寒、胃阴亏虚；
属实者多为肝胃不和、湿热阻滞、中焦气滞、胃络瘀血[11]。PU病位在胃，但与肝、脾关系密切。本病早期多由外邪、饮食、情志等因素而诱发。病机多为寒邪犯胃，凝滞气机，中焦气滞而血阻；
七情内伤，肝气犯胃，气血失调；
饮食积滞，食气交阻，胃肠气机不畅，热郁湿停，以上病机皆可使胃或十二指肠黏膜充血水肿、络瘀血败而成溃疡，其病性多属实证。发病日久则常由实转虚，由气及血。长期暴饮暴食或饥饱失常，可耗伤脾气，使脾胃运化功能失常；
忧思恼怒，焦虑抑郁，肝气不舒，克犯胃土，气郁日久可化热，使胃阴耗伤；
气郁日久，又可影响血行，使胃络瘀阻，终成虚实夹杂之证。
一项关于消化性溃疡内镜表现与中医辨证分型关系的研究显示，脾胃湿热证在PU的证型分布中占比最高，达34.38%，而在所有PU活动期的患者中，脾胃湿热证的占比更是高达52.99%[12]。如今人们生活条件改善，多嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，饮食不能节制，致脾胃运化不及，而肥腻之品最易生湿，辛辣炙煿之品最易生热，二者交结，使湿热内生。再者，脾胃受损，津液代谢失常，水饮不布，停聚日久，湿热丛生。此外，现代人往往学习、工作竞争大，面临升学、就业、情感、子女教育等各种压力，使得情志类疾病日渐增多。有研究表明，消化性溃疡患者由于各种主客观因素的影响，常常出现一定程度的抑郁、精神紧张、妄想等心理精神问题[13]。肝气疏泄失常则影响脾胃升降及气机运行，郁而化火，气滞津停又可生湿，湿热交蒸，变生他证。以上诸多致病因素皆可使中焦气机不畅，胃络阻滞，气血久郁则湿热之邪内生，腐蚀胃黏膜，而致内痈。有研究表明，作为消化性溃疡主要病因的幽门螺杆菌，可归属于中医的湿热外邪[14-15]，其可经口直中胃腑，影响脾胃气机升降，湿遏热伏日久，可化火成毒，血败肉腐，发为本病。
《温病条辨》曰：“湿之为物也……其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，于少阴癸水合”。湿为有形之阴邪，热为无形之阳邪，两者交结，难解难分，在上可犯肺，在中可滞脾，在下可流于肾及膀胱，热蒸则湿动，湿遏则热伏，湿热之邪弥漫三焦，致使全身气机失常。针对湿热型消化性溃疡的病机特点，以分消走泄法为治疗大法，分消湿热之邪，再根据其兼夹证候的不同灵活化裁。活动期以邪实为主，湿热交结，浊毒内蕴，气滞血瘀，治疗时本着“急则治其标”的原则，以攻邪为主。非活动期因脾胃虚弱、正气受损，导致湿热留于体内，缠绵难化，而成虚实夹杂之证，治疗旨在分消湿热，扶正固本，标本兼顾。
4.1 湿热交结，弥漫三焦 研究表明，脾胃湿热证是活动期溃疡的主要证型[16]。PU活动期多湿热偏盛，表现为胃脘痞满，灼热疼痛，呕恶不舒，口中黏腻不爽，或口干不欲饮，困倦嗜卧，小便短黄，苔黄厚腻，脉滑数。内镜下见充血水肿明显，黏膜糜烂，或盖有黄白苔，或伴渗血[17]。PU病位虽在中焦，但湿热之邪常上蒙下趋、弥漫于三焦，故处方用药不应局限于某一部位，开上、畅中、渗下三法结合使用，可使湿热之邪无处藏匿，分部消除。若湿热偏于上焦，应施以辛温上行、轻灵宣达之品，以宣肺泄邪，开达腠理，令湿热由上由表而走，如豆豉、栀子、杏仁、荷叶、苏叶等药。若湿热偏于中焦，脾胃运化功能失常，枢机不利，周身上下气机皆不能正常运转，应施以芳香化浊、辛苦燥湿、宣通气机之品，以助脾胃健运，使湿去而热清，气机升降有序，可选用半夏、厚朴、黄连、蒲公英、木香、砂仁、陈皮等药。若湿热偏于下焦，可施以淡渗利湿之品，令湿热由小便而解，可选用茯苓、猪苓、薏苡仁、滑石、车前草等药。
在三焦联合用药的基础上，须对“湿”与“热”二者的轻重进行判断，合理选择湿热分治的药物。若湿重于热，困遏三焦气机，用藿朴夏苓汤加减化裁尤宜。本方集治湿三法为一身，外宣内化，通利小便，分消三焦湿热之邪，乃治湿之良方。若湿热并重，邪气弥漫三焦，可用甘露消毒丹加减化裁。本方由叶天士所创立，清上、化中、渗下三法俱备，王孟英言此方治“湿郁久伏而化热者”最妙，可使湿邪得去，毒热得清，胃和十二指肠病变自除。
4.2 湿蒸热瘀，气滞血停 纵恣口腹，嗜食辛酸煎炸，恣饮酒水，复食瓜果冷饮，朝伤暮损，日积月累，热郁湿停，湿火相煎，三焦气机壅滞，胃肠络脉瘀阻，血败肉腐，而成溃疡。《临证指南医案》言：“初为气结在经，久则血伤入络”。胃病久发，必有聚瘀。从症状辨析，除湿热表现外，尚可见胃痛部位固定，呈针刺样疼痛，舌质黯或有瘀斑，右关脉涩。内镜检查所见之胃黏膜表面凹凸不平、息肉、肠化生等改变，皆与胃气阻滞、胃络不通有关。湿热、气滞、血瘀三者可互为因果，由此及彼。因此，在以分消走泄法治疗湿热的同时，应兼顾调气行血，以助湿热消散，常选用枳实、厚朴、莪术、丹参等药物。分消走泄法本身就喜用走而不守、通达善行之品，用药强调运行三焦气机，调气行滞。枳实、厚朴可调胃肠气滞，助三焦之气运行，莪术、丹参活血消瘀，使胃肠络脉畅达，受损黏膜得到脉中气血滋养，溃疡即可渐渐修复。
4.3 脾胃亏虚，湿热流连 《温病条辨》记载：“湿之为病，其来也渐，其去也迟，譬若小人之易进而难退也”。湿热相合，如油入面，难解难分，迁延难去，日久则元气耗伤，脾胃馁弱，中气下陷。久病致虚，正虚邪恋，临床多见胃脘痞闷不舒，疼痛喜按，或饥饿痛、进食后缓解，舌苔黄腻不去，右关脉弱。内镜可见溃疡与病初相较变浅、变小，溃疡苔呈白色，周围黏膜皱襞向溃疡集中，胃壁蠕动明显减弱[18]。脾胃亏虚，湿热流连，证属本虚标实，然PU愈合期症状已得到控制，湿热病邪已去大半，正虚更甚而标实相对较轻，故处方用药应以培土扶正为主，分消湿热为辅。临证时可用四君子汤为基础方，稍佐黄连、砂仁、藿香等消散湿热之药。
消化性溃疡是由胃、十二指肠黏膜侵袭因素和黏膜自身防御修复因素之间失衡所致，根据其内镜下溃疡形态可分为活动期、愈合期、疤痕期三期，本病若不积极治疗，可能导致上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症[19-20]。中医认为“湿热”是PU致病的重要病理因素。饮食不节、情志不畅、中土亏损等因素可使中焦气机不畅，气滞湿停，郁久化热，湿热之邪内生，腐蚀胃黏膜，而致内痈。“分消走泄”是治疗湿热证的基本方法。本文首次将“分消走泄”理论引入湿热型PU的治疗之中，视湿热所在部位的不同，“湿”与“热”二者的轻重，灵活选用恰当的药物以分消湿热之邪。湿热偏于上焦者用药宜轻灵宣达，偏于中焦者用药以芳香化浊或辛苦燥湿为主，偏于下焦者可施以淡渗利湿之法。须判断湿邪与热邪的偏盛程度，掌握好寒凉药与温热药的应用剂量，使祛湿而不助热，清热而不助湿。湿热之性黏着如胶，最易壅遏气机，阻滞脉络，应在分消走泄法治疗湿热的同时，兼顾调气行血。消化性溃疡愈合期多脾胃亏虚而湿热未尽，须在健脾益气的基础上辅以分消湿热之药。在湿热型PU的治疗中，“分消走泄”法贯穿于治疗的始终，结合活动期与非活动期主次证候的不同予以化裁，随证变法。
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