王锐 马丽 王冉
（南阳市中心医院康复医学科，河南 南阳 473000）
急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是由供应脑部动脉血管粥样硬化或血栓形引起的血管腔闭塞或狭窄，进而造成脑部血流供应阻断或血量骤减，最终导致的脑组织缺血、缺氧，引发神经细胞变性坏死的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。目前，早期溶栓治疗是快速恢复脑部血管供应的重要手段，对改善ACI患者神经功能缺损和远期预后具有重要意义[1]。然而，静脉溶栓治疗效果受到溶栓时间窗的影响较大[2]，且对于病情严重程度较高的患者，单独使用溶栓治疗的疗效欠佳[3]。因此，积极探索ACI患者的治疗方案成为近几年神经内科领域的研究热点。银杏达莫注射液是由银杏总黄酮和双嘧达莫组成的静脉用复方制剂，具有扩张脑血管，抑制血小板聚集的作用，主要用于冠心病和血栓栓塞性疾病的防治。临床研究发现，在静脉溶栓治疗基础上联合银杏达莫能明显改善ACI患者神经功能，增强脑血流动力学稳定性，并降低氧化应激反应，改善患者预后[4]。然而有研究表明[5]，银杏达莫注射液存在一定的药物相互作用，特别在于抗凝药物和抗血小板聚集药物联合使用时，可明显增加用药安全性风险，且根据该药的理化性质和药理作用特点，其在临床药物配置、保存和给药速度等方面均具有一定要求。目前临床护理过程中，多注重医嘱依从性护理，缺乏对患者进行综合性用药干预护理措施，不仅影响药物疗效，还可能增加用药安全性风险，不利于ACI患者预后。用药护理是在充分掌握药物作用机制和理化性质的前提下，结合患者个体生理和病理差异，开展的新型护理模式。本研究以接受银杏达莫注射液治疗的ACI溶栓患者作为研究对象，比较常规护理和用药护理对ACI临床应用效果，以期为ACI临床用药的护理措施提供参考。
1.1 研究对象
选取2018年10月至2022年10月我院收治的接受银杏达莫注射液治疗的ACI溶栓患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁，男女不限；
符合《国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的ACI相关诊断标准，有静脉溶栓和银杏达莫注射液治疗适应症；
患者为首次ACI发作，且无死亡风险；
患者了解本研究的全部内容和过程，并签订知情同意书。
排除标准：脑出血；
伴有静脉溶栓或银杏达莫注射液治疗禁忌；
入院时已合并意识障碍者或研究过程中患者病情恶化，需要本研究治疗方案以外的药物或手术治疗；
合并有可能影响ACI临床治疗效果的疾病如恶性肿瘤、外周性神经系统疾病或感染性疾病等；
合并有认知功能障碍或精神性疾病，无法正常沟通交流。
研究纳入符合上述入排标准患者86例，随机分为观察组和对照组各43例，具体随机过程为通过SPSS25.0随机产生含有86个序号的随机分配表，其中1～43号为观察组，44～86为对照组。两组患者基线临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
表1 两组患者基线临床资料比较（±SD或n，n=43）
表1 两组患者基线临床资料比较（±SD或n，n=43）
组别 性别(男/女)年龄(岁)BMI(kg·m-2)发病至溶栓时间间隔(h)NIHSS评分(分)合并疾病高血压 糖尿病对照组 19/24 64.87±11.06 22.65±3.27 3.98±0.87 30.56±5.83 19 12观察组 23/20 65.14±10.24 23.76±3.09 4.21±0.94 32.33±6.08 17 14
本研究经我院医学伦理学委员会批准同意。
1.2 研究方法
对照组患者予以ACI常规护理，包括加强病房环境护理，患者疾病认知干预，积极开展饮食护理和心理护理，并给予患者排便护理。
观察组患者在常规护理基础上予以用药护理，主要包括（1）用药护理。根据银杏达莫注射液说明书和ACI相关指南，制定健康知识宣教手册，使用可理解的语言或动画，将银杏达莫注射液的作用机制，使用方法及注意事项等内容制成知识点的形式，有计划的向患者进行宣教，每次可讲解2个知识点，约5～8 min，每周讲解三次。同时在讲解第二天向患者提问，对知识点仍不理解的应反复重点讲解。此外，在健康宣教手册中加印美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），指导患者学会自我评估，并鼓励患者每周进行1次评估，若对评估过程中有疑问可及时寻求医护人员帮助。护理人员应向患者介绍既往通过银杏达莫注射液治疗成功的案例，加强病友间沟通，增强患者治疗信心，鼓励患者积极主动配合治疗。同时，叮嘱患者每日记录用药时间，用药剂量及用药后是否存在不适感，并及时向医护人员反馈，护理人员应对用药过程中患者存在的不良反应进行心理疏导，严重者需停药。（2）药品配置和使用监护。使用500 mL 0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解银杏达莫注射液，若药液变色，或出现结晶、浑浊及沉淀则不得使用，药液配置后1 h内使用。给药时应左右臂交叉注射，避免同一部位长期反复注射，输液时缓慢滴注，不宜过快，特别是在开始30 min，应严密观察患者反应。用药期间中应严密监护患者是否存在出血倾向，与羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂等具有肝毒性药物联合使用时，密切监护患者肝功能等不良反应。两组患者均持续护理21 d。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 用药依从性评价
分别在患者用药护理干预前和用药护理干预第21天，使用Morisky用药依从性量表（MMAS）和用药信念特异性问卷（BMQ-specific）对患者用药依从性进行评价。MMAS共包含8个问题，其中有7个问题回答结果为“是”或“否”，分别记0和1分，有1个问题选项为“非常困难”、“困难”、“一般”、“容易”和“非常容易”，分别记0、0.25、0.5、0.75和1分，分值0～8分，分值越高代表用药依从性越高[7]；
BMQ-specific分为用药必要性信念和用药顾虑信念两个维度，分别有5个问题，并基于Likert5等级评分法，将每个问题的选项分为“非常同意”、“同意”、“不确定”、“不同意”和“非常不同意”，分别记5、4、3、2和1分，每个维度分值5～25分，分值越高代表患者用药必要性信念越强，用药顾虑越低，用药依从性越高[8]。
1.3.2 用药安全性观察
观察并记录两组患者治疗期间药物不良反应发生情况如出血、胃肠道反应及肝功能损伤等。
1.3.3 临床护理效果评估
分别在患者用药护理干预前和用药护理干预第21天，使用NIHSS量表和改良Rankin量表（mRS）对患者神经功能状态和恢复情况进行评估。NIHSS分别从11个项目进行评价，分值范围0～42分，分值越高代表神经功能缺失越严重。mRS量表分别根据患者卒中后6中不同状况，分别记0～5分，分值越高代表神经功能恢复越差；
使用日常生活活动评分量表（ADL）对患者用药护理干预前和用药护理干预第21天生活自理能力进行评分，该量表从11项日常生活活动项目进行评分，分值0～100分，分值越高代表生活自理能力越强。
1.3.4 用药护理效果评价标准
根据患者入院时和用药护理第21d NIHSS评分变化和残疾情况对患者用药护理疗效进行评定，评定结果分为痊愈、显效、有效和无效[9]。其中，痊愈为患者残疾程度0级，用药护理第21d NIHSS评分较入院时降低91%～100%；
显效为患者残疾程度1～3级，用药护理第21d NIHSS评分较入院时降低46%～90%；
有效为患者临床症状有所好转，用药护理第21d NIHSS评分较入院时降低18%～45%；
无效为患者用药护理第21d NIHSS评分较入院时降低＜18%，或死亡。临床总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数。
1.4 统计学方法
使用SPSS25.0软件对数据进行分析。计数资料采用均数±标准差（±SD），组间比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对样本t检验；
计量资料采用例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05认为有统计学意义。
2.1 两组患者用药依从性评分
与干预前相比，两组干预后的MMAS和用药必要性信念评分均明显升高，而用药顾虑信念评分明显下降，其中观察组升高或下降更为显著（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组患者用药依从性评分比较（±SD，分，n=43）
表2 两组患者用药依从性评分比较（±SD，分，n=43）
注：与同组干预前相比，*P＜0.05；
与对照组相比，#P＜0.05。
组别 MMAS评分 用药必要性信念评分 用药顾虑信念评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 4.36±0.89 6.75±0.73* 16.87±4.33 19.04±4.25* 12.95±2.76 9.34±2.69*观察组 4.13±0.75 7.27±0.83*# 15.98±3.62 21.79±4.08*# 13.82±3.04 7.12±2.04*#
2.2 两组患者NIHSS和ADL评分
与干预前相比，两组干预后NIHSS和mRS评分均明显降低，而ADL评分明显升高，其中观察组下降或升高更为显著（P＜0.05）。详见表3。
表3 两组患者NIHSS、mRS和ADL评分比较（±SD，分，n=43）
表3 两组患者NIHSS、mRS和ADL评分比较（±SD，分，n=43）
注：与同组干预前相比，*P＜0.05；
与对照组相比，#P＜0.05。
组别 NIHSS评分 mRS评分 ADL评分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 30.56±5.83 20.07±3.88* 4.18±0.77 3.26±0.37* 39.84±5.04 47.57±7.05*观察组 32.33±6.08 17.41±4.37*# 4.46±0.84 2.89±0.47*# 38.19±4.37 58.32±6.12*#
2.3 两组患者用药护理效果评价
观察组患者用药护理干预临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者用药护理干预临床总有效率比较（n(%)，n=43）
2.4 两组患者治疗期间不良反应发生率
治疗期间，观察组患者不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。
表5 两组患者治疗期间不良反应发生率比较（n(%)，n=43）
ACI患者用药依从性较低，是导致其预后不良的原因之一[10]。而部分患者对疾病和用药知识缺乏，使其对停药或不规律用药导致的后果认识不足，极大影响用药依从性[11]。因此，加强患者的用药依从性管理对ACI患者的预后具有重要意义。本研究发现，经用药护理干预后，观察组患者MMAS和用药必要性信念评分明显高于对照组，而用药顾虑信念评分明显低于对照组。这提示，用药护理干预能明显提升患者接受银杏达莫治疗的必要性信念，同时降低其用药的担忧，从而提升用药依从性。银杏达莫注射液不良反应主要集中于神经系统、皮肤及其附件[12]。本研究发现，患者不良反应发生主要为头痛、头晕及胃肠道反应，且与银杏达莫注射液具有较高的相关性，而采用用药护理干预则可降低不良反应的发生率。其主要原因是观察组护理人员在开展用药护理干预前充分掌握了银杏达莫注射液在使用过程中的相关注意事项，如药品的配置方法、给药速度及其与其他药物潜在的相互作用，在发现问题时及时与医生和患者进行沟通，降低了药物不良反应的发生风险。吴恩杰等发现，采用用药护理干预可有效降低小牛血清去蛋白提取物不良反应发生风险，从而进一步增加护理效果[13]。本研究通过用药护理干预发现，观察组患者NIHSS和mRS评分明显低于对照组，而ADL评分明显高于对照组。这提示，用药护理干预不仅能显著提升患者神经功能缺损症状，加快患者康复速度，还能进一步改善患者生活质量。其主要原因是用药护理干预患者在常规护理干预基础上，还给患者印发NIHSS评分量表，并协助患者学会自评，使患者对自身病情的变化有了更加直观的认识，患者一旦评分逐渐得到改善，就可增强其治疗信心。叶欣等发现，以用药护理为核心的综合性护理可显著改善ACI溶栓患者神经功能缺损症状，并提升患者生活自理能力[14]。
综上所述，针对ACI溶栓患者，采用用药护理干预可有效提升患者用药依从性，降低药物不良反应发生风险，改善神经功能缺损症状，加快患者康复。
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