●何永东
2017年，原国家卫生计生委制定了《卫生计生系统内部审计工作规定》，提升了行业内部审计工作水平。2018年1月12日，审计署通过第11号令《审计署关于内部审计工作的规定》，为完善内部审计工作指明了方向、明确了目标，有力推动了内部审计工作规范有序健康发展[1]。2022年3月，国家卫健委通过《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》（国卫财务发〔2022〕9号）文件，对医疗卫生行业内部审计工作中存在问题，充分发挥内部审计监督作用，为医疗卫生行业内部审计工作提出新的要求。
在新时代背景下，卫生健康系统作为重要的民生领域，财政单位投入和各项资金规模逐年加大，经济活动监管任务不断增加。通过对基层医疗卫生单位开展内部审计工作，完善基层医疗卫生机构治理,充分发挥内部审计应有的作用,做国家法律的维护者、健全完善内部控制的推动者、绩效提升的促进者[2]。了解内部审计的发展与现状，把握内部审计的新规律和新特点，探索适应新时代要求的内部审计新措施，探寻创新发展内部审计的新机制，学习内部审计良好务实的新经验和新方法，总结新成果，并对存在问题进行了剖析，找出问题的根源，提出解决问题的办法和建议[3]。更好地发挥内部审计监督作用，以提高基层医疗卫生经济效益，促进基层医疗卫生事业健康可持续发展[4]。加强内部控制制度建设、建立基于大数据的审计信息系统有效防控基层医疗卫生单位廉政风险[5]。多年来，江苏省东台市卫健委对基层卫生单位的内部审计工作十分重视，对所属单位的内部审计工作长抓不懈，根据单位的现状，探索不同的内部审计方式，通过对近五年来本区域基层医疗卫生单位内部审计事项的深入调查研究，试简析之。
内部审计是由组织内部独立审计机构或人员对本组织及所属单位财务状况、经济业务活动、内部控制制度、风险管理等实施独立、客观的审查、评价和建议的活动，通过对经营活动及内部控制的适当性、合法性和有效性进行监督和评价，以帮助本组织的管理人员实行最有效的管理，促进组织完善治理、实现目标，是组织内部经济管理重要组成部分[6]。在我国，内部审计与国家审计、社会审计并列为三大审计，是审计监督体系的一部分[7]。
基层医疗卫生单位健康稳健运行，是满足基层群众健康需求的根本保证。东台市现有公立基层医疗卫生单位24家，二级以上医疗单位4家，20家一级医疗卫生单位，承担着全市近100万人民群众的常见病、多发病的医疗服务以及基本公共卫生服务等。2021年12月，基层医疗卫生单位年末资产总额59644万元，负债总额21862万元，净资产37782万元；
全年收入75728万元，支出74811万元；
在职职工1864人，其中财务岗位专业技术人员69人，无专职内部审计岗位人员，财务岗位中高级职称15人、中级职称24人。
做好基层医疗卫生单位的内部审计工作是市卫健委财审科的工作职责，也是对基层医疗卫生单位健康高效运行的有力保障。但卫健委财审科仅有4名工作人员，除了忙于卫健委机关本身审计监督工作外，很难有能力对所属24家基层医疗卫生机构进行实质性的内部审计。2015年前，基层医疗卫生单位内部审计工作主要采取系统内单位财务人员集中分片互审，或抽调骨干财务人员组成临时审计组实施内部审计；
从所属单位财务骨干抽调人员组成临时审计组，一方面影响了被抽调人员所在岗位工作职责的完成，另一方面内审工作不等同于财务工作，专业胜任能力也不能保证；
同时，用同行审同行，独立性明显不够，难以保证公正、客观，以前实施过的互审，这一问题更为突出。为解决这些问题，探索不同的内部审计方式方法，提高内部审计效果，从2016年起，卫健委财审科根据《基层医疗卫生单位内部审计方案》,与会计师事务所签订《审计业务约定书》，明确审计的目的和范围和双方责任，对被审单位收入管理情况、支出管理情况、往来款项管理情况、货币资金管理情况、实物资产管理情况、政府采购制度及合同执行情况、票据管理情况、会计基础工作情况、内部控制制度的执行情况，医疗物价收费、工程建设、其他与财务管理活动有关事项等的合法合规情况，财经纪律的遵守情况，以及上一年度审计结果发现的问题整改情况等事项均聘请会计师事务所实施，同时财审科人员分组参与会计师事务所的内部审计工作，对所有单位实行次年审当年，一年一审，全面覆盖的办法。
（一）经济管理水平和资金使用效率提升
通过内部审计，我们发现各单位在现金管理、内部控制、支出管理、固定资产管理、药品管理、基建管理方面存在不足。如支出管理方面部分日用品、劳保用品采购无明细清单；
零星装修、维护费用等以材料发票或工资形式报销；
部分开支审批手续不全或白纸发票报销等。资产管理方面单位药库、药房存在借条借药情况致账实不符；
医疗欠费及个人往来等清理不及时等。资金管理方面收费未按日解缴银行；
银行、现金日记账登记不及时；
未按规定计提工会经费；
代扣代缴个人所得税不全等。通过审计提出审计整改意见和建议，使各单位完善内部控制关键点，提高资产管理和使用效率，规范原始凭证的取得、审核等，会计工作流程上进一步完善。通过查错纠弊，严肃财经纪律、加强问题整改，促进建章建制，完善财务管理和会计核算工作，使基层医疗卫生单位资金使用效率和内部管理水平进一步提升。
（二）资产真实性和管理水平得到质的提升
以前基层医疗卫生单位由于人员少、绩效粗放考核等因素，使得无使用价值、灭失的固定资产长期挂账未及时办理核销批准手续，部分新购资产未纳入固定资产核算等，资产管理的水平一直有待提高。通过事务所对各单位资产的现场盘点核实，提出审计整改建议，各单位积极开展资产清查，按程序及时审批和报废固定资产，清理处置资产6387万元，及时将在建工程转入账固定资产12000万元，结合新政府会计制度实施和资产管理云系统的使用，将资产实物全部建立资产电子卡片，进入资产管理系统电子化管理，提高资产管理和使用效率，全市基层医疗卫生单位资产得以规范真实性反映，会计基础工作进一步改善。
（三）提高财务数据的可信度，提升了审计结论的权威性和内部审计效果
委托会计师事务所对基层医疗卫生单位进行内部审计，体现了审计的公正性、独立性和客观性。会计师事务所和注册会计师以内部审计准则为原则，专业判断能力、审计业务水平显著提高，做到了以事实为依据，规则为标准，客观公正。事务所独立于被审机构，没有利益冲突，完全独立。用第三只眼睛来检视基层医疗卫生系统内部的经济业务，除了法律、法规外，还能够从客观需求、公众标准提出要求，对一些长久以来对于系统内人员来说司空见惯的现象得到纠正。如对本单位职工及家属执行着免挂号费、返还检查治疗费等的问题，“行内”内审人员一直视而不见，在事务所审计提出后得以及时纠正。经第三方审计机构确认的财务数据对外公布，可信度得以加强，被其他机构认可。如前几年审计报告确认了基层医疗卫生单位医保结算差占总医保收入的11%，严重影响了基层医疗卫生单位的经济收入，医疗卫生单位的“奉献”构成了医疗保障经费的一部分，却影响了自身的经济运行。在同医保管理部门反馈实际情况后，被医保管理部门接受认可，并考虑在以后确定医保支付制度时进一步向基层单位倾斜，以逐步纠正这种畸形现象，为基层医疗卫生单位的生存与发展提供了支撑。
在卫健系统面对财政、审计、纪委等机构的审计和检查时，对第三方提交的内部审计报告非常重视和认同，要求定期报送审计报告，将内部审计与监督相结合，对审计已整改问题不在追究，内部审计真正成为了监督体系的一部分。通过第三方的内部审计，同时为基层医疗卫生单位所做的社会效益提供佐证，进一步验证基层医疗卫生单位在执行基本药物制度、药品零差价销售、免费提供基本公共卫生服务等，都是从事的公益性事项，对基层医疗卫生单位给予补助财政资金补助，理所应当。审计效果进一步显现。
（四）建立健全有效内部管理架构和经济管理运行模式，促进了基层单位工作目标的实现
内部审计工作在基层卫生单位中得到重视，由注册会计师等专业财务审计人员实施审计工作，更专业更快捷地发现、解决问题，提出合理的运行架构和管理模式供单位参考。基层医疗卫生单位以卫生技术人员为主，被重视的也是医疗卫生专业技术骨干，真正意思上的经济管理人才相对不足，在管理层中更是捉襟见肘，注册会计师亲临单位，直面问题，专业地解决问题，弥补相对不足，为单位提出专业化建议，对审计发现的问题整改进行检查，使得基层医疗卫生单位对内部审计重视度进一步提高，审计整改完成率超90%，实现了“增强治理水平”的内审目标。
（一）行业熟悉度不高，审计精细化不足
通过参与审计我们也发现，聘请会计师事务所进行内部审计也有所不足，主要对卫生系统的情况熟悉度不高，只能从专业的角度对会计核算和管理提出专业的意见，不能结合医疗行业的特点提出精细化的专业方案。在基层医疗卫生单位内部审计的时间比较短，多数审计人员自身对医疗卫生行业系统的运行情况熟悉度不高，基层单位内部审计工作流程简单，相对封闭且风险较小，事务所内部审计也就简单化了,难以结合医疗行业及不同单位的特点提出精细化的专业方案。审计人员对一些有行业特征的专业业务运行模式不够熟悉，内控审计与单位实际情况结合不够，审计方式限于常规审计程序、措施，不能完全与业务特点结合，得出一些不够全面、准确的审计结论。
（二）考虑成本效益原则，审计范围和审计深度不足
聘请事务所审计，审计人员考虑成本效益原则，审计工作时间比较紧凑，审计范围和审计深度不足，现场审计只能发现部分问题，对问题产生的原因追溯不足，分析不够全面，不能全面针对各单位具体情况提出个性化的解决方案。
内部审计重在找问题，一方面，对好的做法，先进有效的管理方式、经验总结不足，不利于行业内的推广；
另一方面，对存在的问题满足于发现，提出解决问题的建议少，对一些新业务可能存在的潜在问题、风险点管控的专业建议更少。目前安排的次年进行一年一审尚是一种事后审计，而真正的完善的内部审计应贯穿整个业务活动全过程，做到事前、事中、事后全方位的审计。对经济责任审计、转移支付资金专项审计、重大政策落实情况审计、重大建设项目跟踪审计等项目审计安排不足，推进难度大。
（三）审计信息化程度低，内部审计效果不足
在医疗卫生信息化的大量投入使用的情况下，由于人员构成和专业水平的实际情况，事务所对医疗卫生信息化使用的情况不能进行有效深入审计，对信息化使用中内部控制和使用产生的问题，不能提供更好的专业建议，审计有所欠缺。如基本公共卫生服务等大量使用各种信息化系统的情况，因事务所审计人员信息化水平和审计信息化手段不足等因素，对基本公卫生提供服务情况的真实性、达标率等资金投入的效果情况审计不足。需进一步完善审计方案，扩大审计人员的构成，更高效全面地完成审计工作。
（四）不利于自身内部审计人员的培养
基层医疗卫生机构内部审计机构和人员本来就不足，自身水平不足，长期聘用外部审计力量，不利于培养卫健系统自身的内部审计、经济管理骨干人才，不利于本系统自身的长期管理水平的提高，不利自身内部审计制度的有效建设。外部人员在合同规定的项目范围内进行内部审计活动，主观能动性不足，缺少对卫生健康系统内部审计全面性、远期战略的设计，这些都需要管理人员在长期的内部审计工作实践中不断总结提升，依赖外部审计后，系统内的专业管理人员难以得到全面的历练。
（一）优化内部审计方案，提高审计水平
进一步加强内部审计制度的学习，提高各单位对内部审计的认识，将内部审计人员当作合作伙伴，而不是对手，提供宽松的审计环境，与审计人员充分沟通业务运营中薄弱的环节，让审计人员加快对内部控制缺陷和重大风险、问题的判断与发现。使审计单位更好地了解被审单位的实际情况，更好地采取差异化内审方案，使审计结果更合理有效。实施内部审计工作前，完善审计工作方案，方案要明确要求审计工作时长、审计次数、审计范围、审计报告方式、管理建议书的要求，对发现的严重违规事项的及时反馈和追加审计范围、程序等事项进行明确、细化。加强组织管理、保密管理和质量控制，对审计工作实时监控工作进程、掌握业务开展情况，确保严格按标准开展工作。及时对外聘审计机构的专业胜任能力、工作效率、审计结果等进行审计质量评价。
（二）加大审计投入，提高审计的质量和效率
加大审计投入，保证审计资金的使用，根据内部审计工作具体要求，合理提高聘请审计单位的审计服务经费，争取优质的内部审计服务水平，聘请审计单位可约定聘请相关行业专家对内审参与人员进行培训，也可聘请行业相关专家、信息专家参与内审，以提高审计的效率和效果。东台市在实施内审的第二年，通过聘请行业专家培训事务所审计人员，明确审计的目的和要求，提供本系统的会计核算的制度和管理制度，从而大大提高内审的实际效果。通过投入资金，健全内部审计机构，建立审计人才专家库，聘请相关专家参与审计项目。通过加大资金投入，针对目前主要安排的事后审计，考虑运用多种方式，将内审工作和绩效评价工作相结合等，积极参与投入资金的事前、事中、事后的绩效评价工作，将内审工作提前参与到投入资金的整体运行过程中，真正地实现内部审计贯穿整个业务活动全过程，做到事前、事中、事后全方位的审计，同时有利对投入资金使用情况进行效果性评价。
（三）提升审计信息化水平
由于信息化程度的普及，基层医疗卫生单位信息运用的多样性，促使内部审计的信息运用必须提升，积极运用大数据分析等现代信息技术，卫健委内审主管部门要加大对内部审计信息化共享平台建设投入支持，整合医疗卫生信息化模块，加快信息数据互联互通，消除信息孤岛，让信息化参与到内部审计的各个环节，及时发现内部控制和业务运行的风险点[8]。在内部审计时，各基层医疗卫生单位积极提供财务、资产、采购、医疗、后勤等有关计算机系统及其电子数据，可适当聘请信息化专家等开展大数据分析，将内部审计工作从现场审计为主向后台数据分析和现场审计并重转变，通过信息数据对比分析，及时发现苗头性、倾向性的问题和线索，强化风险感知预警能力。督促基层医疗卫生单位强化数据安全意识，内部审计部门建立健全内部审计数据管理制度，保障数据有效安全。通过有效的数据分析和管控，提升内部审计的实际效果，提高审计效率。
（四）多渠道培养内部审计人才
进一步挖掘卫健系统基层医疗卫生单位工作人员潜力，培养卫健部门内部审计人员的工作能力。主管部门搭建自已的审计团队，吸引医疗专家、公卫专家、计算机信息化人才等建立内部审计专家库，定期培训和参加系统内的内部审工作。在人力、能力确有困难的情况下，可考虑合作审计，聘请第三方专业人员加入审计团队，也可以让部门内部人员参加第三方的审计团队工作，实地学习审计业务方法，历练审计专业判断，以培养和储备专业人才，增强自身的审计能力，促进部门经济业务管理能务的综合提升[9]。同时各单位要鼓励支持内部审计人员参加职业资格考试、职称评聘、高端（领军）人才培养等后续教育学习，以及审计、会计、法律、信息技术、卫生经济、卫生健康事业管理等相关专业知识学习培训。内部审计人员也要不断提高审计实务操作水平，利用信息化手段和方法，创造性开展审计工作，要善于发现系统性、机制性审计问题，提出合理化审计建议，完善内部控制，发挥审计的建设性作用。
内部审计工作对单位的良性发展非常重要。基层医疗卫生单位在现有内部审计人员不足的情况下，适当引入第三方进行内部审计，是对完善内部审计制度的有益探索。通过内部审计，促进各单位完善了内部控制制度，规范了会计基础工作，提高了经济管理水平和资金使用效率，提升了基层医疗卫生单位科学化管理水平，取得了良好的效果。针对事前、事中审计缺失，审计精细化不足、深度不够，信息化和人员培养不足等问题，通过完善健全审计方案、多种审计方式和绩效评价相结合、加大审计投入、大数据运用、培养内部审计人员等措施以弥补不足[10]。更好发挥内部审计监督作用，以提高基层医疗卫生经济效益和效率，促进基层医疗卫生事业健康可持续发展。
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