许久玲
海安市中医院，江苏 海安 226600
重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者的睡眠质量被认为是重症监护的重要方面［1］。研究发现，ICU中有53.7%～78.6%的患者存在睡眠障碍［2］，其中，重症患者长期睡眠障碍得不到改善，可能引发谵妄、神经功能障碍、感染，导致其住院时间延长及病死率增加［3］。目前，对于改善ICU清醒患者睡眠障碍，行之有效的护理方式有阶段式护理干预模式、前瞻性护理，以及使用右美托咪定［4-5］。右美托咪定曾经被认为在生理上可以重现自然睡眠，适于术后的镇静镇痛，在ICU睡眠障碍患者中得到广泛运用［6］。
目前中医护理手段在治疗睡眠障碍方面取得了良好的临床疗效［7-8］。引阳入阴推拿是基于中医基础理论，通过中医手法舒缓患者紧张状态，将兴奋的“阳”状态转为抑制的“阴”状态，达到安神入睡的目的，其可延长失眠患者的睡眠时间，提高睡眠质量［9］，同时耳穴贴压以中医理论和人体全息理论为基础，通过刺激耳部穴位调节相关经络功能，推动气血运行，调节脏腑阴阳，达到治疗疾病的目的，其在治疗失眠方面效果显著［10］。因此，本研究通过监测ICU收治的82例清醒患者的睡眠情况，探讨引阳入阴推拿联合耳穴贴压改善ICU清醒患者睡眠障碍的效果。现报道如下：
1.1 临床资料选择2019年10月至2020年8月在海安市中医院收治的ICU清醒患者82例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组中男22例，女19例；
平均年龄（45.25±5.42）岁；
平均APACHEⅡ评分（38.12±5.24）分；
疾病类型：交通伤15例，肝胆胃肠术12例，心肌梗死8例，重症胰腺炎4例，心力衰竭2例；
学历：初中以下10例，高中/中专25例，大专及以上6例；
家庭人均月收入：≥3000元24例，＜3000元17例。对照组中男20例，女21例；
平均年龄（44.12±5.36）岁；
平均APACHEⅡ评分（37.36±5.32）分；
疾病类型：交通伤16例，肝胆胃肠术11例，心肌梗死9例，重症胰腺炎3例，心力衰竭2例；
学历：初中以下11例，高中/中专24例，大专及以上6例；
家庭人均月收入：≥3000元25例，＜3000元16例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准纳入：1）年龄＞18岁，＜65岁者；
2）至少连续10个夜晚在ICU接受治疗者；
3）Glasgow评分［11］＞14分，神志清楚，且可言语，对答切题者；
4）经医院伦理委员会批准，且签署知情同意书者。
1.3 排除标准排除：1）伴有精神心理疾病者；
2）既往长期失眠，需要药物辅助睡眠者；
3）对理查兹坎贝尔睡眠量表（Richards Campbell sleep questionnaire，RCSQ）中各项目不能理解者；
4）不能配合完成推拿及耳穴操作者。
1.4 治疗方法两组患者均使用监护仪监测生命体征，实时监测患者血氧饱和度、呼吸频率和心率，血压测量间隔30 min，并采用相同的常规护理方法。
1.4.1 对照组患者入ICU后予盐酸右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg/支）0.1～0.5 μg/（kg·h）静脉泵入，从最小剂量开始使用，每隔2 h进行RASS评分，根据躁动-镇静评分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）结果和生命体征及时调整药物的剂量，维持生命体征稳定和RASS镇静评分在-1～-2分间，每天上午停止泵入右美托咪定至患者完全清醒（RASS镇静评分0分）。
1.4.2 观察组在对照组基础上予以引阳入阴推拿联合耳穴贴压进行干预，每日1次，每次15 min。
1.4.2.1 引阳入阴推拿［12］患者取仰卧位，双手平放于身体两侧，手心向上，两脚分开与肩同宽，脚尖向外，操作者在进行推拿的同时，做缓慢腹式呼吸，通过意识将气徐徐吞吐，用柔和的语调引导患者用意念从足底开始逐渐放松直至头部，最后达到形松神静，逐渐入睡状态。1）开天门：两拇指以“一指禅”直下而上交替直推，由印堂按揉至百会，每次3 min。经穴：印堂、神庭、上星、囟会、前顶、百会。2）推坎宫：双手大鱼际及拇指自印堂沿眉向眉梢成一横线作分推至太阳穴，每次3 min。经穴：攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳。3）揉太阳：以蝴蝶飞手法用拇指指端按揉太阳穴，每次2 min。4）揉百会：拇指按揉百会穴，每次2 min。5）勾风池压安眠：以中指指端由风池穴勾至安眠穴处交替按压，每次2 min。6）勾廉泉压承浆：以中指指端由安眠穴顺势勾至下颌，以中指指端勾按廉泉穴，拇指按压承浆穴，每次3 min。
1.4.2.2 耳穴贴压 取胃穴、脾穴、神门、交感、皮质下穴。耳穴定位参考《中华人民共和国国家标准GB/T13734-92耳穴名称与部位》。具体操作方法：嘱患者取坐位或平卧位，常规消毒后，将0.5 cm×0.5 cm粘王不留行籽的胶布准确固定于耳穴。嘱患者每日自行按压3～4次，每次每穴按压30 s。根据不同证型采用不同的按压方法，实证患者对压，虚证患者揉按。对压时手法由轻到重，使患者产生酸、麻、胀、痛感；
揉按时仅食指指腹轻轻带动皮肤旋转，使患者产生轻微刺痛或酸胀感。
两组患者佩戴同一型号的小米智能手环（型号：XMSH02HM）记录睡眠数据，并于次日上午进行RCSQ量表评分，5天为1个观察周期，连续观察2个周期。
1.5 观察指标
1.5.1 RCSQ评分采用RCSQ［13］评价患者主观睡眠指标，量表包含睡眠深度、睡眠潜伏期、夜间觉醒、重回入睡、睡眠质量5个方面进行评分（总分100分），分数越低表示睡眠质量越差。
1.5.2 客观睡眠质量指标记录各组患者总睡眠时长、深睡眠时长、浅睡眠时长。
1.5.3 睡眠障碍发生因素使用自制量表评价两组间患者睡眠障碍的发生因素。
1.6 统计学方法将数据录入SPSS 22.0软件中，计量资料用±s表示，采用t检验；
计数资料用n（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 RCSQ评分观察组RCSQ评分均高于同期对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组RCSQ评分比较（±s） 分
表1 两组RCSQ评分比较（±s） 分
2.2 客观睡眠质量指标与对照组比较，观察组总睡眠时长及深睡眠时长明显增加（P＜0.05），而浅睡眠时长差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组客观睡眠质量指标比较（±s） h
表2 两组客观睡眠质量指标比较（±s） h
注：*表示第一周期两组间比较统计值；
#表示第二周期两组间比较统计值
2.3 睡眠障碍发生因素观察组因环境因素、心理因素、疾病因素、护理因素及药物因素发生睡眠障碍的比率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组睡眠障碍发生因素比较 （n，%）
通过护理手段改善ICU清醒患者睡眠质量是促进ICU患者康复的重要手段。研究表明，睡眠障碍会损害患者的免疫系统功能、合成代谢功能、神经生理功能及患者的认知功能，长期的睡眠障碍会增加ICU危重患者的死亡率［3］。因此，充足的睡眠对于危重患者的良好预后和康复非常重要。研究表明，对重症患者的睡眠障碍研究方面可以追溯到40年前，其睡眠障碍可由如噪音、压力、疼痛、光线、严重疾病本身及多种药物产生［14］。而机械通气支持的方法也可能对某些患者的睡眠质量产生不利影响［15］。重症患者的典型睡眠障碍特征是严重分裂，并伴有大量清醒［16］。这些患者几乎没有快速眼动睡眠，也没有慢波睡眠，缺乏深层次的健康睡眠［17］。目前，临床主要使用西药治疗，但易导致患者出现低血压和心动过缓［6］。
引阳入阴推拿是基于中医基础理论，通过中医手法舒缓患者紧张状态，将兴奋阳状态转为抑制阴状态，以达到安神入睡作用，其可延长失眠患者的睡眠时间，提高睡眠质量［18］。耳穴贴压以中医理论和人体全息理论为基础，通过刺激耳部穴位调节相关经络功能，推动气血运行，调节脏腑阴阳，达到治疗疾病的目的，其在治疗失眠方面效果显著［20-21］。
本研究结果表明，与对照组比较，观察组总睡眠时长及深睡眠时长明显增加，提示引阳入阴推拿联合耳穴贴压治疗能够增加ICU清醒患者总睡眠及深睡眠时长。观察组RCSQ评分显著高于对照组，表明引阳入阴推拿联合耳穴贴压治疗也能明显改善重症患者的主观睡眠状态。
中医学认为卫气与睡眠关系最密切，形成24 h昼夜节律。“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主寐。”如果卫气夜半仍留于阳而不入阴，便会导致不寐［20］。失眠的根本原因是阳不入阴，脏腑功能失和。“引阳入阴”就是以一指掸推拿手法调整失衡的昼夜节律，将稽留于阳脉的卫气引导入阴脉，使人体阴阳重归平衡，建立正常的昼夜节律。督脉为“阳脉之海”“总督一身之阳气”。任脉为”阴脉之海”“总任一身之阴气”。且一潭二歧，二脉贯通，为”人身之子午”。“引阳入阴”就是“引督入任”。在督脉上行捏脊法和一指禅推法，振奋留滞在阳脉的卫气［21］，使其恢复正常的流注，“移气于不足，神气乃得复”。治疗后，患者常感手足得温，白天精神改善，夜晚睡眠得安。另外现代医学研究也认为，昼夜节律的生物钟位于脑的视交叉上核，用轻柔的一指掸手法反复按揉头面部的印堂、上睛明、太阴、太阳和百会穴能对大脑皮质系统起到抑制的作用，使大脑细胞处于有序的同步活动状态，有利于脑细胞的修复，纠正神经系统的紊乱，使大脑皮层和皮下各级生命中枢处于最佳的协调状态，从而影响到全身各个内脏器官和组织的机能活动，故常在治疗的中途便会唤起患者的睡意［22-23］。
另外，中医学理论认为耳为宗脉之所聚，十二经脉皆上通于耳，《灵枢·口问》篇曰：“耳者，宗脉之所聚也。”因此刺激相应部位耳穴，能通经活络，调节阴阳镇静安神。其次，神门、交感、皮质下穴的使用也可镇静安神，现代研究发现，刺激神门穴、交感、皮质下穴可协调大脑皮质的兴奋和抑制功能，调节阴阳，益气安神，为治疗失眠的主穴。再辅以脾、胃等穴配合以补益脾胃，交通诸脏。因此通过耳穴贴压能够调节重症患者的脏腑失调，使其阴阳平衡，气血调和，心神得安。
由于重症患者多因环境因素、心理因素、疾病因素、护理因素及药物因素引起睡眠障碍［24］。因此使用了引阳入阴推拿联合耳穴贴压，研究其能否提升重症患者对环境因素、心理因素、疾病因素、护理因素及药物因素的耐受力。结果发现，观察组因环境因素、心理因素、疾病因素、护理因素及药物因素发生睡眠障碍的比率显著低于对照组，表明引阳入阴推拿联合耳穴贴压能够增强重症患者对环境因素、心理因素、疾病因素、护理因素及药物因素的耐受力。因此，使用引阳入阴推拿联合耳穴贴压护理，能有效改善因外在因素造成ICU重症患者出现的睡眠障碍。
综上所述，引阳入阴推拿联合耳穴贴压早期干预可以改善重症监护室清醒患者的睡眠质量，有助于重症患者康复，降低其致残率和致死率，提高患者的生存质量。
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