史鑫鑫，符德玉△，王 静，陈晓喆，胡盼盼
1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；
2 虹口区符德玉名中医工作室，上海 200437
近年来，心血管疾病发病率持续升高，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）发 病 率 增 长 迅速［1-2］。研究表明，社会心理因素在心血管疾病的发生、发展、转归及预后中起着非常重要的作用，消极的社会心理因素将诱发心血管不良事件［3-5］。CAD患者情绪受多种因素影响，主要表现为焦虑和抑郁［6］。
抑郁症与焦虑症虽不属于同一类精神疾病，但两者高度共存，且可通过相同机制发病。研究表明，抑郁症和焦虑症患者的免疫功能可能失调，几种细胞因子的生产能力与抑郁程度及焦虑症状呈正相关［7］。焦虑、抑郁除了与炎症反应相关外，还可能与肥胖有关，肥胖患者除脂肪因子高表达外，炎症因子同样处于高表达水平，脂肪因子进一步影响炎症因子表达［8］。同时，抑郁与焦虑存在遗传因素［9］，引发更大的危害［10］。
1.1 抑郁症为CAD重要的危险因素抑郁症主要表现为显著而持久的心境低落，是CAD的一个危险因素，且易导致心血管不良事件的发生［11］，重度抑郁症可能成为造成疾病负担的首位原因［12］。研究表明，抑郁症可能通过以下几种病理生理机制影响心血管健康，包括对危险因素和高风险行为的暴露增加，交感神经冲动增强，神经激素紊乱，血管功能障碍，慢性炎症以及氧化应激等［13-16］。大型队列研究表明，抑郁症和CAD之间存在关联，CAD患者血清白介素6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）和甘油三酯水平升高可能与抑郁症存在因果关系，管理抑郁症可优化最终治疗效果，改善患者预后。
1.2 焦虑症为CAD重要的危险因素焦虑症是神经症中最常见的一种，以焦虑情绪体验为主要特征，是目前最普遍、最易致残的精神疾病［17-19］。研究表明，焦虑与心血管疾病的发生存在联系［20-23］。长期焦虑会引起激素分泌紊乱、线粒体功能障碍、氧化还原失衡、昼夜节律失调和炎症反应。研究表明，焦虑患者的炎症因子水平较非焦虑患者高，尤其是CRP、IL-6和肿瘤坏死因子α［24］。亦有研究表明，激肽释放酶-激肽系统激活可以调节焦虑，亦能减少血管炎症中的内皮补体激活，从而减轻血管炎性反应，改善缺血性心血管疾病预后［25-27］。故缓解焦虑情绪对合并焦虑症的心血管疾病患者意义重大［28］。
2.1 现代医学认识CAD合并焦虑和/或抑郁状态与以胡大一为首的心血管专家提出的“双心医学”概念相契合［29］。CAD的发生发展受心理-生物-社会综合因素的影响，治疗CAD不能仅考虑单一的生物医学模式，还要重视患者心理因素的作用［30］。而“双心医学”强调心血管疾病与精神心理障碍存在广泛联系性，心理干预能推动心血管疾病治疗的进程，甚至影响预后［31］。
2.2 中医学认识中医学将CAD合并焦虑和/或抑郁状态归属于“胸痹”“郁证”“心病”范畴［32］。中医学认为，心主血脉，血流于脉中，依赖心气的推动，环周不休，营养全身；
心主神明，主思维、意识和精神活动，为人体生命活动的中心，驾驭精气，协调全身［33］。《黄帝内经》中也有较多关于心、脉、神的论述，《灵枢·本神》篇中提到“心藏脉，脉舍神”［34］159，《灵枢·平人绝谷》篇中提到“血脉和利，精神乃居”［35］，血脉和利，则气和血顺，“阴平阳秘，精神乃至”［34］216。对于CAD合并焦虑和/或抑郁状态患者而言，胸痹心痛多因血脉瘀阻或心气壅滞日久，不通而痛，化而为痹；
焦虑抑郁多因思维不达或意念不畅日久，思而气结，抑郁难消；
两者皆可概括为心的脏腑功能失调，乃至气机失宣，血脉不利，精气亏耗，神明不守。
3.1 现代医学治疗方法目前治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态，常在CAD常规治疗之余配合抗焦虑/抑郁治疗。治疗CAD时应重视改善心肌缺血、心肌细胞能量代谢，减轻临床症状，预防心梗，改善预后等［36］。治疗抑郁症时首选选择性5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）再摄取抑制剂、选择性5-HT和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）再摄取抑制剂，NE和特异性5-HT再摄取抑制剂NE和多巴胺再摄取抑制剂，常见药物如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、米氮平及安非他酮等［37］，各类药物存在一定的不良反应，如胃肠道反应、血压升高、心率增快、头痛、惊厥和震颤等，甚至诱发癫痫。同时，一项荟萃分析表明，第一、二代抗精神病药物极易出现体质量增加并发代谢综合征，增加糖尿病和心血管疾病的风险［38］。此外，还发现抗抑郁药物应用于临床后，部分药物影响肝功能，影响预后［39-40］。
3.2 中医药治疗方法
3.2.1 中药治疗中药治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态具有较好的疗效，据大量文献资料显示，治疗该类疾病非仅治心，应当从各个脏腑辨证论治。首先，从肝胆论治。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志不遂，则肝失疏泄，气机不畅，而“气有一息之不行，则血有一息之不行”［41］，故见血行不畅，而致血瘀阻滞心脉；
胆为中正之官，决断出焉，“凡十一脏，取决于胆也”［34］99，谋虑出于其中，CAD合并焦虑和/或抑郁状态患者好忧思，耗伤胆气，该类患者可见肝郁胆虚之象。各类从肝胆论治的经典方通过临床对照实验验证了疏肝理气，通络安神法能有效治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态，方剂有柴胡龙骨牡蛎汤［42-43］、解郁安神汤［44］、理气安神通络方［45］、柴胡疏肝散及瓜蒌半夏汤［46］等。
其次，从心脾论治。《素问·六节脏象论篇》中论述：“心者，生之本神之变也，其华在面，其充在血脉。”［34］99心在体合脉，主血脉，血行于脉中，主行血。《素问·刺法论篇》有言：“脾为谏议之官，知周出焉。”［47］故脾作为后天之本，生化气血，上承于君主之官，主生血与统血。胸痹心痛者，多因气血不充，不能濡养心脉，或气血不畅，阻滞心脉，不通而痛。《素问·灵兰秘典论篇》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”［34］87心主神明，司精神意识思维活动，故而易受七情所感，多焦虑、抑郁。脾在志为思，忧思伤脾，脾运失健，气血亏虚，不能上荣于心，脾气主升，清阳不升，神明失养，心不自主，忧思难解。
不少医家及研究学者针对CAD合并焦虑和/或抑郁状态通过调和心脾的经典方进一步养心安神，健脾宁心。如庞益富［48］及寇兰俊等［49］应用双和散加减联合养心导引操在生理机能、一般健康状况方面治疗效果明显优于西药配合体育锻炼，在生理职能、精力上较双和散配合体育锻炼组更有效。翁嘉灏等［50］临床研究得出养心方可明显改善CAD患者焦虑、抑郁症状，改善其心脏相关症状及睡眠质量，提高临床疗效。刘新锋等［51］以枣仁安神方联合艾司西酞普兰治疗CAD伴焦虑症能通过调节5-HT、NE、血浆神经肽Y和髓过氧化物酶水平提高疗效。当然，作为中成药的枣仁安神胶囊治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态同样疗效甚佳［52-53］。符德玉教授临证常拟“归脾汤”加减治疗该类证型患者，可以补益气血，养心健脾，宁心安神。
第三，从心肾论治。元代朱丹溪在《格致余论·房中补益论》中提到：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”［54］心居上焦属火，属阳中之太阳；
肾居下焦属水，属阴中之太阴。心肾相交时，心火下降、温煦肾阳，肾水上升，涵养心阴，心肾交通，阴阳制衡；
心肾不交时，心火上亢，耗气伤津，心阳不守，上焦阳气虚衰，肾水下沉，虚衰命门之火，命门火衰，元气衰微，下焦阴寒内盛，阳微阴弦，阴乘阳位，而作胸痹。清代汪昂在《本草备要》中说：“凡人外见一物，必有一形影留于脑中。”［55］郁证病位在脑，脑为元神之府，肾主骨生髓，脑为髓海，身为先天之本。王学权在《重庆堂随笔》中云：“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣。”［56］若肾精不充，髓海不足，元神不守，则神明不安，易伤于七情。
王营［57］教授采用滋肾养心颗粒配合针灸治疗PCI术后CAD伴焦虑抑郁患者，能有效减轻胸闷心慌、神疲乏力、焦虑烦躁等症状。袁蓉［58］医治CAD伴焦虑、抑郁、失眠，选取黄连阿胶汤、六味地黄丸、天王补心丹等交通心肾，能有效减少精神心理应激等CAD的危险因素，防治CAD并改善预后。1项随机对照研究表明，CAD合并抑郁症心肾不交证患者，灵莲花颗粒可调节血清白细胞介素8、白细胞介素17以及NE和5-HT水平，降低患者焦虑抑郁评分［59］。二至丸中女贞子、旱莲草具有“补肝肾，强腰膝”的功效。药理学研究表明，女贞子有预防和消减动脉粥样硬化斑块的作用，墨旱莲能增加冠脉血流［60］，同样体现了心肾同调治疗CAD的重要性。
3.2.2 其他中医治疗方法中医治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态除中药治疗外，尚有其他方法，如：针灸治疗［61-62］、功法治疗［63］（太极拳、八段锦及养心导引操［48-49］等）、中医五音疗法［64］和中药沐足治疗［65］等。各类疗法都经过了临床对照试验，对于治疗CAD合并焦虑和/或抑郁状态疗效极佳。
CAD人群基数庞大，合并焦虑和/或抑郁状态患者预后及生活质量较单纯CAD患者差，且有较高致残率及心血管不良事件发生率，故而对于该类疾病的诊疗刻不容缓。就目前治疗手段而言，西医治疗可能较中医治疗起效快，服用或操作便捷，但中医治疗可能较西医治疗更为安全，更加个体化，且途径多样。当然，现代医学及祖国传统医学都在进步，双方可取长补短，优势互补，为CAD合并焦虑和/或抑郁状态的治疗提供更多新思路。
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