王铭铭 李平 李瑞杰 史大卓
慢性冠脉综合征(chronic coronary syndrome，CCS)，是指除急性冠脉综合征之外的其他冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)的统称[1]。2019年欧洲心脏病学会指南中首次提出CCS的概念，代替既往的“稳定性冠心病”，旨在突出本病连续性、动态性及不稳定性的病理特点，同时明确提出动脉粥样硬化斑块破裂、急性血栓形成是CCS病情进展、恶化的病理基础[2]。
CCS属于中医“胸痹”“卒心痛”“心痛”等病的范畴。《素问·藏气法时论篇》指出：“心痛者，胸中痛，胁支满，肋下痛，庸背肩甲间痛，两臂内痛。”张仲景云“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，明确指出胸痹心痛病本责之虚，标责之实。本虚与标实此消彼长，构成了这一慢性、动态的疾病发展过程。中医对冠状动脉粥样硬化心脏病(简称“冠心病”)病因病机的认识，经历了从阳虚寒凝、痰瘀痹阻到瘀毒互结等的发展[3]，也体现了这一疾病病机的动态变化。CCS大多以冠状动脉粥样斑块形成、冠脉管腔狭窄为病理特点，即有形实邪积聚心脉，故与中医学的癥瘕十分切合。此外，癥瘕为病，因瘕致癥，从无形到有形，也和CCS动态进展的特点相似[4]。因此，本文基于心脉癥瘕认识并探讨CCS的中医病因病机，旨在丰富CCS中医病因病机理论，为CCS中医药防治提供理论基础。
癥瘕，原指腹部结块，伴有或胀、或满、或痛、或出血的一类病症，古代医籍中也常与积聚互换为名。《难经·五十五难》云：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；
聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。”癥瘕作为病名，首见于隋代巢元方《诸病源候论》，该书将癥瘕细分为七癥八瘕。宋代陈无择则另辟蹊径，提出“癥瘕积聚，随气血以分门”。清代叶天士则秉承陈无择的观点，基于临证实践对癥瘕气血论加以梳理和发展，其在《临证指南医案·癥瘕》云：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定而不移也。瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之可动也。”简言之，即瘕为气聚，癥为血结。《叶氏医案存真》曰“夫热邪、湿邪皆气也，由膜原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定之理也”，明确指出癥瘕的发生过程，即先有气聚，然后血结，为一个由无形酿成有形的过程。
冠心病可分为阻塞性CAD与非阻塞性CAD，前者常继发于高脂血症、糖尿病、高血压等危险因素，动脉粥样硬化斑块逐渐形成并凸起于冠脉管腔，冠脉狭窄导致心脏供血受限，为有形之凝块阻滞。正如《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》云：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”阻塞性CAD可谓之“癥”。非阻塞性CAD主要包括冠脉痉挛及冠脉微血管疾病，其中冠脉微血管疾病包括冠脉微血管痉挛、微血管结构及功能障碍，冠脉造影可不见阻塞性改变，临床表现以心绞痛为主，常于静息或夜间发作，活动后可减轻亦可加重，类似“瘕”之结聚无形、发病无常。刘少宾等[5]基于风邪致病阐述冠心病心绞痛发作的中医病因病机；
陈世龙等[6]则提出“风瘕”这一概念来阐述血管痉挛性心绞痛；
针对冠脉微循环障碍，血管舒缩不良或微小血栓阻塞，有学者提出此为“微小血瘕”[7]。无论临床表征，还是病理变化，CCS与癥瘕的形成和演变具有高度一致性，可理解为心脉之癥瘕。心脉癥瘕之发病特点为何？癥瘕一病的治则治法应当如何运用到CCS的中医诊疗中？这些问题值得临床医者进一步思考。
1.1 虚为心脉癥瘕之本
气是温煦、推动人体气血升降运行的动力，正气亏虚是邪实积聚的先决条件。如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”血脉无气为瘀血形成的本因。《中藏经·积聚癥瘕杂虫病论》云：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失，而邪气并遂乃生焉。”癥瘕之为病，其根源责之真气亏虚，因虚致积。对于CCS而言，气为血之帅，脉为血之府，心气不足，鼓动无力，则血行瘀滞，日久血瘀、痰浊相生[8]，心脉积聚乃成。CCS发病始于各种危险因素，如高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖等，或因气虚运化无力，输布无权而致摄入的脂质、糖分积聚；
或因肝肾亏虚，虚阳上亢而致气血上逆，或经皮冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术等外源创伤耗伤正气，构成了心脉癥瘕发病之基础。临床研究表明，CCS患者多表现为乏力、气短、倦怠、胸闷等气虚证，气虚证为CAD的主要中医证候，占比可达87%。进一步表明气虚为CAD的病机核心[9]。
1.2 痰为心脉癥瘕之始
《医学正传》云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”饮食无节，脾气自伤，津液无以运化，致痰浊内生。“五脏皆有痰结，非独脾肺也”，水湿虽归脾肺统调，但痰浊无所不到。心气不足，心阳不温，痰浊内渗心脉，沉积成疾，致脉道不利，终成痰凝瘀结之态，致心脉癥瘕[10]。正如冠脉粥样斑块的形成，始于低密度脂蛋白在局部沉积，继而引起胆固醇结晶、细胞碎片、部分细胞外基质等成分共同形成冠脉粥样斑块的核心部分[11]，这一病理过程类似中医所说“痰浊凝聚”。临床研究表明，冠心病的主要危险因素如糖尿病、肥胖、血脂异常等均与痰浊证相关[12]，低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白a升高与痰浊证成正相关[13-14]，高密度脂蛋白胆固醇升高则与痰浊证呈负相关[15]。在临床表现方面，CCS患者临床常表现为腻苔、胸闷、滑脉、身体困重、体胖、头晕等痰浊证表现，构成了冠心病的主要证素[16]。因此，痰浊凝聚为心脉癥瘕之始动因素。
1.3 瘀为心脉癥瘕之基础
“心痹者，脉不通。”CCS以冠脉狭窄病变为基础，伴血小板反应性增高、血液流变学异常，呈现高凝状态。患者常表现为活动后膻中及左胸膺部闷痛，伴口唇和舌质紫黯、舌下脉络迂曲等瘀血征象。临床研究证实，血瘀征象与冠脉病变严重程度呈显著相关，血瘀证为稳定性冠心病的主要证型[17]。癥，即“夹瘀血而成形”，《圣惠方》云：“血结聚不消，则变为血瘕，经久磐结成块，亦作血癥。”这与CCS慢性进展性的发病特点相符，久病入络，病久则血脉瘀滞由生，此为心脉癥瘕的基础。此外，瘀血阻滞，脉道不通，血行不畅，筋脉失濡，可见脉管痉挛，此为瘀血生风。现代医家多认为血管痉挛性心绞痛属于风邪为病[18]。《素问·五脏生成论篇》云：“卧出而风吹之，血凝于肌肤为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”瘀可生风，风可致瘀，风瘀相搏，凝于心脉则为风瘕。因此可知，瘀贯穿CCS一病心脉癥瘕发生、发展的始终，为心脉癥瘕的基础。
1.4 毒致心脉癥瘕之变
《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”中医所言之毒，即一切偏盛之气，包括外感六淫之邪气，如时气瘟毒，亦包括内生偏盛之邪，如醇酒原味之热毒，郁怒横逆之火毒。毒邪可寒、可热、可燥，其致病多以火热性为主。《灵枢·卫气失常》言“膏者多气，多气者热”，提示痰浊可化热；
《灵枢·痈疽》云“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，固热”，说明瘀血可化热。痰浊、瘀血化热成毒，毒邪致病，肉腐成脓，血分败坏，痰浊瘀阻更甚，终致血气、脏腑败坏，发生变症[19]。心脉癥瘕为病，临床多表现为胸闷胸痛起病急骤，伴头痛、口苦、舌黯红、苔燥、舌底络脉粗张等[20]，瘀毒、脂毒、烟毒、糖毒等损伤心脉，癥结破溃，败伤血分，浊瘀急闭心脉，发为真心痛，起病急骤且病情危重，符合毒邪致病骤发性、多变性、酷烈性等的特点。
中医毒邪致病与炎症反应相似[21]。研究表明，CAD不稳定斑块表面温度高于稳定斑块[22]，且不稳定斑块可见炎症细胞聚集、炎症因子表达升高[23]，提示毒邪致病可能为斑块不稳定的中医内涵。梁嘉琪[24]通过对100例心绞痛患者进行临床观察，发现不稳定性心绞痛患者炎症因子明显升高，且与热毒证候表现明显相关。冯妍等[25]通过前瞻性队列研究发现，舌色青、舌下脉络紫红、苔黏腻转化为燥腻、垢腻等毒邪表现，可能是CAD进展出现急性冠脉综合征事件的预警信号。因此可知，痰瘀蓄积酿毒，是心脉癥瘕病情演变的关键。
癥瘕辨证，当首重气血，明气血不同，则知病之深浅。“经主气，络主血……络血不注冲脉则经阻，气攻入络，聚而为瘕”，叶天士认为癥瘕为“络脉病也，议温通营络”，明确指出温通为癥痂治疗总则，并在此基础上创立了辛香治络之法。CCS作为心脉癥瘕之病，发生和演变基于虚、痰、瘀、毒的互结互化，虚为心脉癥瘕之本，痰、瘀为心脉癥瘕之标，毒则为其病理演变的关键。故以温通为治疗大法，临证需结合疾病状态，灵活掌握补虚、化痰、通瘀、解毒等治法。
2.1 补虚扶正以治癥瘕
《医学入门》云：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。”癥瘕的治疗，应掌握攻邪与扶正之平衡，不可妄补以助邪气，亦不可妄攻伐其正气。张景岳针对癥瘕病本虚标实的病机特点，提出“宜攻宜补”。以妇人癥瘕为例，若积聚未久，元气未损，则“治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难制，此其所急在积，速攻可也”。若治妇人形气病气俱实，症见腹胀满痛甚，属于“停瘀虽甚，元气困弱者”“当专固根本，以俟其渐磨渐愈，乃为良策”。以此为启发，针对心脉癥瘕，治疗亦应“亦攻亦补”。若无羸弱之状，则以攻邪为主，治疗可予丹参、川芎、三棱、莪术、桃仁等破血消徵之品；
若病久正气亏损，则以扶正为主，结合气血阴阳之偏颇，予黄芪、党参、当归、西洋参等扶正之品，养正以祛邪。现代药理学研究表明，补气药物可显著提高CAD患者心功能[26]，缩小梗死心肌面积，延缓CAD疾病进展，改善临床预后[27]。权衡正虚和邪实偏重，根据CCS不同阶段的临床表征和病理变化，调整补虚扶正和化痰祛瘀解毒主次用药，使之达到气血冲和，是CCS心脉癥瘕治疗的原则。
2.2 化痰降浊以消癥瘕
津凝痰结是心脉癥瘕的始动环节，因此，化痰降浊应是CCS治疗的一个重要方面。张仲景创立的栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白白酒汤至今仍是是治疗CAD的主要方药。其中栝楼清热涤痰、宽胸散结，正如《长沙药解》云：“栝楼，清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痞结，涤涎沫之胶粘，最洗瘀浊。”薤白，辛滑通利，善开壅滞，正如《临证指南医案》云“气辛则通，其体滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。栝楼薤白配伍，有辛通化痰之功，用于CCS患者见胸闷痛，伴舌体胖大、舌质黯红、苔腻或滑、脉弦滑或沉弦等以痰湿为主症者。脾为生痰之源，临证可配伍健脾益气之品如白术、茯苓、砂仁等。现代研究表明，化痰治疗可降低冠心病患者血脂水平，改善血液流变学[28]。
2.3 活血化瘀以消癥瘕
“治病之要决在明白气血，只要能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”[29]心脉瘀血为患，活血化瘀当贯穿始终。早在葛洪《肘后备急方》中就有活血化瘀治疗胸痹心痛的记载：“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合顿服。”桃仁是治疗心脉疾病的常用药物。此外，“气为血之帅，血为气之母”，癥瘕治疗重在分清气血之虞。若病在气分，则重在调气，以理气通脉、活血消聚；
若病在血分，则重在活血，以活血化瘀、软坚散结。病属气分为主者，可予柴胡疏肝散；
若病血瘀为主者，可予血府逐瘀汤、桃红四物汤。现代研究表明，活血化瘀中药可抑制血小板活化[30]、促进冠脉侧枝循环形成[31]，有效降低冠心病不稳定事件发生[32]。
2.4 解毒稳脉以消癥瘕
毒邪致变是CCS由稳定转变为不稳定的关键。痰浊血瘀，渐积渐累，如“烟之渐熏，水之渐积”。CCS属于病情稳定期，瘀毒为患，但尚未成燎原之势，解毒、化毒是控制CCS病情稳定的关键环节。心脉癥瘕之毒为瘀毒为主，其次为痰毒，辨证应综合血瘀证、痰浊证表现，以及发病急骤程度综合思考。若心绞痛未明显发作，在辨证的基础上可配伍黄连，防止酿成热毒；
若心绞痛发作较甚，或较既往发作明显频繁，提示毒邪较甚，治可加大清解热毒之力，如联合黄连、连翘、虎杖等。现代临床研究表明，活血解毒中药有效部位黄连、虎杖提取物、大黄醇提物可改善动脉粥样斑块稳定性，降低炎症反应[33]，也提示清热解毒药物可在一定程度上防止CAD不稳定事件的发生[34]。
本文基于心脉癥瘕阐述CCS的中医发病机制，从虚、痰、瘀、毒四方面对心脉癥瘕的形成及发展进行推演，并利用现代医学研究进行论证，旨在将CCS的中医病机内涵加以扩充和发展。在此基础上，本文尝试将癥瘕的治则治法加以借鉴和延伸，用于CCS的治疗。指出CCS的中医治疗应首重气血，辨气血之虚实，以扶正祛邪统领其诊治，而后辨明痰、瘀、毒之偏重深浅，从而确定先后主次、内外缓急，方可达到随证施治、机圆法活。
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