周武燕 陈 新 邹 红
无牙颌属于临床难度较高的一类修复病例[1]，低平甚至低凹的下颌骨修复则更难。本病例患者牙槽骨重度吸收，牙槽嵴区形成凹陷，剩余牙槽骨在颏孔上方没有骨质，属于Atwood 和Cawood 分类法中的Ⅳ类[2]。这样极端条件的牙列缺失患者，临床工作中较为罕见，现报告如下。
患者，男性，63 岁，因“全口无牙近30 年”就诊。患者全口牙缺失近30 年，共戴用全口义齿3 副，现戴义齿是10+年前于外院修复。患者诉旧义齿咀嚼困难，嚼不碎，进食费力，且上颌易脱落。患者要求重新做一副义齿，改善嚼不碎和反复脱落的问题。口外检查：患者面部基本对称，鼻唇沟变深，唇红部显窄，唇部塌陷，颏部前突，苍老面容(图1)。两侧颞下颌关节未见明显异常。口内检查：上、下颌均为无牙颌。上颌牙槽嵴低圆(图2a)，腭穹隆平坦，双侧颊系带附着距牙槽嵴顶接近，前庭沟较浅，双侧上颌结节不明显。下颌牙槽嵴吸收严重(图2b)，达颌骨基骨，整个牙槽嵴区形成凹陷，尤其右侧颏孔区，可扪及颏孔，未触及骨尖、骨刺，黏膜较薄。舌体较肥大，后缩，舌下皱襞区海绵样组织欠丰富，唾液分泌粘稠，量多。下牙弓较上牙弓大。CRCY 显示(图3)：下颌骨重度吸收，整个下颌骨体厚度不足1cm，右侧颏孔区吸收最严重，骨厚度仅剩余约1mm，颏孔上方1/ 2没有骨质。旧义齿磨耗严重(图4)，垂直距离较低，咬合面尖窝沟嵴形态不清晰，上颌基托边缘过长，下颌基托较厚，上下颌基托均与黏膜不密贴。诊断为：上下颌牙列缺失。治疗方案：(1)种植固定义齿修复；
(2)种植覆盖义齿修复；
(3)全口义齿修复。患者牙槽骨骨量较差，患者及家属拒绝行骨增量手术，故患者选择全口义齿修复。
图1 初诊面相
图2 口内相
图3 CRCY
图4 旧义齿
2.1 选用CDG(韩国品牌名称)的全口义齿专用托盘(图5a 左)，牙科用万能蜡烫软后在托盘上三点定位并垫高托盘，放入口内轻轻加压，压至托盘边缘距黏膜转折2mm，托盘边缘不足处用蜡加长(图5b)。
图5 托盘
2.2 利用注射器辅助制取初印模，将印模材料从一侧下颌舌骨肌后窝经口底注射至另一侧下颌舌骨肌后窝，继续从磨牙后垫沿前庭沟底注射至另一侧磨牙后垫；
然后将盛有印模材的CDG 托盘放置于口中并做肌功能整塑获得初印模。图6 可看出，下颌骨吸收严重，整个牙槽嵴区由凸起的印模材料充满。该印模记录了牙槽嵴周围软硬组织的形态及关系，松软褶皱的软组织展平，暴露出骨面轮廓，磨牙后垫完整清晰。
图6 初印模
2.3 灌注初印模后用光固化树脂片制作个别托盘，在口内试个托，个托边缘离开黏膜转折处2mm，调改合适。上颌用边缘整塑蜡整塑个托边缘(图7a)。下颌因印模难度大，笔者曾尝试单纯进行托盘边缘的整塑，但制取出的印模效果不佳，褶皱的黏膜不能被展平，骨面形态暴露不佳。故改为将烫软的红膏置于个别托盘内，放入口内均匀加压，引导患者做肌功能整塑，取出托盘，检查边缘形态不合适处，将该段红膏烤软后再放入口内重复肌功能整塑动作，反复检查，反复将不合适区域的红膏烤软再整塑，直至获得更贴合的个别托盘，能将褶皱的黏膜展平，从而得到清晰的骨面形态(图7b)。
图7 个别托盘
2.4 利用整塑好的个别托盘制取终印模(图8)。印模完整清晰，记录了与全口义齿相关的解剖标志，尤其是下颌舌骨后窝、舌侧翼缘区、磨牙后垫、颊棚区等重要解剖结构。褶皱的黏膜被展平，骨面形态暴露良好，印模边缘充分伸展，并有适宜的厚度和形态。
图8 终印模
2.5 围模灌注，修整终模型(图9)。
图9 终模型
2.6 转移颌位关系，并制作过渡义齿(图10)，过渡义齿下颌后牙不排人工牙。
图10 过渡义齿
2.7 过渡义齿戴用3 个月后重上牙合架，重新排列上下人工牙，制作终义齿(图11)。
图11 终义齿
2.8 终义齿戴牙(图12)
图12 终义齿戴牙
3.1 患者旧义齿已戴用十余年，期间下颌基托不断重衬，下颌骨持续萎缩。这也提示不合适的义齿应及时重做，并针对牙槽嵴的不同情况重新设计咬合，调整人工牙的排列、磨光面形态、基托范围等。不能单纯在组织面重衬，否则不合适的义齿可能会加速牙槽嵴的吸收。
3.2 关于手术方案 近年来种植技术日新月异，已能为无牙颌患者恢复较好的口腔功能，但由于受患者全身情况、颌骨条件、心理因素和经济状况等因素的限制，全口义齿仍是无牙颌患者口颌功能重建的重要治疗手段[3]。此病例下颌骨最薄处厚度仅约1mm，垂直骨增量手术异常艰难，患者拒绝种植方案。
3.3 下颌印模的制取 无牙颌患者的印模制取是全口义齿修复成功的基础[4]。常规全口印模中，印模材制取出的下颌骨印迹为凹陷，灌注出石膏模型后下颌骨形态为凸起。此病例正好相反，从图6、图9b 可以看到，印模材制取出的下颌骨印迹为凸起，灌注出石膏模型后下颌骨形态为凹陷。在制取印模过程中，没有一个成品托盘合适，此病例选用韩国CDG 全口义齿专用托盘。与常规全口托盘相比，CDG 托盘的形态经改良(如图5a)，其颊舌侧翼缘区较短，特别适合牙槽嵴重度吸收的低平牙槽嵴；
磨牙后垫区及下颌舌骨后窝区托盘延长，且磨牙后垫区上翘，避免压迫磨牙后垫。此区域是全口义齿获得固位力的关键区域，CDG 托盘弥补了传统全口托盘磨牙后垫区及下颌舌骨后窝区伸展不足的问题。
3.4 关于咬合 从图3 可以看到，CRCY 显示患者整个下颌骨体厚度不足1cm，右侧颏孔区吸收最严重，骨厚度仅剩余约1mm，不合适的咬合力可能会导致下颌骨断裂。有学者[5-7]提出过渡性治疗义齿是解决疑难病例的行之有效的方法，即下颌后牙区暂不排列人工牙，而是选用与合平面平行的平面板，上颌后牙仅舌尖与平面板接触，接触点位于下颌牙槽嵴受力区内，颊尖与平面板脱离接触。患者戴用过渡义齿后定期复诊进行咬合调整，去除合干扰，尤其是侧方合干扰。待患者在平面板上形成稳定的咬痕后，再次转移颌位关系，根据咬痕排列人工牙。过渡义齿的意义在于：先恢复垂直高度，让患者在此高度上自由咀嚼，逐渐找到患者舒适的正中关系。该位置是患者自主调节而确定的，是适合患者的个性化最适建牙合颌位。这样可避免现有的各种正中关系记录法可重复性低且技术敏感度高的缺点。基于以往学者的研究结论[8-10]，此病例合型选择舌侧集中合，主要表现为牙尖交错位时上颌后牙舌尖与下颌后牙的中央窝接触，其颊尖不接触，由于合接触集中于舌侧，大大减少侧向力。
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