郑翠玉，易娅莉，吴钟凯，吕林华
（广东广州中山大学附属第一医院心脏外科二区，广东 广州 510000）
心血管疾病（CVD）是全球主要公共卫生问题之一，在中国约有3.3亿CVD患者[1]，这亟需有效策略来管理CVD并改善患者预后。大量研究表明，参与心脏康复可显著降低全因死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、不良心血管事件发生率，提高生活质量[2-7]。
心脏康复分为三期[8]：Ⅰ期康复，又称急性期康复，即住院期间的康复，主要目的是缩短住院时间，促进患者日常生活能力及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响；
Ⅱ期康复，又称恢复期康复，从患者出院开始延续 3～6 个月，帮助患者培养健康的生活方式，以复职和回归社会为目标，主要在门诊进行，此阶段一般需完成 12 周、36 次的康复干预；
Ⅲ期康复，又称维持期康复，是Ⅱ期康复的延续，以健康生活习惯养成、危险因素控制和健康管理方式构建为目标，主要开展于患者的家庭或社区。
Ⅱ期心脏康复是心脏术后患者康复过程中最重要的阶段，不仅能有效地促进心脏康复，逐渐过度到正常生活状态，回归社会，此阶段是第一阶段的延续和第三阶段的基础，起着承上启下的枢纽作用[9]。但在实践中仍未得到患者的充分认识，参与门诊心脏康复项目的患者人数依旧非常少，康复次数≥ 24 次的患者比例更低。在美国，门诊心脏康复参与率为 19%～34%[10]；
在英国，完成≥ 8 周门诊康复的及格患者仅占参与门诊康复患者的 13%[11]。我国人口基数大，开展心脏康复的医院数量为 13.2 家 /1 亿人口[12]，且由于东西部经济发展不平衡，只有少数符合条件的患者可以参加门诊心脏康复，参与率及完成率均远低于发达国家水平。一项最新研究显示，2017～2019 年参与门诊心脏康复治疗的患者中，完成 24 次以上康复次数者仅占18.7%[13]。鉴于此，当前迫切需要有效策略来提高患者的参与度，而居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）则是目前国际认可的潜在策略之一。
为提高心脏术后患者在Ⅱ期康复中居家心脏康复运动执行率，并且促使康复运动安全、有效进行。我科探讨采用远程监测的居家运动监督打卡模式，应用于我科心脏外科术后患者Ⅱ期居家运动的效果分析。通过选取2021年4月至2022年2月在我科行心脏手术的100例患者。按性别、手术名称占比随机分为干预组50例，对照组50例。
1.1 研究对象
选取2021年4月至2022年2月在我科行心脏手术的100例患者。按性别、手术名称占比随机分为干预组50例，对照组50例。年龄均在24-67岁，两组患者中女性患者均为20例，男性患者30例；
每组患者中行室间隔缺损修补术/房间隔缺损修补术/主动脉导管未闭封堵术/卵圆孔修补术共9例，行瓣膜置换术/瓣膜成形术共25例，行冠脉搭桥术共7例，行Betall术/升主动脉弓置换术共4例，其他心脏手术共5例。入选标准：①术前术后无肢体功能障碍，四肢肌力正常；
②无肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；
③患者意识清楚、自愿并签署愿意接受心脏康复治疗知情同意书。排除标准：① 术中术后出现二次开胸、二次插管；
②术后出现严重心律失常（快速型房颤、严重室性心律失常等）；
③术后伤口愈合不良、胸骨错位；
④ 不同意参与本研究或者中途退出。两组患者均自愿签署了知情同意书，通过医院伦理委员会评审。两组患者的资料及病情情况详见表1。
1.2 方法
对照组出院前行六分钟步行试验，并由心脏评估中心治疗师根据试验结果制定患者出院后运动处方，出院时根据运动处方进行居家运动宣教，同时强调运动对心脏康复的重要性，出院5周后返回门诊复查并再次评估六分钟步行试验。干预组患者采用远程监测的居家运动监督打卡模式，即在住院后期即给予居家康复模式预演训练，出院前行六分钟步行评估并制定运动处方，出院后通过远程监测及“管家”监督运动打卡干预患者居家运动5周，五周后回门诊再次行六分钟步行评估。5周后对比两组患者居家运动执行率及六分钟步行距离、Borg评分结果。
1.2.1 远程监测的居家运动监督打卡模式
1.2.1.1 建立康复团队
见图1。
图1
1.2.1.2 建立制度
制定患者入组标准、制定患者参与意向调查表、制定居家运动打卡知情同意书、制定康复运动应急预案
1.2.1.3 完善运动打卡工具及操作指引工具
运动打卡工具：单导联心电仪、运动手环、智能手机。
操作指引工具：操作流程手册、操作流程指引视频。
1.2.1.4 建立居家运动打卡微信群
1.2.1.5 实施方案
1.2.1.5.1 第一阶段（院内）：住院后期预演康复模式
住院后期先让患者及家属共同参与模拟出院后居家运动打卡方法，由护士教会患者及家属下载手机打卡APP，并绑定单导联心电仪及运动手环，并教会仪器使用方法，如何进行数据的上传及截图打卡；
心脏评估中心治疗师先根据六分钟步行试验结果制定运动处方，护士将根据运动处方指导患者如何有效、安全运动，以健步行走为主，并指导运动的时常及次数；
责任护士每日查看患者运动报告，如有异常时及时与管床教授反馈，并制定院内运动应急处置流程。
1.2.1.5.2 第二阶段（院外）：远程监测的居家运动监督打卡模式
出院前心脏评估中心治疗师将再次调整运动处方，护士根据运动处方重新在运动打卡APP医护端设定运动时间、心率范围以及运动频率，并再次向患者及家属行居家运动相关注意事项宣教，强调居家运动应急处置流程。每位患者居家运动时均有护理团队专人负责监督，即一对一康复运动管家：督促患者每日运动情况，查看患者每日运动状况，包括是否有运动、运动时长、运动时靶心率分布图、运动时有无异常心电图；
并做到双向沟通，患者可及时向护士沟通运动中遇到的各种问题，护士给予解答并建议，同时及时发现患者运动中出现的异常情况或异常心率，及时反馈给患者并建议处理方法。确保居家运动安全、有效进行。持续5周打卡结束后，患者返回门诊复查并行六分钟步行试验，再次调整运动处方，患者可根据之前养成的运动习惯继续延续居家运动，与健康同行。
1.3 研究工具
①一般情况调查表：包括病人性别、年龄、疾病类型、既往疾病史、合并疾病情况、戒烟情况、手术名称；
②六分钟步行试验：作为一种次极量试验的代表，是运动心肺试验较好的补充，目前应用于心脏康复领域中[14]。六分钟步行试验距离可间接推断患者的METS，从而初步判断患者心脏康复情况[15]。
③Borg主观疲劳程度量表（图2）
图2
④心脏术后患者Ⅱ期居家康复运动调查问卷：在家是否有坚持运动（每周＞3次，运动强度：中等强度，每次运动＞30min）[16]。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 23.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，t检验，卡方检验；
分析统计结果，P＜0.05差异具有统计学意义。
2.1 符合试验标准的100例患者，两组患者均为男30例，女20例，按照性别及手术名称随机分为对照组50例，干预组50例，实验前分析两组患者的一般资料对比差异无统计学意义。见表1。
表1 病人疾病资料信息
2.2 两组患者居家运动执行情况（每周＞3次，运 动强度：中等强度，每次运动＞30min)，见表2。
表2 两组患者居家运动执行率比较(n,%)
2.3 两组患者出院前六分钟步行距离及5周后六分钟步行距离对比（出院前两组患者六分钟步行距离差异P＞0.05，无统计学意义；
5周后P＜0.05差异具有统计学意义），见表3。
表3 两组患者无创心排6分钟总距离比较（±s）
表3 两组患者无创心排6分钟总距离比较（±s）
出院前 5周后对照组 380.83±61.68 396.55±55.12干预组 406.06±66.29 465.01±68.90 P值 0.075 0.000
2.4 两组患者出院前六分钟步行后Borg评分及5周后六分钟步行后Borg评分对比（出院前两组患者六分钟步行后Borg评分差异P＞0.05，无统计学意义；
5周后P＜0.05 具有统计学意义），见表4。
表4 两组患者Borg评分比较（±s，分）
表4 两组患者Borg评分比较（±s，分）
出院前 5周后对照组 11.38±1.25 9.71±1.21干预组 11.12±1.35 7.69±0.60 P值 0.358 0.000
3.1 心脏术后Ⅱ期居家康复的迫切性
Ⅱ期心脏康复是心脏术后患者康复过程中最重要的阶段，不仅能有效地促进心脏康复，逐渐过度到正常生活状态，回归社会，此阶段起到承上启下的重要作用[9]。但在实践中仍未得到患者的充分认识，参与门诊心脏康复项目的患者人数依旧非常少，我国2017～2019 年参与门诊心脏康复治疗的患者中，完成 24 次以上康复次数者仅占18.7%[12]。鉴于此，当前迫切需要有效策略来提高患者的参与度，而居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）则是目前国际认可的潜在策略之一。
3.2 传统宣教指导下心脏术后患者Ⅱ期居家运动执行率低
由于缺乏健康宣教，病人对居家康复运动的认识不充分，直接影响其参与率和依从性[17]。本研究对照组50例患者，出院时根据运动处方进行居家运动宣教，同时强调运动对心脏康复的重要性，出院5周居家运动执行率仅为8%。在心脏术后Ⅱ期居家康复现状调查中，多数患者由于担心居家运动的安全性、不清楚心脏术后能做什么样的运动、不明确心脏术后早期居家康复运动以及心脏术后持续居家运动的重要性等一系列问题，导致心脏术后患者Ⅱ期居家运动执行率极低。因此，也很大程度的影响我科心脏术后患者心脏康复进展。
3.3 远程监测的居家运动监督打卡模式能够大幅度提高心脏术后患者Ⅱ期居家运动执行率
本研究干预组50例，出院后通过远程监测及“管家”监督运动打卡干预患者居家运动，出院5周居家运动执行率提高至86%。通过实时远程监测模式，运动数据及时上传后台，异常情况及时报告管床医生，同时反馈给患者或家属，确保患者出院早期居家运动安全性，增加患者居家运动安全感及主动性。同时兼备一对一“管家”监督运动打卡模式，能进一步落实到每一个患者。通过监督打卡，让患者先逐渐从被动性居家运动开始，再逐渐演变为主动性，逐渐养成良好的运动习惯。近年来，为了提高心脏康复服务的普及性和依从性，借助于网络科技、可穿戴设备等技术，基于家庭或非医疗机构内的心脏康复项目应运而生，对于中、低危患者进行基于家庭的心脏康复（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性与基于机构的心脏康复相当，且 HBCR 的依从性更高[18]。
3.4 远程监测的居家运动监督打卡模式能够大幅度提高心脏术后患者Ⅱ期居家运动的有效性。
本研究干预组患者通过远程监测的居家运动监督打卡模式干预出院5周居家运动，规范运动时长、强度，以及妥善处理应急运动事件，并及时反馈给患者及家属。不仅大幅度提高居家运动执行率，并且确保居家运动的有效性。干预组50例患者通过规范化5周居家运动打卡后六分钟步行试验距离较对照组明显增加，而六分钟步行试验后Borg评分较对照组明显降低。由于六分钟步行试验距离可间接推断患者的METS，从而初步判断患者心脏康复情况[15]。而Borg评分作为评价患者的呼吸困难和全身疲劳状况。因此，六分钟步行距离的明显增加以及六分钟步行后Borg评分大幅度降低，可间接判断干预组患者较对照组患者术后心脏康复明显改善。有研究也表明，今后，以网络技术为基础的居家康复运动将成为发展的主要方向，应用互联网技术实现远程心电监测，心电异常时自动报警、实时提醒并监测运动处方的执行情况，可提高运动的安全性[17]。通过我科临床实践，在心脏术后患者Ⅱ期居家运动中，远程监测的居家运动监督打卡模式能够更大程度确保患者居家运动的安全性及有效性，值得在心脏术后患者居家运动中推广。
随着我国心脏康复事业的蓬勃发展，心脏康复的理念也越发受到重视，并逐渐由门诊心脏康复向居家康复运动延伸[19]。而心脏术后患者Ⅱ期居家康复运动在患者心脏康复过程中又起到承上启下的作用，是康复过程中极其重要的阶段。但由于心脏术后患者对Ⅱ期居家运动的重要性及有效性认识不足，以及安全性无法得到保障的情况下，导致了心脏术后患者Ⅱ期居家运动执行率低，严重影响患者心脏康复进度。基于远程监测的居家运动监督打卡模式在心脏外科术后居家康复有显著效果，不仅大幅度提高患者居家运动执行率，并且更大程度确保居家康复运动的安全性及有效性，这种干预模式值得在心脏术后患者Ⅱ期居家运动中推广。
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