柳宏凯 汤 波
（宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750000）
从计划经济时期到市场经济时期，我国城乡居民医疗保险制度在历史发展中不断变革。我国基本医疗保险改革演进过程实质上是一个不断走向更高层次公平正义的过程［1］，从制度变迁的视角来看我国医疗保险制度经历了三个阶段：渐进性制度变迁、激进性制度变迁和断裂性制度变迁［2］，每一阶段的医疗保险制度与其经济、社会发展密切相关，因而呈现出不同的内容与特点。随着城乡发展一体化推进，要整合依赖于城乡二元结构所制定的“多轨式”医疗保险制度。缘何？从供需视角来看居民医疗保险需求持续提升与基本医疗保险制度供给不足出现差异，而制度变迁就是在供求关系失衡的基础上产生［3］。从公平正义角度来看，我国基本医疗保险体系覆盖全民的制度框架基本形成，但是制度体系依然存在制度性缺陷，影响制度公平正义目标的实现［4］。
统筹城乡居民医疗保险制度有利于破解城乡二元结构所导致的医疗资源分配不均，促进社会公平正义目标的实现。如何衡量城乡医疗保险制度是否有效？而居民满意度就是衡量城乡医疗保险制度是否有效的重要指标，通过对满意度的测量有助于了解城乡居民医疗保险制度运行状况，发现政策执行过程中问题所在，继而为完善医疗保险制度提供对策建议。由于吴忠市经济发展水平、资源设施属于宁夏各地区中间水平，所以选取吴忠市作为调查地区，这可以为判断宁夏整体医疗保险制度运行状况提供参考。因此通过居民满意度评价吴忠市医疗保险制度效益如何十分必要。
现有学者对于医疗保险满意度的研究，主要基于方法论的视角展开，可以从研究内容和研究方法两个方面剖析。
（一）从研究内容角度来看，主要集中于政策制度和测量模型
政策制度：医疗保险制度依托于一定的社会环境，随着生产力的发展，社会环境发生变化，随之与之相适应的医疗保险制度就会产生制度变迁。为何会产生制度变迁？究其原因社会环境与政策制度不匹配，由于城乡一体化的发展，以前医疗保险制度缺乏统一的标准，整体呈现“杂乱”状态，在国家提出统筹城乡医疗保险制度的政策之后，各地进行整合，但在实际中面临困境，有学者从制度整合的角度指出医疗保险制度整合面临困境的根源在于多个整合要素存在差异［5］。此外，关于制度整合其中重要的因素就是制度的适应性问题，于是有研究从收入差异的角度，对医疗保险体系的满意度进行异质性研究，继而验证医疗保险相关体系制度的适用性和推广性［6］。由于，造成医疗保险制度执行困境的因素既有客观因素也有主观因素，目前对于医疗保险制度的研究主要聚焦于客观因素方面即制度的合理性和适用性方面，而缺少了对于医疗保险制度变迁的演化规律和内在逻辑的探索。同时，也缺乏对于主观因素的探究即政策主体治理能力的探索。
测量模型：对于医疗保险满意度模型的研究集中于三个方向：模型构建、模型变量选择和变量间的关系，对于医疗保险满意度模型构建，目前国内多数研究是基于ACSI模型，比如有学者根据医疗保险领域的“三角四方”关系，并借鉴美国顾客满意度模型的原理，构建了测量城乡居民医疗保险满意度的结构方程模型［7］。但是，模型的合理性如何？能否能够准确测量满意度？基于以上疑问有学者对主流CSB、ACSI、ECSI测量满意度模型进行比较分析，发现三种模型均存在缺陷，于是提出了修正建议，构建新型满意度模型［8］，然而，上述满意度模型构建都是基于对满意度的理解是静态的，而满意度在实际生活中却是动态的，是一种累积的感知，所以，有研究基于动态顾客期望的解析模型，对满意度进行测量［9］。此外，以上研究从模型整体角度出发，研究模型存在的问题，而模型内部的测量变量是否适用、变量间关系如何？亦是影响满意度模型的重要因素。目前国内研究对于满意度的变量选择具有同质化倾向，区别在于多数研究会根据研究主题，进行适当修正，而对于满意度变量间的关系研究，通常是通过实证分析对各变量之间的关系进行探讨［10］。但是，有学者也提出目前的满意度测量模型中，结构变量的外部关系均定义为反映型，希望能够以构成型模型来构造某些结构变量的外部关系，以便通过模型分析提供更有实际价值的信息［11］。
（二）从研究方法角度而言，目前对于医疗保险满意度研究方法，主要采用Logistic回归、线性回归和因子分析等方法，因其内容差异，决定了其研究方法不同
有研究从“三角四方”医疗保险行为关系理论入手选择变量，继而采用线性回归模型对变量间的关系进行测量，通过因子分析确定满意度影响因素［12］。但是，线性回归模型不适合非线性数据且预测的精度较低，容易出现过度耦合。因此，有研究通过多因素Logistic回归模型来测量满意度。但是，有学者指出目前的满意度测量所使用的都是简单OLS回归，没有考虑由于测量误差、联立性、遗漏变量所导致的内生性问题，因此大部分研究所识别的关系仅仅是相关关系而非因果性关系，甚至有可能是“伪相关”［11］。因此选用设计更为合理的断点回归设计和结构方程模型等方法。
综上所述，已有研究为本文研究奠定了基础。从变量选择到构建模型再到论证分析都可以借鉴参考。但是，从研究内容来看，有学者关注客观绩效方面的统筹程度、可及性、便捷程度；
也有人关注主观感知方面以顾客为中心的满意度。但是，在满意度测量过程中很少有人将二者整合起来进行分析。此外，大部分研究是以局部地区为案例进行剖析，由点及面。但是，由于中国地域差异性较大，由特例到普遍规律，其中的代表性问题存疑。从研究方法来看，方法的匹配性问题突出，且缺少对研究方法适用性的分析。所以，本研究聚焦于吴忠市，将客观绩效和主观感知整合起来，构建医疗保险满意度模型。
（一）模型构建
最初关于满意度的测量是经典顾客满意度指数（CSI），该指数体系最初运用于企业，是以顾客满意为核心，建立了测量顾客满意的综合指标体系，后来不同国家对其进行了深入研究，将其运用到公共部门领域，形成了不同的顾客满意度测量模型。按照时间序列，最早的是瑞典的SCSB模型，该模型由五个变量构成，分别是感知绩效、顾客期望、顾客满意、顾客期望和顾客忠诚，该理论框架其理论基础源于期望理论，可以通过顾客感受到现实与期望的差距来测量满意度，而顾客抱怨与顾客忠诚是作为结果变量或者指示变量。但是，该模型存在一定的问题，模型的感知绩效概念过于泛化，过于笼统，导致指标体系的针对性较弱，不能够精准测量顾客满意度。因此，美国学者在原有的基础上进行模型修正，增加了感知质量这一变量，将感知质量从感知价值中分离出来，形成了ACSI模型。该模型是由顾客满意度与其决定因素感知质量、顾客预期、感知价值以及结果因素顾客忠诚、顾客抱怨6个变量构成其基本框架。该模型框架相对完善，但是要在中国独特的制度环境中，需要进行模型调整。于是中国企业研究中心结合中国消费者的行为习惯和心理特点，将顾客抱怨的变量删除，增加了品牌形象变量，建立了CCSI模型。上述模型其适用情形是在市场化条件下的企业部门，而再公共部门的运用，需要考虑到政府因素，尤其是在实行权力集中体制的中国，政府的决策行为对于公众满意度对的影响是十分重要的。因此，国内多数满意度模型的测量借鉴了ACSI模型，但是不拘泥于该模型，增加了政府这一重要变量因素。比如有研究结合中国社会医疗保险系统“三角四方”关系和ACSI模型建立了由医疗保险感知、医疗服务价值感知、政府支持价值感知、医疗保险服务质量价值感知等4个结构指标构成的满意度模型，不仅考虑到政府因素而且该研究增加了中国医疗保险领域独特的组织结构与权利关系，有利于增强模型的合理性和适用性。本文基于以上模型，同时结合研究主题，构建出关于城乡居民医疗保险满意度的模型。如图1所示：
图1：城乡居民医疗保险满意度模型
（二）研究假设
根据期望理论，公众满意是与公众期望和感知质量之间的差异，公众的满意度取决于感知质量和感知价值，它们之间存在明显的函数关系，当公众感知质量和价值高于预期，则会产生满意；
如果低于预期，则相反。故作出以下假设：
H1：公众期望对感知质量会产生正向影响
H1a：公众期望对感知价值会产生正向影响
H1b：公众期望会对公众满意度产生正向影响
有关研究指出感知质量和感知价值存在着概念的重叠，以至于一些研究中两者的关系得不到很好的解释［4］，顾客感知质量对顾客满意度的作用往往会收到价格因素的影响［8］。因此，有学者在构建顾客满意度模型时，将感知质量和感知价格纳入模型［10］。但是目前模型采用的更多是感知价值的概念，且感知质量和感知价值之间范围边界存在模糊性，有学者基于CAC理论（个人认知模式）建立了“感知价值—满意度—忠诚度”理论模型，探讨了感知价值和满意度之间存在着正向的相关关系［13］，也有学者研究得出顾客感知质量和顾客满意度存在正相关关系［13］。故作出以下假设：
H2a：感知质量与感知价值是正向相关关系
H2b：感知质量与公众满意是正向相关关系
H3：感知价值与公众满意是正向相关关系
（一）模型简介
结构方程模型是将测量与分析整合为一的计量研究方法。SEM将无法直接测量的概念，以潜变量的形式，利用观测变量的模型化分析加以估计，不仅可以估计测量过程中的误差，也可用于评价测量效度。结构方程模型由两个部分组成：测量模型和结构模型，测量模型反映观测变量与潜变量之间的关系，其构成的数学模型是验证性因子分析。结构模型采用类似通径分析的方法建立潜变量之间的结构关系。其路径图如下：
图2：结构方程模型路径图
结构方程模型相关符号注释：
1、X表示外生指示变量，Y表示内生指示变量
2、ξ表示外生潜变量，η表示内生潜变量
3、δ表示外生指示变量的测量误差，ε表示内生指示变量的测量误差
4、表示用ξ预测η的剩余误差
结构方程模型的数学表达式：
X＝ Λxξ＋δ
Y＝ Λyη＋ε
η＝Βη＋Γξ＋ζ
其中，X是q×1阶外生观测变量的构成向量，Y是p×1阶内生观测变量构成的向量；
ξ是n×1阶外生潜变量构成的向量，η是m×1阶内生潜变量构成的向量；
δ是q×1阶X的测量误差构成的向量，ε是p×1阶Y的测量误差构成的向量；
Λx是q×n阶X对ξ的因子载荷矩阵，Λy是p×m阶Y对η的因子载荷矩阵；
Γ是m×n阶结构关系中ξ的系数矩阵，ζ是m×1阶η和ξ之间的结构方程的误差构成的向量；
Β是m×m阶结构关系中η的系数矩阵。
（二）适用性分析
结构方程模型属于因果关系模型，对于满意度及其影响因素的测量有着显著优势。简单的线性回归模型或Logistic回归模型对于原始数据形态分布的要求较高，现实情况与理论模型要求之间存在一定的差异，如果对于原始数据进行“修正”会导致现实情况“失真”。结构方程模型在一定程度上考虑到了测量误差的影响，原始数据的分布形态以及变量之间可能存在的多重共线性。此外，国内许多重要满意度研究采用结构方程模型，间接证明了该模型的可靠性。因此，本文选用结构方程模型分析方法。
（一）问卷设计
本文问卷所采用的测量问题选项，是基于国内外的相关文献整合而成，其指标体系相对可靠。此问卷采用李克特量表，“1”表示非常不满意，“5”表示非常满意，为了测量问卷信度和效度，选取本校部分同学及其家长，进行了小范围的预调查，确定了最终问卷。
表1：问卷测量问题表
（二）数据收集
鉴于疫情防控，本文数据收集主要以电子问卷为主，调查过程时长共计1个月，总共回收电子问卷685份，在数据录入的过程中发现，部分问卷填写存在问题，最终筛选出415份问卷，问卷有效率60.58%。
（三）样本的描述性统计
1、性别构成：女性占比56.14%，男性占比43.85%。2、年龄分布：18－30周岁占比34.93%、30－60周岁占比51.08%，这部分人群属于参保的主要群体。3、教育水平：其中本科（大专）占比56.62%高中占比20.24%硕士及以上占比4.33%，主要是由于职业、群体情况使得教育水平呈现这样的分布。4、职业分布：其中主要构成为企业人员（事业单位）占比43.37%工人占比20.72%农民占比15.18%。5、健康状况：大部分人认为自己健康状况一般占比58.55%，有27.22%的人认为自己的健康状况较差，也有12.77%的人认为自己的健康状况较好。可以看出大部分人的健康状况不理想。
（一）模型的信度和效度检验
1、适用性检验。对影响公众满意度的五个潜在变量通过SPSS按照主成份降低数据集对数据进行适用性检验，其中KMO检验值为0.735，Bartlett球体检验的χ2统计值的显著性概率为0.000，说明完全符合主成分分析的可行性标准。
2、主成分分析。进行主成分分析其结果如表2所示：
表2：主成分分析表
3、信度检验
目前对于信度检验主要采用Cronbach’salpha系数，其参考范围＞0.7，表明模型具有良好的信度。对本文模型进行信度检验，结果如下：
表3：测量模型信度和效度分析表
感知价值 0.883 0.88 0.8745 0.777 0.745公众抱怨0.894 0.857 0.869 0.9061 0.7629 0.881公众信任0.785 0.865 0.814 0.8619 0.6757 0.809
4、效度检验
模型的效度检验主要采用标准：STD（标准化因子载荷量）＞0.7、CR（组成信度）＞0.8、AVE（平均变异数萃取量）＞0.5，如果满足标准表明模型有良好的效度。对本文模型进行效度检验，结果如上表所示，结果证明该模型具有良好的效度。
（二）模型适配性检验
表4列举了检验结构方程模型适配性的主要指标。其拟合值均在推荐值的参考范围内。可见本理论模型有良好的适配性。
表4：结构方程模型适配性评价表
（三）假设检验结果
1、潜变量之间的影响关系假设及标准化路径系数和假设检验结果如表5所示：
表5：假设检验结果
感知质量与公众满意是正向相关关系 PQ→PS 0.89 支持感知价值与公众满意是正向相关关系 PV→PS 0.48 支持
2、实际模型与路径系数如图3所示：
图3：公众满意度模型及其标准化路径系数
3、结果分析
结构模型部分：感知质量、感知价值、公众期望等3个解释变量对于公众满意度潜变量有着显著、正向的影响，其路径系数分别达到 0.89、0.48、－0.29，假设 H2b、H3成立。但是，假设H1b不成立，究其原因有两点：一方面，由于相关的医疗保险改革政策执行不到位，居民医疗保险的福利未充分享受，居民获得感低，导致公众满意度低；
另一方面，制度本身存在不合理之处，需要调整改进。感知质量对于满意度的路径系数较高，表明随着医疗机构技术水平、便利程度、服务态度和办事流程提高居民满意度是增加的。同时，也表明居民满意度受这几方面的影响较大，在各观测变量对满意度的影响从高到低依次是医疗机构技术水平、办事流程、服务态度和便利程度。感知价值对于满意度的路径系数表明报销比例和保险范围对于满意度的影响相对于感知质量而言没有太高，是因为报销范围和报销比例相对于统筹之前的比例而言，统筹之后的报销比例和范围更高，但是增加比例有限，这是因为政府既要考虑居民的利益又有考虑财政负担，因此居民切实感受到的变化不大，存在着边际效应递减作用。
测量模型部分：5个潜变量的观测变量能够很好的代表潜变量，因为其因子载荷量大部分在0.8以上。
总之，感知质量、感知价值和公众期望对于满意度的影响十分显著，且变量之间的相互作用表现不明显。可以验证假设，感知质量与感知价值对公众满意度会产生正向影响。具体而言，感知价值的观测变量报销比例和报销范围，两者可以直观测量，且作用明显，随着两者的增加公众满意度理所当然会增加，但是也要考虑政府的财政负担，选择两者的平衡点。此外，感知质量的观测因素技术水平、便利程度、服务态度和办事流程这是主观感受是可以通过机构简化和技能培训等方法可以取得良好的效果。公众期望与满意度也是正相关关系，各个变量之间的相互作用较小，不影响分析结果。表明模型结果整体可信，此外公众抱怨与公众信任作为指示变量，其分析结果表明两者能够较好的反映满意度，其路径系数也相对较高且两者的观测变量也比较有效。因此，对于公众抱怨是要着手解决的，满意度测量的目的，是能够发现问题所在，进而改进服务措施。
（一）研究结论
基于调查数据，采用结构方程模型对公众满意度进行分析，研究结果表明：
1、公众的感知质量是影响公众满意度的主要因素，其路径系数达到0.89，且感知质量与公众满意度呈正相关。表明公众的满意度主要取决于其在实际的感知与体验，侧重于精神层面，其感知质量越好则公众满意度越高。因此，在涉及医疗保险的办事机构要增强人文关怀，比如良好的服务态度，简化的办事流程。但是，在目前实行城乡居民医疗保险制度的区域，这种正向效应并未充分发挥，主要存在一些障碍因素，包括制度设计缺陷，思想认识不足等等。
2、公众的感知价值是影响公众满意度的关键因素，感知价值与公众满意度正相关。表明感知价值的提升有助于增强公众满意度，侧重于价值层面。并且对于其测量指标报销比例和缴费标准而言，都是统筹城乡医疗保险改革的重要内容，也是改革阻力的重要来源，要统筹城乡居民医疗保险制度，就不可避免的要建立统一的标准，而由于城乡区域经济差异以及不同群体利益诉求的差异，导致这一标准制定相对困难。而制定的标准能否使得公众满意，这需要根据调研数据进行调整，这是一个动态的过程。
3、公众期望对于公众满意度的作用更多侧重于心理层面，而公众对于医疗保险制度的期望取决于多方面因素，比如政府公信力等因素。同时，医疗资源基础设施会影响到公众期望，公众满意表现为公众期望与实际感受的差距，因此要尽可能改善客观条件，增强公众的获得感。公众期望对满意度的影响来看，表明虽然医疗保险制度取得了长足的进步，并且在统筹城乡医疗保险制度之后，居民的满意度较高，但是没有达到良好水平，现实医疗保险的各项服务和政策于居民的实际期望还有较大差距。如何能够切实的将医疗保险的改革红利普惠于民，是未来研究发展的重点，其中重要因素在于政策执行，现实环境的复杂性和政府执行能力欠缺，都会导致政策走样浮于表面，使得居民无法获得实实在在的利益，导致对医疗保险改革的参与度不高，自然对于医疗保险改革的期望值较低，满意度不高。
（二）政策建议
1、完善医疗保险制度设计，切实推进切实医疗保险“一体化”
虽然宁夏已经实行统筹城乡医疗保险制度，由于城乡区域差异，而采用的是“一制多档”的方案，而这样容易产生公平性问题以及标准的制定合理性问题。
是因为随着城乡一体化发展的推进，原来的医疗保险制度呈现“多轨制”局面，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，城乡居民在医疗保险的报销比例、报销范围等方面存在差异，这对医疗资源匮乏、疾病发生率相对较高的乡村是不公平的。此外，医疗保险标准的制定不应受到以前城乡二元结构的影响，简单的将城乡割裂，其范围划分应该以收入水平等客观指标作为制定标准的参考因素，要将城乡视为整体，统筹推进，切实保障乡村地区以及城市低收入居民享有良好的医疗服务。同时，由于制度的不完善容易导致责任分担、资金管理等制度设计内生性问题，破解之道在于要明确各个主体的权利范围，并且要加强约束，从制度上避免“权力寻租”现象发生。
2、充分发挥政府作用，合理运用市场机制
政府与市场有机结合，可以提高医疗保险机构的运行效率和管理水平，政府要加强政策的执行落实和监督管理，同时对于不合理的医疗保险措施、方案要予以废除，避免“政策碎片化”问题。政府要充分发挥自身优势，在方案制定、政策宣传、资源协调等方面要发挥统筹作用。比如，要加强政府补贴，尤其对于低收入群体要实现精准补贴，同时，要有效利用网络时代政府的信息话语权，加强政策的宣传力度，使得城乡居民能够充分认识到统筹城乡医疗保险的优势，破解思想的藩篱，从而减少政策执行过程中的障碍。此外，资金方面，政府可以建立动态筹资机制，通过市场化运作减少风险，确保医疗保险制度可持续发展。因为市场化运作，一方面可以减少政府的财务负担，弥补资金缺口；
另一方面可以有效的激活城乡沉淀资金。但是，同时也要加强监管，避免下乡资本片面的追求利润，忽视了医疗保险的价值追求。要引导资本在基层医疗机构的硬件基础设施、人才培养引进方面发挥作用，以充实基层医疗资源，改善基层医疗资源匮乏的窘境。
3、明确医疗保险价值取向，深化医保部门机构改革
医疗保险的价值取向是差异化还是均等化，从政策文件来看最终要实现权利均等化，而目前部分地区的医疗保险制度呈现的是等级化，医疗保险的待遇应该遵循在适度性基础上的差异化，而不应直接表现为等级梯度，而价值取向则决定了制度设计，会影响政策措施。因此，对于收费标准、报销比例等客观指标要充分建立在调查研究的基础之上，符合当地低收入居民的收入水平，使得医药开支在其经济能力承受范围之内。此外，要统筹推进城乡医疗保险“一体化”，部门整合也十分关键，机构职责混乱，机构职能重合以及多头领导，都会对制度的实施与推行构成障碍，部门整合不是简单的机构合并，涉及到权责关系、组织架构等，都需要系统设计。要从医疗保险“三角四方”的行为关系入手，借助信息技术的融合，精简事务性人员，减少中间环节优化办事流程，提高效率，这有助于机构改革的作用切实发挥。
4、提升信息化程度，增强基层治理能力
信息化程度的提高，能够促使效率的提升，也可以节约时间，降低成本。对于城乡医疗保险体系而言，要完善已有的医疗保险信息系统，包括支付系统、审核系统等等，以增强便利程度，简化办事流程，提升公众满意度。对于医疗保险体系信息化程度的提升需要软件和硬件共同作用，不仅要通过投资完善信息基础设施而且要对医疗保险保部门的相关人员要进行定期的指导培训并加强学习交流，切实提高基层医疗保险人员的素质能力。城乡医疗保险系统信息化的提升伴随着数字化基础设施的完善，目前国家大力提倡数字治理、智能化，而互联网＋医疗健康、智慧医疗等只是互联网与医疗领域有机融合的缩影，未来如何在医疗保险领域推进数字化、智能化，有很多可探索的方向。
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