杨进军，鲁辛健，王晓燕，班允清，刘雁林
子宫腺肌症是由子宫内膜腺体和间质异位生长发育导致子宫肌层增殖和肥厚的病症，症状一般有月经过多、严重痛经甚至造成患者的心理健康问题，为育龄期女子最常见的妇科疾病之一，治疗方式有药物、外科手术及介入治疗等［1］。高强度聚焦超声消融术对于传统和手术医学是一个很有吸引力的选择，因为它是无创的，需要最少的住院治疗，没有手术伤口，并且在许多患者中有良好的缓解和预后［2］。
Ca125 是一种糖蛋白抗原，是临床上较为常见的肿瘤标记物，有研究学者指出，子宫腺肌症的患者的血清Ca125 水平与子宫腺肌症的发生有密切相关［3］。
本研究通过回顾性分析子宫腺肌症患者接受消融高强度聚焦超声术前及术后血清Ca125 水平， 结合磁共振动态增强扫描及弥散加权成像扫描， 通过弥散加权成像相关参数表观弥散系数（ADC）以及指数表观弥散系数（eADC）；
磁共振动态增强参数：
最大增强斜率 （MSI） 和信号增强率（SER）， 评估高强度聚焦超声治疗子宫腺肌症早期疗效价值，以及血清学Ca125 与MRI 各参数值是否存在相关性。
1.1对象 选取2021 年1 月～2021 年12 月到新疆医科大学第五附属医院妇科明确检查子宫腺肌症，并拟进行高强度聚焦超声治疗并能进行随诊的患者32 例。
纳入标准为：所有患者都经磁共振常规序列检测明确的子宫腺肌症并拟进行高强度聚焦超声治疗，没有进行过其他药物治疗的病例。
育龄期且并未绝经的患者。
拒绝子宫切除或希望保留生育能力需求的患者。
排除标准为：排除子宫肌瘤或其他子宫内的恶性占位患者。
体内有金属内固定不能作核磁检查患者，或检查金属伪影影响较大的患者。
下腹壁有较多因疤痕组织而造成超声能量衰减影响严重的患者。
对磁共振造影剂过敏的患者。
1.2方法 所有患者均术前或术后2 个月于晨起时空腹取肘静脉血，用离心机离心后再抽取上层患者血清， 测定血清的Ca125 水平采用化学荧光法，即Ca125 水平变化平均值（U/ml）=术前Ca125-术后Ca125。检查设备采用美国GE 3.0 T 磁共振扫描仪，体线圈为8 通道。
子宫内部腺肌病患者在高强度聚焦的超声检查诊断前，和在术后48 h 内或术后2 个月均进行相同参数的磁共振动态增强扫描和弥散加权造影检查。
通过定位像和子宫腺肌的病灶程度和部位，来调整扫描范围。
相关磁共振动态增强扫描技术参数为：
横轴位图像进行三维容积收集，TR2.1ms，层厚4 mm，层间隔为1 mm，激励次数为1。
弥散式加权成像的扫描参数为：使用了2 个b 值（0 和1 000 s/mm2），TR 4 500 ms，层厚5 mm，层间距为1.5 mm，FOV：38 cm.造影剂采用钆贝葡胺注射液（Gd-BOPTA），注入后流速2.6 ml/s，用药量约为
0.2 mmol/kg，动态增强扫描一共采集8 期。
1.3高强度聚焦超声治疗 患者俯卧位时，在镇静镇痛条件下行高强度超声聚焦消融术，膀胱充盈约200 ml， 超声定位， 加彩后病灶内见较丰富血流信号，声通道内皮肤结构层次清晰。
超声造影见病灶血供较丰富。水囊推挤头侧肠道，建立声通道。选取病灶的最大层面，并以1 s∶3 s，400 W 治疗节奏进行试探性处理， 总照射持续时间400 s， 总辐射能量160 000 J。
术后即刻检查治疗区皮肤完好无红肿水泡，无腹痛及压痛。
1.4图像分析 高强度共聚焦超声术后在48 h 内开展盆腔弥散加权造影和磁共振动态增强检测，并将术前、术后所获的原始数据传送至图像处理工作站，用软件解析图象，并提取感兴趣区域（ROI）（选择病灶最大径线层面予以检测）的ADC 值（选取b值=1 000）、动态增强检查参数值及其参数图。
测量术前疾病面积和术后无灌注区容积，局限型检测疾病容积，弥漫型检测子宫容积。
子宫容积、病灶体积都按椭球容积的计算公式求得：V=05233.×a×b×c（a、b、c 分别为上下径、前后径及左右径），计算消融率，消融率=无灌注区容积/病灶体积×100%［4］。每个数值均检测3 遍并取得其平均值。
1.5统计学处理 利用SPSS 21.0 统计应用软件对所测数据加以解析，测试研究资源以（±s）显示，对连续性计数资源采取正态性（K-s）检查，满足正态分布采取配对样本t检验， 非正态分布用中位数显示，采取秩和检验。
开展相关性分析时，统计结果满足正态分布采取Pearson 相关性分析， 不满足则采取Spearman 相关性分析，其中系数＜0.4 代表弱关联，0.4-0.7 左右代表中度关联， ＞0.7 代表关联性较好。
取а=0.05 作为试验水准，以P＜0.05 为差异具备统计意义。
2.1高强度聚焦超声术前、术后子宫腺肌病的影像特征 高强度聚焦超声消融术前在T2WI 上表现为正常子宫不均一性扩大， 但子宫内部壁显著加厚，其内出现散在的点或片状长T2 信号影；
磁共振动态增强显示病灶呈显著的不均匀性增强，增加程度均略低于附近的正常子宫内肌层；
术后磁共振动态增强扫描上表示无明确的灌注区，或病灶为固定性损伤区或消融区，周边结节状或不规则形性增强即为残留灶， 术前ADC 假彩图病灶大部分呈现绿色，术后ADC 假彩图病灶边界呈现环状或湖蓝色，中心呈现绿色。
术后消融区平均ADC 值较手术前下降，而残余病灶的平均ADC 值，较手术前上升；
且残余灶与消融灶间差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.2高强度聚焦超声消融术前、 术后病灶动态增强值的变化特点 子宫腺肌内病灶手术前的平均MSI 值较手术前显著下降， 而残余灶的平均MSI值，较手术前显著上升，差异具有统计意义，残余灶及消融灶间的差异亦具有重要统计意义 （P＜0.05，表1）。
表1 32 例子宫腺肌症患者高强度聚焦超声消融术前、后ADC 值及MSI 值比较（± s）
表1 32 例子宫腺肌症患者高强度聚焦超声消融术前、后ADC 值及MSI 值比较（± s）
注：与术前病灶比较，aP ＜0.05；
与消融灶比较，bP ＜0.05
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2.3相关性分析 以术前Ca125 的水平检测值为因变数， 以术前的病灶体积值、ADC、eADC、SER、MSI 值等为自变数，进行相关性分析（表2）；
鉴于术后保留灶的各主要参数和术前相关主要参数之差异无统计学意义，因此仅以腺肌病病灶的消融容积即无灌注区容积、 消融内部ADC、eADC、SER、MSI 值术前或术后的改变值为自变数，以人体血清中Ca125 的改变值为因变数，做相关分析（表2）。由于Ca125 测值并不遵循正态分布，其所参与的关联性分析用Spearman 相关性分析方法（表3）。
数据分析结果表明，术前Ca125 检测值变化趋势与术前病灶容积存在显著关联性 （r=0.494，P＜0.05），是正相关关系；
Ca125 变动值与病灶消融容积也存在强烈的正相关关系（r=0.416，P＜0.05），而Ca125与术前ADC、eADC、SER、MSI 及Ca125 变动值与ADC、eADC、SER、MSI 各变动值之间无明显关联性（P＞0.05）。
表2 术前、术后消融灶Ca125 变化值与其余变量的相关性分析
表3 HIFU 术前、后Ca125 值及病灶体积比较（中位数）
子宫腺肌病为育龄女性中经常出现的一般良性疾病，该疾病通常难以进行保守治疗，相关研究证实高强度聚焦超声消融术能有效消融腺肌组织，从而减轻包括疼痛和经量増多在内的治疗临床病症，同时还能保证患者的安全［5］。高强度聚焦超声波消融术治疗子宫腺肌病中目前还缺乏高质量的临床证据对女性的妊娠有一定的影响，但是有相关的文献报道提示未增加女性不孕、流产等并发症的发生，但有在治疗过程中损伤子宫内膜的报道［1］。
磁共振动态增强技术可对子宫腺肌症高强度聚焦超声进行疗效评估，动态变化的过程也能够反映相应的血流动力学变化病灶强化幅度与周围正常组织有明显差异性，可以有助病变的检出［6］。本研究结果表明，在高强度聚焦超声术后子宫腺肌症消融部低信号呈无血液灌注区，MSI 值比术前明显降低，表明治疗后的病灶组织内大量血管由于高温引起凝固性坏死因子从而对血流供应出现了阻碍，病灶内的正常血液供给明显降低甚至消失，从而造成信号强度增加速率的显著下降。
相关研究发现，磁共振动态增强能够对子宫腺肌病高强度聚焦超声消融术后的效果评价良好，对超声造影显示评价消融不完全的病灶可以做到补充的作用，对以高强度聚焦超声诊断子宫腺肌症患者随诊疗效研究表明，肿瘤病灶消融的体积大小对患者痛经的缓解也有一定影响，这说明了消融率是也同样是评估高强度聚焦超声的一项指标［7-8］。
弥散性加权图像DWI，可以反映活组织中以及组织内部的水分子扩散状况和交换情况， 以ADC作为量化参考值，可对用高强度聚焦超声波诊断子宫腺肌症的效果评价做出评估，ADC 值越大， 则说明组织内水分子物质的传播运动功能越强［9-10］。
本研究结果表明子宫腺肌疾病消融区的ADC 值比术前降低，说明了子宫腺肌症消融灶内的水分子弥散能力明显下降，其生物学机理很可能是在处理子宫腺肌疾病时，通过其热效应而使造成了靶区疾病的细胞发生凝固性坏死，同时由于靶区疾病的组织细胞产生蛋白质的变性而造成了病理组织的细胞壁功能破坏、也因此导致了腺肌疾病组织细胞的逐步坏死，病理组织细胞产生坏死崩解后而释放出大量内部液态物质， 因此消融灶内的ADC 值较之前下降了，这与Jacobs 等［11］关于使用弥散水加权成像评价高强度聚焦超声诊断子宫肌瘤效果的研究结果相同。
Ca125 是一种糖蛋白抗原， 可从肌间异位的子宫内膜细胞产生，并从子宫内膜壁细胞中表明释放进入血流，导致患者的Ca125 水平升高，升高水平可以是正常人的2 ~ 4 倍［12］。
本研究结果及统计分析，在子宫腺肌症高强度聚焦超声术后2 个月检查血清Ca125，术后检测值比术前显著下降，说明用高强度聚焦超声诊断子宫腺肌症有效，其病因是由于病灶经热消融后， 病灶组织出现了凝固性坏死，在血管内膜组织坏死之后再没有产生Ca125 的能力，从而造成了血清中的Ca125 水平下降。
洪莲等［13］指出通过射频消融治疗子宫腺肌症，Ca125 水平明显低于对照组，这与本研究相符。
磁共振动态增强检查可以在短时间内多期成像，能够反映子宫腺肌症消融术前及术后的血流动力学改变，还能通过相关定量参数对消融灶及残留灶进行区分。
而弥散加权成像的信号变化及ADC值的术前术后差异可以反映高强度聚焦超声病灶组织的病理学及生理学的早期改变，而子宫腺肌病灶术后Ca125 水平降低较术前明显减低，因此磁共振动态增强检查、 弥散加权成像结合血清学Ca125检查，对高强度聚焦超声治疗子宫腺肌症的早期疗效能够提供较高的临床价值，能够进一步丰富临床高强度聚焦超声治疗疗效的综合评价体系。
本研究的有待提升之处：
由于患者数较小，所得参数与结论尚不能成为一般性结果，同时没有关于长期随诊患者Ca125 的历史数据，因此亟待累积更多的历史数据，而有关动态增强的关键参数尚有很多， 但因为设备条件的制约， 只测得了MSI 和SER 两个参数，后续有待设备条件的升级，可将更多的参数加入研究，进一步提高动态增强评估高强度聚焦超声治疗子宫腺肌症的影像学表现。