陈寅逵 袁宇航 袁松林
摘要：目的：使用meta分析评价Autar量表在预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成应用的效果。方法：检索Web of Science、Pubmed、Embase、中国知网、万方自建库以来至2022年6月8日的相关文献，对使用Autar量表干预乳腺癌根治术术后患者护理发生深静脉血栓形成的概率进行meta分析。结果：共纳入文献5篇，观察组患者315人，对照组患者402人;meta分析结果中P值为0.0012;使用随机效应模型分析得出结果中OR值为0.3029，95%置信区间为[0.1472; 0.6234]。结论：Autar量表在预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成应用的效果具有统计学效应。
关键词：乳腺癌，乳腺癌根治性手术，深静脉血栓形成，Autar量表
Abstract：
Objective：
To evaluate the efficacy of Autar scale in preventing deep venous thrombosis after breast cancer surgery by meta-analysis. Methods：
the relevant studies in Web of Science， PubMed， EMBASE， CNKI and Wanfang since the establishment of the database to June 8， 2022 were retrieved， and the probability of deep vein thrombosis in the nursing care of patients after radical mastectomy for breast cancer with Autar scale was meta analyzed. Results：
a total of 5 papers were included， including 315 patients in the observation group and 402 patients in the control group; The p value in the meta-analysis results was 0.0012; The or value is 0.3029 and the 95% confidence interval is [0.1472; 0.6234] in the results of random effect model analysis. Conclusion：
the efficacy of Autar scale in the prevention of deep venous thrombosis after breast cancer surgery is statistically significant.
Key words：
breast cancer， radical surgery for breast cancer， deep vein thrombosis， Autar scale
乳腺癌在全世界范围内是女性癌症患者中发病率极其高的癌症之一，乳腺癌是四十五岁以下女性群体中癌症相关死亡原因中的主要原因。与此同时，乳腺癌的发病率和死亡率预计在未来几年将显着增加。包括早期乳腺癌、局部晚期和局部復发类型的乳腺癌使用目前的医疗手段是可以治愈的。针对乳腺癌的现代治疗是多模式的，其中广泛应用的治疗手段包括手术治疗、放射治疗和药物治疗。对于发生转移的患者可采取接受姑息治疗，其目的是减轻症状和延长生存期。手术治疗在乳腺癌患者的治疗中广泛应用，其中根治性乳房切除术是20世纪至今主要的乳腺癌治疗方式。尽管乳腺癌根治术手术的成效显而易见，但也容易在术后引起一系列并发症，下肢深静脉血栓形成是乳腺癌术后患者群体中发生率较高的并发症。由于深静脉血栓形成（DVT）是可以预防的，因此准确的DVT风险评估对于选择合适的预防方案很重要。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深静脉血栓形成危险因素三联征的基础上，开发的一个预测指标量表，其中包括七个风险类别组成：年龄增长、体型和体重指数 （BMI）、不动、特殊 DVT 风险、创伤、手术和高危疾病。因此本研究通过对国内外公开发表的Autar量表在预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成应用情况的相关研究进行Meta分析，评价Autar量表的功效，以期为后期乳腺癌临床术后预防下肢深静脉血栓形成提供依据。
1.资料与方法
1. 1文献检索和筛选
检索发表于国内外数据库中关于Autar量表在乳腺癌术后预防DVT的应用的研究。英文数据库包括：Web of Science， Pubmed， Embase;中文数据库包括：中国知网、万方。截止时间为2022年6月8日。中文关键词包括：Autar量表，乳腺癌，乳癌，乳腺肿瘤，深静脉血栓形成。英文关键词包括：Autar， Autar scale， breast cancer， breast carcinoma， breast neoplasm， breast tumor， mammary cancer， deep venous thrombosis。文献筛选的纳入标准：（1）研究对象：年龄≥18岁，接受乳腺癌根治性手术;（2）研究类型：有关Autar量表对住院术后患者的诊断性研究。排除标准：（1）文献综述、重复以及未发表的研究;（2）数据资料不全的研究。
1.2文献质量评价
进行文献质量评价时，评价人员使用Newcastle-Ottawa Scale （NOS） 方法对初步筛选后纳入的文献进行评价。一共有一名研究人员对纳入文献进行全文阅读，并对照NOS评分标准和文献内容进行文献质量评估，生成文献质量评估表，评估时考虑的因素有：文献的研究人群选择、组间可比性和暴露因素的测量。结果统计后NOS得分5分以下的文献将被排除。
1.3统计学分析
使用R语言和R语言包“meta”进行统计分析。如果p值小于0.05或I2大于50%，认为所纳入的研究之间存在明显的异质性，分析时应当选用随机效应模型;与此同时，如果p值大于0.05或I2小于50%，可以认为所纳入的研究间异质性的存在不明显，研究之间偏向于同质性，应当选用固定效应模型进行分析。乳腺癌根治术术后DVT发生率效应量提供95%置信区间。发布偏移的存在使用使用漏斗图进行分析。
2.结果
2.1文献检索和筛选结果
使用关键词进行检索，在国内外数据库中初步检索到89篇文献。在阅读标题和摘要后排除不符合纳入标准的70篇文献，筛选出符合纳入标准的16篇，再进行阅读全文，排除十一篇Autar量表使用时相关数据不足的文献，最终筛选出5篇纳入meta分析的文献。筛选流程见图1。
2. 2文献质量评价结果
纳入的文献分别发表于2014年至2019年，研究选择患者共717人，其中观察组患者共315人，对照组患者共402人。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）质量评价表对纳入的文献进行文献质量评价，文献的NOS评分如表1所示，评分结果显示纳入的文献质量较好，可以进行meta分析。
2.3Meta分析结果
使用meta分析的方法对所纳入的文献进行分析，分析结果中，固定效应模型的P值为0.0006，小于0.05，因此选用随机效应模型进行随后的效应量的合并，结果是P值为0.0012，OR值为0.3029，95%置信区间为[0.1472; 0.6234]，存在统计学意义。图2为meta分析统计学结果的森林图。
森林图中，可以看到95%置信区间的横直线与无效竖线（OR为1的竖线）无相交，可以认为使用Autar量表的观察组与未使用的对照组的实验因素存在明显统计学差异，即Autar量表的使用在预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成应用存在明显统计学效应，使用Autar量表可以有效的预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成。
2.4发表偏倚
对纳入分析的研究作漏斗图，结果如图3，显示各点向漏斗中间和顶部集中，且均在漏斗图形中，提示无偏移。
3.讨论
乳腺癌是一种乳房细胞增殖异常并失控的疾病。乳腺癌的种类取决于乳房中的哪些细胞变成了癌症，一般情况下，浸润性导管癌和浸润性小叶癌是最常见的两种乳腺癌。浸润性导管癌发生时，癌细胞从导管开始，然后在导管外部位逐渐生长到乳房组织的其他部分，侵袭性癌细胞也有机会扩散或转移到身体的其他部位;而浸润性小叶癌发生时，癌细胞从小叶开始，然后从小叶扩散到附近的乳房组织，侵袭性癌细胞也可以扩散到身体的其他部位。乳腺癌的症状可因人而异，部分患有乳腺癌的人可以表现无症状。常见的乳腺癌症状包括：乳房或腋下（腋窝）出现新肿块、部分乳房增厚或肿胀、乳房皮肤刺激或凹陷、乳头区域或乳房的皮肤发红或片状、乳头内陷或乳头区域疼痛、除母乳外的乳头溢液，包括血液、乳房大小或者形状的任何变化，以及乳房任何部位出现的疼痛。
乳腺癌是造成全世界人类痛苦和女性过早死亡的重要原因。在美国，乳腺癌导致的女性癌症死亡人数超过了肺癌以外的任何部位;而在中国，近二十年的女性乳腺癌发病率从1990年的17.07/10万增加到2019年的35.61/10万。流行病学研究已经确定了乳腺癌的各种危险因素，其中包括种族、民族、癌症家族史和遗传特征、以及可改变的暴露因素：例如饮酒量增加、缺乏运动、外源性激素和某些女性生殖因素。与此同时，女性初潮年龄较小、胎次、首次足月妊娠时年龄较大都可能会通过对性激素水平的长期影响或其他生物学机制影响乳腺癌风险。
乳腺癌的治疗手段是多样的，其中的乳腺癌手术的优势是能够比较彻底的切除肿瘤组织，阻断肿瘤发展对机体到来的消耗。这其中的乳房切除术（根治性或改良根治性）是几十年来治疗乳腺癌的历史支柱，是乳腺癌最常见的手术。乳房切除术可以治疗晚期和早期乳腺癌，与此同时患乳腺癌的高风险人群可以选择预防性乳房切除术作为预防措施。根治性切除术的切除部位包括乳房、腋下淋巴结和胸肌。乳腺癌根治性手术的适应症比较苛刻，只有在乳腺癌浸润胸肌部位时才会建议患者接受此种手术。尽管乳房保留已成为许多患者的首选治疗方法，但乳房切除术仍然适合某些患者。但与此同时，乳腺癌根治性手术术后目前存在较多的并发症。与乳房手术相关的术后并发症包括血清肿、感染、血肿、乳房切除术瓣坏死、伤口裂开、持续的术后疼痛、Mondor 病、脂肪坏死、乳房切除术后触觉降低和静脉血栓栓塞等。与腋窝手术相关的术后并发症包括血清肿、感染、淋巴水肿、神经损伤和肩/臂活动度降低等。这其中，深静脉血栓形成 （DVT） 和静脉血栓栓塞 （VTE） 在癌症患者中极为常见，五分之一的深静脉血栓事件发生在癌症患者身上，是仅次于第一名癌症本身的引发癌症患者死亡的第二大原因，。
深静脉血栓形成 （DVT） 的定义是在深静脉中形成血栓或者凝块的疾病，通常发生在小腿、大腿或骨盆部位。DVT的危害包括可能发生的相关严重的疾病、残疾，在某些情況下甚至会导致死亡。DVT患者中一般的患者不具有明显的外观症状，但DVT发生时，受影响的部位可能出现肿胀、疼痛、压痛和皮肤发红的症状。DVT 具有一系列的并发症，DVT 最严重的并发症发生在部分凝块破裂并通过血流到达肺部时，导致称为肺栓塞 （PE） 的阻塞。如果凝块很小，并且经过适当的治疗，患者可以从 PE 中恢复。但是，可能会对肺部造成一些损害。如果凝块很大，它会阻止血液到达肺部并且是致命的。此外，三分之一到二分之一的 DVT 患者会因为血栓对静脉瓣膜造成的损害——即血栓后综合征 （PTS）出现长期并发症，。患有 PTS 的人会出现肿胀、疼痛、变色等症状，在严重的情况下，身体受影响的部位会出现脱屑或溃疡。在某些情况下，症状可能非常严重，以至于一个人变得残疾。因此预防DVT对于患者的恢复和生活质量来说拥有极其重要的意义，有些药物用于预防和治疗 DVT，有时医生会建议患者佩戴2年或更长时间弹力袜来预防 DVT 并缓解疼痛和肿胀。一项针对接受化疗的伊朗乳腺癌患者进行的多中心前瞻性队列研究显示，DVT 的两个月和总体累积发病风险为 0.25%（95% CI：0.00-0.74%），处于较低水平。尽管如此，由于我国大人口基数国情和明显上升的乳腺癌发病率，乳腺癌带来的DVT对于意在提高生存率和生活质量的乳腺癌患者依旧是不可忽视。目前存在针对乳腺癌术后DVT的预测研究。目前已有研究证明了术前 D-二聚体（D-D）和平均血小板体积联合能够提高乳腺癌患者术后深静脉血栓形成的预测;凝血和纤溶相关参数在预测乳腺癌患者术后静脉血栓形成中也有积极的意义。一项针对乳腺癌术后DVT高位因素的分析研究显示，体质量>66.25 kg、BMI>25.43 kg/m、TG≥1.8 mmol/L、术后D-D>5.0 mg/L、手术时长≥2h是乳腺癌患者发生DVT的独立影响因素。
Autar DVT 风险评估量表旨在使临床医生能够根据患者发生 DVT 的风险对患者进行分层。目前在全世界范围内Autar DVT 量表是唯一一个由护理人员设计并实现在实际的临床护理工作中被护理人员广泛选用的量表，应用于DVT风险预测。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深静脉血栓形成危险因素三联征的基础上，被开发为一个预测指标。DVT 量表由以下七个风险类别组成：年龄增长、体型和体重指数 （BMI）、不动、特殊 DVT 风险、创伤、手术和高危疾病。Autar量表的优势主要有两点：一是可以有效降低护理工作人员在临床护理工作中的工作压力，防止因工作压力产生的护理工作出现盲目性的特点，和由此引发的医疗资源的无效应用;二是更狗通过Autar 量表完成对预见性的护理干预的计划，继而在临床护理工作中显著的减少乳腺癌根治术术后深静脉血栓的发生，有助于病人术后的恢复和生活质量的提升。但Autar在实际应用中也有较为明显的劣势：在Autar量表的子模块中并没有包括吸烟、高血压病、糖尿病等同时可以引发DVT的高危因素。因此在临床护理工作中，在面对患者患有合并高血压病、糖尿病等基础代谢性疾病的情况时，护理人员在使用Autar量表对患者DVT风险进行参考评估的同时，还应考虑到患者自身在术前该类因素的严重程度和并发症，对DVT疾病本身的关联影响。在使用Autar量表时，评价结果以分数的形式呈现给护理人员：六分以下的患者无风险，7-10分的患者有发生DVT的低风险，11-14分则是种风险，大于15分的患者面临着发生DVT的高风险危险。医护人员应当对高风险患者采取必要的治疗和措施预防患者发生DVT的情况，必要时需基于患者抗凝治疗;对中风险患者，应当选择包括抬高患肢、促进下肢肌肉收缩、增加关节活动等基础措施，同时适当选择物理措施，包括间歇性充气加压等。
Autar量表的应用已经得到临床研究的支持：Autar量表能够在联合护理干预时针对重度子痫前期患者剖宫产术后、妊娠期高血压疾病剖宫产术后的患者有效的预防下肢静脉血栓形成。本文中森林图显示Autar的在预防乳腺癌术后并发深静脉血栓形成应用中存在统计学效应，纳入文献也证实Autar量表能够预防乳腺癌术后的DVT發生。但与此同时，目前前世界范围内对于Autar量表在DVT预防的研究有较多的数量，但针对乳腺癌根治术术后患者的相关研究依旧处于较少状态。
Autar DVT 量表的开发、应用和验证代表了 VTE 管理的分水岭。临床上，关于Autar量表的研究产生了一种基于证据的用于定制风险计算工具，促进患者对DVT预防的最佳选择。从社会经济角度来看，关于Autar量表的研究将重点从DVT治疗转移到DVT预防具有很高的成本效益，并将潜在致命性肺栓塞或血栓后综合征慢性并发症的威胁降至最低。自那以后，尽管其他量表也有所发展，但Autar DVT量表是第一个以这种方式解决此问题的量表。Autar DVT量表的开发、应用和验证代表了VDT管理的分水岭时刻。该量表已将VDT管理从反应性、资源彻底的治疗转变为成本效益高、积极主动的预防方法，这一立场得到了最近修订的VTE指南的认可。Autar量表开发团队的领头人Autar于2007年积极参与了初始VTE指南的制定，并因其在2010年修订的VTE指南中的贡献而受到认可。Autar量表也被美国卫生保健研究和质量指导机构引用。
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