孔志鹏
广东省梅州市中医医院，广东 梅州 514071
细菌性肝脓肿是肝脏疾病中常见的一种感染性良性病变，以男性多见，中年人占70%以上，常由血行感染或胆道上行感染发展而来，致病菌多见于革兰氏阴性菌，而革兰氏阳性菌较少见，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪球肠菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、变形杆菌、草绿色链球菌等。该病起病较急，临床上常表现为发热、寒战、上腹部疼痛、恶心呕吐等，查体可触及肿大肝脏，并有明显压痛不适，实验室检查常提示炎症指标(白细胞、粒细胞、C反应蛋白等)增高，AST、ALT、碱性磷酸酶、胆红素升高，白蛋白下降等，该病通过B超及CT引导下穿刺出脓液即可确诊。现随着微创穿刺引流技术的发展、药物种类的增加、药物疗效的提高等，大多数细菌性肝脓肿无需外科手术治疗[1]。但单纯的西医治疗存在治疗周期长、易产生耐药性、治愈率不高、易复发等缺点，甚则病情加重并致患者死亡，对患者的身心产生了极大的不良影响，严重影响患者生活质量[2]。至此，笔者通过观察宣郁化毒汤联合超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿的治疗效果，发现中西医结合模式治疗细菌性肝脓肿的临床疗效甚佳，治愈率较高，不良反应少，值得临床推广与借鉴。现将研究成果报道如下。
1.1 一般资料 选取梅州市中医医院肿瘤科2019年1月－2020年12月收治的细菌性肝脓肿患者共60例，其中男性32例，女性28例。通过随机数字表将患者分为治疗组及对照组各30例。治疗组中男性患者17例，女性患者13例；
年龄范围在32～54岁，平均年龄为(41.57±6.70)岁；
肝脓肿大小范围在3.1～12.4cm，平均直径为(7.24±2.66)cm。而对照组中男性患者15例，女性患者15例；
年龄范围在30～56岁，平均年龄为(43.93±8.87)岁；
肝脓肿大小范围在3.5～13.8cm，平均直径为(9.01±2.75)cm。两组患者在性别、年龄、病灶大小、病情等一般资料方面通过比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)，两组患者具有可比性。
1.2 诊断标准 细菌性肝脓肿诊断标准参照《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》[3]中相关内容:根据患者病史以及发热、寒战、上腹痛、恶心、呕吐等临床表现及CT、超声等影像学检查可诊断肝脓肿，必要时行B超或CT引导下诊断性穿刺，并作细菌学检测即可确诊。
2.1 对照组患者
2.1.1 行超声引导下经皮肝穿刺置管引流术 患者取仰卧位或左侧卧位，使用超声扫查初步确定安全的穿刺点及穿刺路径，尽量选择肝裸区穿刺，避免经过重要脏器、大血管等。常规消毒铺巾并实施麻醉，在穿刺口处用手术尖刀作一小切口，嘱患者屏住呼吸，在超声引导监视下将穿刺针置入肝脓肿脓腔，保持针尖在脓肿中下部，抽出脓液并送细菌学检测后置入导丝，退出穿刺针并使用扩张管扩张针道，置入引流管，退出导丝后固定引流管，反复使用生理盐水冲洗脓腔多次，待冲洗液澄清后接引流袋。之后每天使用甲硝唑溶液冲洗脓腔两次，定期使用超声监测脓腔大小，待患者临床症状明显消失，24小时内无引流量或脓腔直径小于1～2cm时拔除引流管。
2.1.2 西医内科治疗 常规使用三代头孢药物联合甲硝唑注射液足疗程抗感染治疗，后可根据细菌学培养及药敏试验结果调整抗生素种类，另辅以营养支持、护肝、止痛、维持水电解质平衡、补充白蛋白等对症治疗。
2.2 治疗组患者 在对照组治疗基础上加服宣郁化毒汤，其组方为:柴胡15g、白芍15g、香附6g、薄荷12g、当归15g、陈皮10g、枳壳6g、天花粉15g、生甘草8g、金银花30g。若疼痛明显者，加延胡索12g；
恶心呕吐者加生姜6g、竹茹12g；
高热者加石膏20g、青蒿10g；
便秘者加大黄10g。每日l剂，水煎至300ml，分早晚2次温服。
观察指标包括两组患者白细胞及体温恢复正常时间、腹痛消失时间、脓腔消失时间及总住院时间。疗效判定则依据细菌性肝脓肿诊治相关指南文献制定[4]:治愈:患者的临床症状及体征消失，炎症指标及肝功能恢复正常，超声提示脓腔完全消失；
显效:患者临床症状消失，体征明显改善，炎症指标及肝功能基本正常，超声提示脓腔显著缩小；
好转:患者临床症状及体征有所改善，炎症指标及肝功能较前改善，超声提示脓腔液平段缩小；
无效:患者临床症状、体征及实验室检查炎症指标、肝功能指标等无好转，超声显示脓肿未缩小。
采用SPSS 21.0统计软件对收集的数据进行统计分析。计数资料可用卡方检验。计量资料数据需先进行正态性检验，若数据符合正态分布，则选用t检验；
若数据不符合正态分布，则选用秩和检验。检验水平P＞0.05认为差异无统计学意义，P＜0.05则认为差异具有统计学意义。
表1 两组患者临床疗效对比情况(例)
表2 两组患者各项指标对比情况(±s，天)
表2 两组患者各项指标对比情况(±s，天)
注:*两组患者治疗后各项指标比较，P＜0.05。
组别 白细胞复常时间 体温复常时间 腹痛消失时间 脓腔消失时间 总住院时间治 疗 组 9.55±1.89* 5.17±1.18* 3.30±1.06* 16.85±1.63* 19.51±1.64*对 照 组 11.87±2.36 9.10±2.25 5.30±1.78 20.15±2.41 22.01±2.30
细菌性肝脓肿属于祖国医学“肝痈”、“内痈”、“胁痛”等范畴，肝为刚脏，体阴而用阳，其五行属木，木性曲直，应自然界春生之气，故肝气喜调达而恶抑郁，宜保持柔和、舒畅、升发、条达，既不抑郁也不亢奋的冲和之象，才能维持肝脏正常的生理功能；
而七情内郁，肝郁化火而致肝胆不和；
或喜食肥甘厚味，不洁饮食，腹内虫积，湿热内生，壅结于肝；
也有因闪挫跌仆等而致血络瘀阻郁结于肝；
最终热盛肉腐血败而成肝痈。因此，中医治疗肝痈应以疏肝理气、泻火解毒、消痈排脓为主要治法，在此基础上辨证施治，准确用方，灵活变裁，达到扶正祛邪的目的。宣郁化毒汤出自《辩证录》，其曰“肝中郁气苦不能宣，而血因之结矣。血结不通，遂化脓而成痈，其势似乎稍缓，然肝性最急，痈成而毒发其骤也。世有胁痛数日而死者，正因生痈毒败而死，非胁痛而即能死人，可不急救治之乎，方用宣郁化毒汤”。方中金银花性甘、寒，其清热解毒、散痈散肿之力顽强，为治外痈、内痈之要药；
而天花粉能清热泻火、生津、消肿排脓，《本草汇言》中曰:“天花粉，退五脏郁热……若肝火之胁胀走注，肾火之骨蒸烦热，或痈疽已溃未溃，而热毒不散，或五疸身目俱黄……是皆火热郁结所致，惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。”其能专治各种痈肿疮疡、热毒炽盛、赤肿灼痛之证，还可改善热甚伤津之候；
薄荷性凉，归肺、肝经，其善入肝经，不仅能疏肝透邪解郁，使邪有出路，还能加强金银花、天花粉清热解毒之功，三药共为君药。白芍味苦、酸，微寒，归肝经，具有平抑肝阳、养血柔肝止痛的功效；
柴胡味苦、辛，微寒，归心包、肝胆经，有和解退热、理气疏肝的功效，对肝瘀血瘀之胁痛效果甚佳；
而香附擅治肝气郁滞所致的胁肋作痛、脘腹胀痛等证；
三药共为臣药，与清热药联用共治肝经郁火，内伤胁痛。枳壳、当归合用活血化瘀、理气止痛，陈皮燥湿化痰，三药合用使瘀血、痰湿等有形之邪消散，则邪去正安，共为佐药。甘草不仅能助天花粉、金银花等加强清热解毒之功，与芍药合用还能缓急止痛，并能调和诸药，为佐使药。上述诸药合用，共奏疏肝泻火、凉血解毒、消痈排脓、化瘀止痛之功。
已有现代药理学研究表明，金银花中酚酸类成分可对巨噬细胞释放的一氧化氮、肿瘤坏死因子和白细胞介素－6等炎症因子起到不同程度的抑制作用，从而抑制炎症的发生[5]；
此外，金银花提取物对金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、科氏葡萄球菌等具有较强的抑菌作用，对革兰阴性菌也能起到一定的抑菌作用[6]；
金银花提取物还可减低体内的碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的活性，降低还原型谷胱甘肽、总蛋白、丙二醛和三酰甘油水平，对肝损伤具有保护作用[7]。而白芍总苷作为一种免疫调节药，具有双向调节作用，对于细胞因子如白细胞介素－1、IL－2、IL－17、肿瘤坏死因子等都具有调控作用，可同时调节由T淋巴细胞介导的细胞免疫和由B淋巴细胞介导的体液免疫，增强患者的免疫功能[8]；
白芍总苷还能降低患者中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平，改善患者的炎症状态[9]。天花粉中其有效成分具有不同程度的抑制肺炎球菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌的生长，还可以增强免疫系统的功能[10]。薄荷水煎剂可抗表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌等生长[11]。柴胡、甘草等药物具有抑菌、抗炎、解热、镇痛及抗氧化等作用，并能提高患者的免疫力，加强白细胞吞噬细菌的功能，促进炎症、脓肿的消散，还有一定的护肝作用[12－13]。
通过本次临床研究发现，运用宣郁化毒汤联合超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿患者，其临床疗效(96.67%)明显优于对照组患者(73.33%)，其结果具有统计学意义(P＜0.05)。此外，治疗组患者的白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间、腹痛消失时间、脓腔消失时间及总住院时间均明显低于对照组患者，结果具有统计学意义(P＜0.05)。因此，可以说明宣郁化毒汤联合超声引导经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿临床效果佳，治愈率较高，具有良好的临床应用价值，值得临床借鉴与推广。
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